| Dz.U.10.130.879 |
|---|
ZAŁĄCZNIK Nr 1
| FORMULARZ ZGŁOSZENIA INSTALACJI WYTWARZAJĄCYCH POLA ELEKTROMAGNETYCZNE |
| I. Wypełnia podmiot prowadzący instalację dokonujący jej zgłoszenia |
| 1.Nazwa i adres organu ochrony środowiska właściwego do przyjęcia zgłoszenia .............................................................................................................................................................................. |
| 2.Nazwa instalacji zgodna z nazewnictwem stosowanym przez prowadzącego instalację .............................................................................................................................................................................. |
| 3.Określenie nazw jednostek terytorialnych (gmin, powiatów i województw), na których terenie znajduje się instalacja, wraz z podaniem symboli NTS1) jednostek terytorialnych, na których terenie znajduje się insta- lacja .............................................................................................................................................................................. |
| 4.Oznaczenie prowadzącego instalację, jego adres zamieszkania lub siedziby .............................................................................................................................................................................. |
| 5.Adres zakładu, na którego terenie prowadzona jest eksploatacja instalacji ................................................................................................................................................................................... |
| 6.Rodzaj instalacji, zgodnie z załącznikiem nr 2 do rozporządzenia Ministra Środowiska z dnia 2 lipca 2010 r. w sprawie zgłoszenia instalacji wytwarzających pola elektromagnetyczne (Dz. U. Nr 130, poz. 879) .............................................................................................................................................................................. |
| 7.Rodzaj i zakres prowadzonej działalności, w tym wielkość produkcji lub wielkość świadczonych usług .............................................................................................................................................................................. |
| 8.Czas funkcjonowania instalacji (dni tygodnia i godziny) .............................................................................................................................................................................. |
| 9.Wielkość i rodzaj emisji2) .............................................................................................................................................................................. |
| 10.Opis stosowanych metod ograniczania emisji .............................................................................................................................................................................. |
| 11.Informacja, czy stopień ograniczania wielkości emisji jest zgodny z obowiązującymi przepisami .............................................................................................................................................................................. |
| 12.Szczegółowe dane, odpowiednio do rodzaju instalacji, zgodne z wymaganiami określonymi w załączni- ku nr 2 do rozporządzenia: |
| Lp.3) | |
| | |
| 13.Miejscowość, data (rok – miesiąc – dzień): Imię i nazwisko osoby reprezentującej prowadzącego instalację |
| Podpis |
| II. Wypełnia organ ochrony środowiska przyjmujący zgłoszenie |
| Data zarejestrowania zgłoszenia ..................................................................................... | Numer zgłoszenia .......................................................................................... |
ZAŁĄCZNIK Nr 2
SZCZEGÓŁOWE WYMAGANIA DOTYCZĄCE ZAKRESU DANYCH UJĘTYCH W ZGŁOSZENIU INSTALACJI WYTWARZAJĄCYCH POLA ELEKTROMAGNETYCZNE