(miejscowość i data)

Oznaczenie niewypłacalnego pracodawcy¹⁾

....................................

(nazwa, adres)

Nr Regon ...........................

Nazwa banku i numer rachunku bankowego

.....................................

Dyrektor

Wojewódzkiego Urzędu Pracy

w ...................²⁾

nie zaspokojonych roszczeń pracowniczych

Na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 29 grudnia 1993 r.

o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności

pracodawcy (Dz. U. z 1994 r. Nr 1, poz. 1) oświadczam, że od

dnia ........... 19 ... r. znajduję się w warunkach

niewypłacalności w rozumieniu art. 3 wyżej wymienionej ustawy

z uwagi na³⁾ ..................................................

...............................................................

...............................................................

oraz że osoby ujęte w przedstawionym wykazie nie są podmiotami,

o których mowa w art. 5 ust. 3 i 4 tej ustawy.

........................

(podpis, imienna pieczątka

osoby uprawnionej do składania

oświadczeń woli w imieniu

pracodawcy²²⁾)

^*) Niepotrzebne skreślić

Załączniki:

1) aktualny wypis z właściwego rejestru lub aktualne zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej,

2) zaświadczenie o nadaniu statystycznego numeru identyfikacyjnego Regon,

3) postanowienie sądu stwierdzające okoliczności, o których mowa w art. 3 ust. 1 ustawy,

4) dokumenty stwierdzające, że zbiorczy wykaz został złożony w warunkach niewypłacalności pracodawcy, o których mowa w art. 3 ust. 2 ustawy,

5) w wypadku wystąpienia niewypłacalności określonej w art. 3 ust. 2 pkt 1 lit. b) ustawy należy dołączyć oświadczenie pracodawcy, że zgłoszone roszczenia pozostają w bezpośrednim związku z organizacyjnie lub finansowo wyodrębnioną działalnością gospodarczą objętą posiadaną koncesją,

6) załącznik do zbiorczego wykazu "Wykaz nie zaspokojonych należności pracowniczych."

Załącznik do zbiorczego wykazu

WYKAZ NIE ZASPOKOJONYCH NALEŻNOŚCI PRACOWNICZYCH

^*) Niepotrzebne skreślić

................................

(podpis, imienna pieczątka osoby

uprawnionej do składania

oświadczeń woli w imieniu

pracodawcy²²⁾)

Objaśnienia:

1) Wypełnia pracodawca, likwidator, syndyk lub inna osoba sprawująca zarząd majątkiem pracodawcy.

2) Właściwy ze względu na siedzibę niewypłacalnego pracodawcy.

3) Wykazać dokładne przesłanki niewypłacalności według art. 3 ustawy.

4) Uwzględnia się osoby, o których mowa w art. 5 ust. 1 i 2 ustawy.

5) Stosunek pracy, inna podstawa prawna świadczenia pracy, z tytułu której powstaje obowiązek ubezpieczenia społecznego.

6) Podać w pełnej wysokości kwotę przysługującą na podstawie przepisów o świadczeniach z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych.

7) Obowiązuje zachowanie zgodności liczby porządkowej w kolumnach 1 i 2 zbiorczego wykazu z załącznikiem "Wykaz nie zaspokojonych należności pracowniczych".

8) Wypełniać z uwzględnieniem art. 6 ust. 2 pkt 2 ustawy.

9) Wypełniać z uwzględnieniem § 1 ust. 3 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 11 stycznia 1995 r. w sprawie rozszerzenia zakresu świadczeń pracowniczych podlegających zaspokojeniu ze środków Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych (Dz. U. Nr 7, poz. 35), zwanego dalej "rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 11 stycznia 1995 r."

10) Wypełniać z uwzględnieniem § 1 ust. 4 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 11 stycznia 1995 r.

11) Wypełniać z uwzględnieniem § 1 ust. 5 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 11 stycznia 1995 r.

12) Kolumny od 1 do 21 zbiorczego wykazu oraz kolumny od 1 do 37 załącznika do zbiorczego wykazu wypełnia podmiot określony w pkt 1 objaśnień.

13) Kolumnę 22 oraz 27 zbiorczego wykazu wypełnia dyrektor wojewódzkiego urzędu pracy.

14) Kolumny od 23 do 25 zbiorczego wykazu wypełnia podmiot określony w pkt 1 objaśnień.

