Dz.U.10.131.888 - Akt prawny

Dz.U.10.131.888

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA ZDROWIA1)

z dnia 14 lipca 2010 r.

w sprawie rodzajów dokumentacji badań i orzeczeń psychologicznych, sposobu jej prowadzenia, przechowywania i udostępniania oraz wzorów stosowanych dokumentów

(Dz. U. z dnia 21 lipca 2010 r.)

Na podstawie art. 11 ust. 5 ustawy z dnia 27 czerwca 1997 r. o służbie medycyny pracy (Dz. U. z 2004 r. Nr 125, poz. 1317, z 2006 r. Nr 141, poz. 1011 oraz z 2008 r. Nr 220, poz. 1416 i Nr 234, poz. 1570) zarządza się, co następuje:

§ 1. 1. Dokumentacja badań, konsultacji i orzeczeń psychologicznych, zwana dalej "dokumentacją", obejmuje:

1) dokumentację indywidualną, którą stanowią:

a) skierowanie na badanie psychologiczne,

b) skierowanie na konsultację psychologiczną,

c) karta badania psychologicznego,

d) orzeczenie psychologiczne;

2) dokumentację zbiorczą, którą stanowią:

a) rejestr osób skierowanych na badania lub konsultacje psychologiczne,

b) księga przeprowadzonych kontroli.

2. Wzór skierowania na badanie psychologiczne określa załącznik nr 1 do rozporządzenia.

3. Wzór skierowania na konsultację psychologiczną określa załącznik nr 2 do rozporządzenia.

4. Wzór karty badania psychologicznego określa załącznik nr 3 do rozporządzenia.

5. Wzór orzeczenia psychologicznego określa załącznik nr 4 do rozporządzenia.

§ 2. Rejestr, o którym mowa w § 1 ust. 1 pkt 2 lit. a, zawiera:

1) liczbę porządkową;

2) dane osobowe: imię i nazwisko, numer PESEL, a w przypadku osoby nieposiadającej numeru PESEL - nazwę i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość, oraz adres miejsca zamieszkania osoby, która zgłosiła się na konsultację lub badanie psychologiczne;

3) datę wydania skierowania na badanie lub konsultację psychologiczną;

4) jednostkę kierującą na badanie psychologiczne;

5) dane identyfikacyjne miejsca pracy osoby badanej (nazwę i adres zakładu pracy, numer identyfikacyjny REGON);

6) treść orzeczenia psychologicznego wraz z datą jego wydania;

7) potwierdzenie odbioru orzeczenia psychologicznego przez osobę badaną.

§ 3. 1. Księga przeprowadzonych kontroli, o której mowa w § 1 ust. 1 pkt 2 lit. b, zawiera:

1) liczbę porządkową;

2) dane identyfikacyjne jednostki kontrolowanej (nazwę, adres, numer identyfikacyjny REGON);

3) daty rozpoczęcia i zakończenia kontroli;

4) imiona i nazwiska oraz stanowiska służbowe osób przeprowadzających kontrolę;

5) przedmiot kontroli;

6) podstawowe ustalenia kontroli;

7) zalecenia pokontrolne, ich adresatów i terminy realizacji.

2. Księgę prowadzi wojewódzki ośrodek medycyny pracy właściwy ze względu na siedzibę jednostki kontrolowanej.

§ 4. 1. Dokumentacja jest własnością podmiotów zobowiązanych do jej prowadzenia.

2. Jeżeli zadania służby medycyny pracy w zakresie badań i orzeczeń psychologicznych przejmuje inna jednostka, indywidualną dokumentację psychologiczną, o której mowa w § 1, przekazuje się tej jednostce, z zachowaniem przepisów dotyczących ochrony danych osobowych, za potwierdzeniem odbioru.

3. W przypadku zakończenia działalności przez podstawową jednostkę służby medycyny pracy zatrudniającą psychologa dokumentacja tej jednostki jest przekazywana do wojewódzkiego ośrodka medycyny pracy, na którego obszarze działania jednostka ta prowadziła działalność.

4. W przypadku zaprzestania wykonywania zadań służby medycyny pracy przez psychologa, o którym mowa w art. 2 ust. 3 pkt 2 ustawy z dnia 27 czerwca 1997 r. o służbie medycyny pracy, przepis ust. 3 stosuje się odpowiednio.

§ 5. 1. Dokumentację przechowuje się w warunkach organizacyjnych i technicznych uniemożliwiających dostęp osób nieupoważnionych oraz zapewniających jej ochronę przed zniszczeniem, uszkodzeniem lub zagubieniem.

2. Dokumentację przechowuje się przez okres 20 lat, licząc od dnia 31 grudnia roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu.

§ 6. 1. Udostępnienie dokumentacji następuje w sposób zapewniający zachowanie poufności i ochronę danych osobowych.

2. Podmioty, o których mowa w art. 2 ust. 4 i art. 19 ustawy z dnia 27 czerwca 1997 r. o służbie medycyny pracy, otrzymują dokumenty do wglądu w siedzibie jednostki kontrolowanej.

§ 7. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem ogłoszenia.

______

1) Minister Zdrowia kieruje działem administracji rządowej - zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 16 listopada 2007 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U. Nr 216, poz. 1607).

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr 1

WZÓR

..............................................................................................

(pieczątka jednostki kierującej na badanie)(miejscowość, data)

SKIEROWANIE NA BADANIE PSYCHOLOGICZNE

Działając na podstawie ............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................. *),

kieruję:

Pana/Panią ..............................................................................................................................................................

