z dnia 14 grudnia 2001 r.
(Dz. U. z dnia 31 grudnia 2001 r.)
WZÓR
................................ ....................
(pieczęć nagłówkowa jednostki (miejscowość i data)
organizacyjnej Żandarmerii Wojskowej)
ŚCIŚLE TAJNE
(po wypełnieniu)
....................
(adresat)
....................
....................
UPOWAŻNIENIE
Upoważniam ..................................................
(stanowisko, stopień, imię i nazwisko, imię ojca,
rok urodzenia osoby upoważnionej)
legitymującego się ..........................................
(numer legitymacji żołnierza Żandarmerii
Wojskowej)
do uzyskania od .............................................
(podać nazwę instytucji)
danych osobowych zgromadzonych w wyniku wykonywania czynności
operacyjno-rozpoznawczych lub prowadzenia kontroli
operacyjnej: ................................................
.............................................................
(zakres żądanych informacji poprzez określenie danych
osobowych osoby lub opisu zdarzeń będących
w zainteresowaniu Żandarmerii Wojskowej)
.............................................................
.............................................................
Powód zapytania .............................................
(wyniki sprawdzeń w kartotekach,
podstawa zainteresowania)
.............................................................
KOMENDANT
MP
.................................
(stopień, imię, nazwisko i podpis
Komendanta Głównego ŻW lub
Komendanta Oddziału ŻW)