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(stopień, imię i nazwisko, imię ojca)
................................................................................................................................................................................................
(stanowisko służbowe i stopień służbowy)
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(data przeniesienia z urzędu do pełnienia służby w innej miejscowości/delegowania do pełnienia służby)
.............................................................................................................................................
(jednostka organizacyjna Służby Więziennej)
.................................................................................
(data przyjęcia do służby)
Do
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WNIOSEK O PRZYDZIAŁ LOKALU MIESZKALNEGO/KWATERY TYMCZASOWEJ*)
1.Proszę o przydzielenie lokalu mieszkalnego/kwatery tymczasowej*):
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z uwzględnieniem prawa do zamieszkania następujących osób:
1)...........................................................................................................................................................................................
2)...........................................................................................................................................................................................
3)...........................................................................................................................................................................................
4)...........................................................................................................................................................................................
5)...........................................................................................................................................................................................
2.Dane o zajmowanym lokalu mieszkalnym
a)przez wnioskodawcę:
adres lokalu ............................................................................................................................................................................
tytuł prawny do lokalu (domu) posiada ...................................................................................................................................
pozostałe osoby zamieszkałe w lokalu: .................................................................................................................................
(imię, nazwisko, stopień pokrewieństwa)
................................................................................................................................................................................................
mieszkanie (dom) jest*): w dyspozycji jednostki organizacyjnej SW, komunalne, spółdzielcze (lokatorskie, włas-
nościowe), stanowiące odrębną nieruchomość, inne (podać, jakie)
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
b)przez małżonka:
adres lokalu ............................................................................................................................................................................
tytuł prawny do lokalu (domu) posiada ...................................................................................................................................
mieszkanie (dom) jest*): w dyspozycji jednostki organizacyjnej SW, komunalne, spółdzielcze (lokatorskie, włas-
nościowe), stanowiące odrębną nieruchomość, inne (podać, jakie)
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
3.Do jakich innych lokali mieszkalnych (domów) wnioskodawca lub małżonek posiada tytuł prawny?
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4. Czy wnioskodawca lub małżonek posiadał tytuł prawny do lokalu mieszkalnego (domu), który następnie
utracił lub którego się zrzekł? .................................................................................................................................................
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5.Informacje dodatkowe
(podać dodatkowe dane istotne dla sprawy, niewymienione wyżej)
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6.Uzasadnienie wniosku:
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Adnotacje komórki kadrowej.
Funkcjonariusz ......................................................................................... w służbie stałej – przygotowawczej*) mianowany
dnia .............................................. pełniący służbę w ........................................................................ zajmujący stanowisko
przewidziane etatem dla .................................... decyzją nr ....................... z dnia ................................. został delegowany
– przeniesiony*) do ......................................... na okres od ............................................. do .............................................. .
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*)Niepotrzebne skreślić.