(imię i nazwisko)

numer PESEL (w przypadku osoby nieposiadającej numeru PESEL podać nazwę i numer dokumentu potwier-

dzającego tożsamość) .............................................................................................................................................

zam. .........................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................

(miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)

na badanie w celu wydania orzeczenia o braku lub istnieniu przeciwwskazań psychologicznych do pracy na

stanowisku ...............................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................

Pracownik jest narażony na .....................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................

..............................................................

(czytelny podpis osoby kierującej na badanie)

*)Wpisać podstawę prawną, przy braku podstawy skreślić.

ZAŁĄCZNIK Nr 2

WZÓR

Część A - wypełnia lekarz

...................................................................................

(pieczątka podmiotu kierującego)(miejscowość, data)

SKIEROWANIE NA KONSULTACJĘ PSYCHOLOGICZNĄ

Działając na podstawie ...............................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................*),

kieruję:

Pana/Panią .................................................................................................................................................................

(imię i nazwisko)

numer PESEL (w przypadku osoby nieposiadającej numeru PESEL podać nazwę i numer dokumentu potwier-

dzającego tożsamość) ................................................................................................................................................

zam. ............................................................................................................................................................................

(miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)

na konsultację psychologiczną w celu ........................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

.....................................

(podpis i pieczątka lekarza)

*)Wpisać podstawę prawną, przy braku podstawy skreślić.

Część B - wypełnia psycholog

......................................................................................

(pieczątka jednostki przeprowadzającej(miejscowość, data)

konsultację psychologiczną)

W wyniku przeprowadzonej konsultacji psychologicznej

Pana/Pani ...................................................................................................................................................................

(imię i nazwisko)

numer PESEL (w przypadku osoby nieposiadającej numeru PESEL podać nazwę i numer dokumentu potwier-

dzającego tożsamość) ................................................................................................................................................

zam. ............................................................................................................................................................................

(miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)

stwierdzam ..................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

........................................................................................................

(podpis osoby skierowanej na konsultacje)(podpis i pieczątka psychologa)

ZAŁĄCZNIK Nr 3

WZÓR

......................................
(pieczątka jednostki przeprowadzającej badanie)

	Nr rej.
	............................
	(data badania)

KARTA BADANIA PSYCHOLOGICZNEGO

Imię i nazwisko

Numer PESEL (w przypadku osoby nieposiadającej

numeru PESEL podać nazwę i numer dokumentu

potwierdzającego tożsamość)

Wiek

Płeć*) K/M

Adres

Wykształcenie

Zawód wyuczony

Zawód wykonywany

Miejsce pracy/szkoła
Stanowisko/wykonywane czynności
Czynniki szkodliwe/uciążliwe

Staż pracy ogółem

Staż na obecnym stanowisku

Czy w przebiegu pracy zawodowej:	Tak	Nie	Opis
a)stwierdzono chorobę zawodową?			Kiedy? Z jakiego powodu?
b)przyznano świadczenie rentowe?			Z jakiego powodu? Od kiedy? Do kiedy?
c)badany(a) uległ(a) wypadkowi w pracy?			Kiedy? Jakie były skutki zdrowotne?
d)orzeczono niepełnosprawność?			Z jakiego powodu? Kiedy? Do kiedy?

Podmiot kierujący na badanie

Data ostatniego badania psychologicznego

Cel badania

*)Niepotrzebne skreślić.

Dane z wywiadu (przebyte urazy, zabiegi operacyjne, przebyte i aktualne choroby, przyjmowane leki, uzale-

żnienia, funkcjonowanie społeczne, zawodowe):

Dane z obserwacji:

Lp.	Metoda badań	Wynik

Wnioski:

Treść orzeczenia:

Uzasadnienie treści orzeczenia:

Zalecenia:

...........................................		...............................................
(podpis osoby badanej)		(podpis i pieczątka psychologa)

ZAŁĄCZNIK Nr 4

WZÓR

............................................................................

(pieczątka jednostki(miejscowość, data)

przeprowadzającej badanie)

ORZECZENIE PSYCHOLOGICZNE NR ............

W wyniku badania psychologicznego przeprowadzonego na podstawie ...................................................................

...................................................................................................................................................................................*)

u Pana/Pani ................................................................................................................................................................

(imię i nazwisko)

numer PESEL (w przypadku osoby nieposiadającej numeru PESEL podać nazwę i numer dokumentu potwier-

dzającego tożsamość) ................................................................................................................................................

zam. ............................................................................................................................................................................

(miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)

orzekam:

brak/istnienie**) przeciwwskazań psychologicznych do .............................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

Uwagi: ***)

.....................................................................................................................................................................................

..............................................

(podpis i pieczątka psychologa)

Pouczenie:

Od orzeczenia psychologicznego osobie badanej lub pracodawcy**) przysługuje odwołanie/wniosek****) o po-

nowne badanie w terminie ............ od dnia jego otrzymania, do ..................., za pośrednictwem psychologa, który

wydał niniejsze orzeczenie.

*)	Wpisać odpowiednią podstawę prawną.
**)	Niepotrzebne skreślić.
***)	W tym ewentualny termin następnego badania wraz z uzasadnieniem.
****)	Wypełnia się w przypadku, w którym przysługuje odwołanie/wniosek o ponowne badanie.