| Dz.U.10.130.878 |
|---|
ZAŁĄCZNIK
| DOKUMENT POTWIERDZAJĄCY POBRANIE OPŁATY DEPOZYTOWEJ I DOKUMENT POTWIERDZAJĄCY ZWROT OPŁATY DEPOZYTOWEJ1) |
| I. DANE SPRZEDAWCY DETALICZNEGO BATERII SAMOCHODOWYCH KWASOWO- OŁOWIOWYCH, AKUMULATORÓW SAMOCHODOWYCH KWASOWO-OŁOWIOWYCH, BATERII PRZEMYSŁOWYCH KWASOWO-OŁOWIOWYCH LUB AKUMULATORÓW PRZEMYSŁOWYCH KWASOWO-OŁOWIOWYCH |
| Firma przedsiębiorcy |
| Oznaczenie miejsca prowadzenia działalności i adres |
| Województwo | Miejscowość | Kod pocztowy |
| Ulica | Nr domu | Nr lokalu |
| NIP2) |
| REGON2) |
| II. RODZAJ I LICZBA SPRZEDANYCH BATERII SAMOCHODOWYCH KWASOWO-OŁOWIOWYCH, AKUMULATORÓW SAMOCHODOWYCH KWASOWO-OŁOWIOWYCH, BATERII PRZEMYSŁOWYCH KWASOWO-OŁOWIOWYCH I AKUMULATORÓW PRZEMYSŁOWYCH KWASOWO-OŁOWIOWYCH ORAZ WYSOKOŚĆ POBRANEJ OPŁATY DEPOZYTOWEJ |
| A. Baterie samochodowe kwasowo-ołowiowe i akumulatory samochodowe kwasowo-ołowiowe |
| Liczba sprzedanych baterii i akumulatorów [szt.] | Stawka opłaty depozytowej3) [zł] | Wysokość pobranej opłaty depozytowej [zł] | Data pobrania opłaty depozytowej | Liczba zwróconych zużytych baterii i zużytych akumulatorów [szt.] | Wysokość zwróconej opłaty depozytowej [zł] | Data zwrotu opłaty depozytowej |
| | | | | | | |
| B. Baterie przemysłowe kwasowo-ołowiowe i akumulatory przemysłowe kwasowo-ołowiowe |
| Liczba sprzedanych baterii i akumulatorów [szt.] | Stawka opłaty depozytowej3) [zł] | Wysokość pobranej opłaty depozytowej [zł] | Data pobrania opłaty depozytowej | Liczba zwróconych zużytych baterii i zużytych akumulatorów [szt.] | Wysokość zwróconej opłaty depozytowej [zł] | Data zwrotu opłaty depozytowej |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| IMIĘ, NAZWISKO I PODPIS OSOBY POBIERAJĄCEJ OPŁATĘ DEPOZYTOWĄ | IMIĘ, NAZWISKO I PODPIS KUPUJĄCEGO, OD KTÓREGO POBIERANA JEST OPŁATA DEPOZYTOWA |
| | |
| IMIĘ, NAZWISKO I PODPIS OSOBY ZWRACAJĄCEJ OPŁATĘ | IMIĘ, NAZWISKO I PODPIS KUPUJĄCEGO, KTÓREMU ZWRACANA JEST OPŁATA DEPOZYTOWA |
| | |