| Dz.U.10.152.1027 |
|---|
ZAŁĄCZNIK Nr 1
| Raport z monitorowania osiągniętych efektów związanych z redukcją emisji gazów cieplarnianych za rok ... |
| |
| 1. Dane programu lub projektu | |
| Nazwa programu lub projektu | ............................................................................................................. |
| Numer umowy o udzielenie dotacji | ............................................................................................................. |
| Planowana data potwierdzenia osiągnięcia efektu redukcji emisji | ............................................................................................................. |
| Data i numer pisma w sprawie zmiany umowy lub aneksu do umowy o udzielenie dotacji | ............................................................................................................. |
| Nowa data potwierdzenia osiągnięcia efektu redukcji emisji | ............................................................................................................. |
| |
| 2. Dane identyfikacyjne beneficjenta | |
| Imię i nazwisko lub nazwa | ............................................................................................................. |
| Adres zamieszkania lub siedziba | ............................................................................................................. |
| Imię i nazwisko osoby upoważnionej do kontaktów z Krajowym Operatorem Systemu Zielonych Inwestycji | ............................................................................................................. |
| tel./faks | ............................................................................................................. |
| | ............................................................................................................. |
| Imię i nazwisko osoby odpowiedzialnej za przygotowanie raportu | ............................................................................................................. |
| tel./faks | ............................................................................................................. |
| | ............................................................................................................. |
| |
| 3. Skrócony opis programu lub projektu |
| |
| |
| 4. Informacje o efektach związanych z redukcją emisji gazów cieplarnianych |
| Nazwa redukowanej substancji | Jednostka miary | Wielkość emisji w okresie sprawozdawczym przed realizacją programu lub projektu | Planowana wielkość emisji w wyniku realizacji programu lub projektu | Rzeczywista wielkość emisji w wyniku realizacji programu lub projektu | Uzyskana redukcja emisji |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | |
| Data sporządzenia raportu:...................... | |
| | |
| Czytelny podpis osoby sporządzającej | Czytelny podpis beneficjenta |
| .................................................... | .................................................... |
ZAŁĄCZNIK Nr 2
| Sprawozdanie z wydatkowanych środków uzyskanych z Rachunku klimatycznego oraz postępów w realizacji programu lub projektu za ... półrocze ... roku |
| |
| 1. Dane programu lub projektu |
| Nazwa programu lub projektu | ............................................................................................................ |
| Numer umowy o udzielenie dotacji | ............................................................................................................ |
| Planowana data potwierdzenia osiągnięcia efektu redukcji emisji | ............................................................................................................ |
| Data i numer pisma w sprawie zmiany umowy lub aneksu do umowy o udzielenie dotacji | ............................................................................................................ |
| Nowa data potwierdzenia osiągnięcia efektu redukcji emisji | ............................................................................................................ |
| |
| 2. Dane identyfikacyjne beneficjenta |
| Imię i nazwisko lub nazwa | ............................................................................................................ |
| Adres zamieszkania lub siedziba | ............................................................................................................ |
| Imię i nazwisko osoby upoważnionej do kontaktów z Krajowym Operatorem Systemu Zielonych Inwestycji | ............................................................................................................ |
| tel./faks | ............................................................................................................ |
| | ............................................................................................................ |
| Imię i nazwisko osoby odpowiedzialnej za przygotowanie raportu | ............................................................................................................ |
| tel./faks | ............................................................................................................ |
| | ............................................................................................................ |
| |
| 3. Opis programu lub projektu |
| |
| 4. Harmonogram wydatkowania środków |
| Rok | Poniesione i planowane wydatki łącznie | Poniesione wydatki | Planowane wydatki | Poniesione i planowane wydatki przedstawiane w obecnym okresie sprawozdawczym | Różnica/ Poniesione i planowane razem | ||||
| Planowane wydatki | Planowane i poniesione wydatki przedstawione w poprzednim okresie sprawozdawczym (kolumna nr 7 poprzedniego raportu) | na koniec obecnego okresu sprawozdawczego do ........... | (%) [(3)/(2)]*100 | od następnego dnia po zakończeniu okresu sprawozdawczego od ........... | (%) [(5)/(2)]*100 | (7)=(3)+(5) | (%) (7)/(2)*100 | (%) [(9)=((7)- (2))/2)]*100 | |
| | (1) | (2) | (3) | (4) | (5) | (6) | (7) | (8) | (9) |
| 2010 | | | | | | | | | |
| Kwartał 1 | | | | | | | | | |
| Kwartał 2 | | | | | | | | | |
| Kwartał 3 | | | | | | | | | |
| Kwartał 4 | | | | | | | | | |
| 2011 | | | | | | | | | |
| Kwartał 1 | | | | | | | | | |
| Kwartał 2 | | | | | | | | | |
| Kwartał 3 | | | | | | | | | |
| Kwartał 4 | | | | | | | | | |
| 2012 | | | | | | | | | |
| Kwartał 1 | | | | | | | | | |
| Kwartał 2 | | | | | | | | | |
| Kwartał 3 | | | | | | | | | |
| Kwartał 4 | | | | | | | | | |
| 2013 | | | | | | | | | |
| Kwartał 1 | | | | | | | | | |
| Kwartał 2 | | | | | | | | | |
| Kwartał 3 | | | | | | | | | |
| Kwartał 4 | | | | | | | | | |
| ... | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| Razem | | | | | | | | | |
| W tym rozliczone przez Krajowego Operatora Systemu Zielonych Inwestycji* |
| Uwagi: |
| 5. Realizacja zakresu rzeczowego programu lub projektu |
| |
| Lp. | Pozycja harmonogramu rzeczowo- -finansowego | Wyszczególnienie robót, dostaw usług | Zakres planowany wg harmonogramu | Zakres wykonany zgodnie z protokołem odbioru końcowego z dnia ........ | Ewentualne różnice w zakresie | Koszty planowane | Koszty poniesione | Różnica | |
