z dnia 20 lipca 2005 r.
(Dz. U. z dnia 29 lipca 2005 r.)
.................................................
(nazwa, siedziba i numer komisji kwalifikacyjnej)
ŚWIADECTWO KWALIFIKACYJNE Nr ......
uprawniające do zajmowania się eksploatacją urządzeń,
instalacji i sieci na stanowisku: ...................
(dozoru, eksploatacji)*)
Komisja Kwalifikacyjna Nr ..... działająca zgodnie z przepisami
rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej
z dnia 28 kwietnia 2003 r. w sprawie szczegółowych zasad
stwierdzania posiadania kwalifikacji przez osoby zajmujące się
eksploatacją urządzeń, instalacji i sieci (Dz. U. Nr 89, poz.
828 i Nr 129, poz. 1184 oraz z 2005 r. Nr 141, poz. 1189) na
podstawie wyniku egzaminu złożonego w dniu ....................
i protokołu nr .......... stwierdza, że Pan/Pani ..............
posiadający/a numer ewidencyjny PESEL ....................... i
legitymujący/a się dokumentem tożsamości ......................
spełnia wymagania kwalifikacyjne do wykonywania pracy na
stanowisku .......................... (dozoru, eksploatacji)*)
w zakresie: ............................ (obsługi, konserwacji,
remontów, montażu, kontrolno-pomiarowym)*) dla następujących
urządzeń, instalacji i sieci: .................................
...............................................................
...............................................................
(wyszczególnić rodzaje urządzeń, instalacji i sieci zgodnie z
protokołem egzaminu i wykazem według załącznika nr 1 do
rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki
Społecznej z dnia 28 kwietnia 2003 r. w sprawie szczegółowych
zasad stwierdzania posiadania kwalifikacji przez osoby
zajmujące się eksploatacją urządzeń, instalacji i sieci)
Świadectwo jest ważne do dnia .............
mp.
....................... .................................
(data i miejsce (podpis przewodniczącego komisji)
wystawienia) (pieczęć imienna)
_________
*) Wpisać właściwy wariant.