| Ilość | Jednostka | [PLN] | [PLN] | [PLN] | |||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| RAZEM | | | | | | | | | |
| |
| Termin zakończenia realizacji programu lub projektu (wg Umowy Nr ....... z dnia .............. r.): |
| |
| Faktyczny termin zakończenia realizacji programu lub projektu albo etapu programu lub projektu (zgodnie z protokołem odbioru końcowego lub odbioru częściowego): |
| 6. Zatwierdził | |
| Data sporządzenia sprawozdania | ........................................................ |
| Podpis osoby odpowiedzialnej za techniczne wykonanie programu lub projektu | |
| ........................................................ | ........................................................ |
| Data | Podpis |
| Podpis beneficjenta | |
| ........................................................ | ........................................................ |
| Data | Podpis |
| Podpis osoby odpowiedzialnej za finanse beneficjenta | |
| ........................................................ | ........................................................ |
| Data | Podpis |
ZAŁĄCZNIK Nr 3
| | Raport z weryfikacji raportu z monitorowania osiągniętych efektów związanych z redukcją emisji gazów cieplarnianych za rok.... |
| | |
| | 1. Dane programu lub projektu oraz beneficjenta |
| | Nazwa programu lub projektu | ......................................................................................................... |
| | Numer umowy o udzielenie dotacji | ........................................................................................................ |
| | Planowana data potwierdzenia osiągnięcia efektu redukcji emisji | ........................................................................................................ |
| | Data i numer pisma w sprawie zmiany umowy lub aneksu do umowy o udzielenie dotacji | ........................................................................................................ |
| | Nowa data potwierdzenia osiągnięcia efektu redukcji emisji | ........................................................................................................ |
| | Imię i nazwisko lub nazwa beneficjenta | ........................................................................................................ |
| | Adres zamieszkania lub siedziba beneficjenta | ........................................................................................................ |
| | Imię i nazwisko osoby upoważnionej do kontaktów z Krajowym Operatorem Systemu Zielonych Inwestycji | ........................................................................................................ |
| | tel./faks | ........................................................................................................ |
| | | ........................................................................................................ |
| | |
| | 2. Dane jednostki uprawnionej do weryfikacji |
| | Imię i nazwisko lub nazwa weryfikatora | ........................................................................................................ |
| | Data i numer akredytacji | ........................................................................................................ |
| | Siedziba | ........................................................................................................ |
| | Imię i nazwisko osoby upoważnionej do kontaktów z Krajowym Operatorem Systemu Zielonych Inwestycji | ........................................................................................................ |
| | tel./faks | ........................................................................................................ |
| | | ........................................................................................................ |
| | |
| | 3. Wyniki weryfikacji |
| | 3.1. Weryfikacja informacji o efektach związanych z redukcją emisji gazów cieplarnianych |
| | a) Wskaźniki emisji |
| | | Tak |
| | 1)Czy w poprawny sposób wyliczono wielkość redukcji emisji? | Nie |
| | Jeśli nie, wskazać sposób korekty raportu | |
| | ........................................................................................................................................................ | |
| | ........................................................................................................................................................ | |
| | 2)Czy stwierdzone nieprawidłowości powodują błędne wyliczenie redukcji emisji? | Tak |
| | Jeśli tak, wskazać poprawną wielkość redukcji emisji | Nie |
| | ........................................................................................................................................ | |
| | ........................................................................................................................................... | |
| | b) Monitorowanie emisji w roku objętym weryfikowanym raportem |
| | 1)Czy w prawidłowy sposób monitorowano emisje? | Tak |
| | Jeśli nie, wskazać sposób korekty raportu | Nie |
| | ........................................................................................................................................... | |
| | ........................................................................................................................................... | |
| | 2)Czy stwierdzone nieprawidłowości w monitorowaniu powodują błędne wyliczenie redukcji emisji? | Tak |
| Nie | ||
| | Jeśli tak, wskazać poprawną wielkość redukcji emisji i uzasadnić | |
| | ........................................................................................................................................... | |
| | ........................................................................................................................................... | |
| | 3.2. Ostateczny wynik weryfikacji |
| | 1)Czy raport zawiera poprawne dane służące do wyliczenia redukcji emisji? | Tak |
| | Jeśli nie, wskazać sposób korekty raportu | Nie |
| | ........................................................................................................................................... | |
| | ........................................................................................................................................... | |
| | 2)Czy stwierdzone nieprawidłowości powodują błędne wyliczenie redukcji emisji? | Tak |
| | Jeśli tak, wskazać poprawną wielkość redukcji emisji i uzasadnić. | Nie |
| | ........................................................................................................................................... | |
| | ........................................................................................................................................... | |
| |
| Data sporządzenia raportu:................................... | |
| |
| | Czytelny podpis osoby sporządzającej |
| | ................................................. |