15) Wynagrodzenia obejmują:

w - wynagrodzenie za pracę,

wp - wynagrodzenie za czas nie zawinionego przez pracownika przestoju,

z - zasiłek chorobowy finansowany ze środków na wynagrodzenia,

ś - świadczenie wyrównawcze przysługujące pracownikowi na podstawie przepisów o świadczeniach z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych,

wg - wynagrodzenie za czas zwolnienia od pracy oraz za czas usprawiedliwionej nieobecności w pracy, przysługujące pracownikowi na podstawie powszechnie obowiązujących przepisów prawa pracy,

wu - wynagrodzenie za czas urlopu wypoczynkowego.

16) Uzupełnić o nazwę miesiąca lub okres rachunkowy.

17) Wypełniać z uwzględnieniem § 1 ust. 1 pkt 2 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 11 stycznia 1995 r., ujmując oddzielnie każdy okres urlopu wypoczynkowego przypadającego w IV, V lub VI miesiącu poprzedzającym datę wystąpienia niewypłacalności albo termin ustania stosunku pracy oraz kwotę wynagrodzenia urlopowego przysługującego za dany okres urlopu.

18) Wypełniać z uwzględnieniem § 1 ust. 1 pkt 3 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 11 stycznia 1995 r.

19) Wypełniać z uwzględnieniem § 1 ust. 1 pkt 4 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 11 stycznia 1995 r.

20) Wypełniać z uwzględnieniem § 1 ust. 1 pkt 5 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 11 stycznia 1995 r.

21) Wypełniać z uwzględnieniem § 1 ust. 1 pkt 6 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 11 stycznia 1995 r.

22) Reprezentacja zgodna z zasadami obowiązującymi do zaciągania zobowiązań cywilnoprawnych, z zastrzeżeniem art. 7 ust. 1 ustawy.

(miejscowość i data)

Imię i nazwisko wnioskodawcy¹⁾

............................

Adres

............................

Imię i nazwisko pracownika²⁾

............................

Dyrektor

Wojewódzkiego Urzędu Pracy

w .......................³⁾

o wypłatę świadczenia

Na podstawie art. 7 ust. 3 ustawy z dnia 29 grudnia 1993 r.

o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności

pracodawcy (Dz. U. z 1994 r. Nr 1, poz. 1) wnoszę o wypłacenie

świadczeń pracowniczych ze środków Funduszu Gwarantowanych

Świadczeń Pracowniczych w wysokości .........................

(podać łączną kwotę)

1) Nazwa i adres pracodawcy .................................

.............................................................

2) Data, od której zaprzestano wypłacania wynagrodzeń .......

3) Kwota jednorazowego odszkodowania przysługującego

na podstawie przepisów o świadczeniach z tytułu wypadków

przy pracy i chorób zawodowych ............................

4) Kwota nie wypłaconych świadczeń⁴⁾:

a) I miesiąc ..............................................

II miesiąc .............................................

III miesiąc ............................................

b) IV miesiąc .............................................

V miesiąc ..............................................

VI miesiąc .............................................

c) ekwiwalent pieniężny za urlop wypoczynkowy .............

d) odszkodowanie przewidziane w art. 36¹ Kodeksu pracy ....

........................................................

e) odprawa pieniężna z tytułu rozwiązania stosunku pracy

z przyczyn dotyczących pracodawcy ......................

f) odszkodowanie przewidziane w art. 7a ustawy z dnia

28 grudnia 1989 r. o szczególnych zasadach rozwiązywania

z pracownikami stosunków pracy z przyczyn dotyczących

pracodawcy oraz o zmianie niektórych ustaw (Dz. U. z 1990

r. Nr 4, poz. 19 z późniejszymi zmianami) ...............

5) Oświadczam, że pracownik nie należy (nie należał)

do kategorii osób, o których mowa w art. 5 ust. 3 i 4

ustawy.

........................

(podpis wnioskodawcy)

Załączniki:

1) dokumenty potwierdzające śmierć pracownika oraz

uprawnienia wnioskodawcy do renty rodzinnej po zmarłym

pracowniku,

2) dowody uzasadniające skorzystanie przez wnioskodawcę

ze świadczeń określonych w ustawie.

......................................................

I.⁵⁾ Kwota jednorazowego odszkodowania przysługującego

na podstawie przepisów o świadczeniach z tytułu wypadków

przy pracy i chorób zawodowych - należna z FGŚP .........

II. Kwoty świadczeń należnych z FGŚP:

a) I miesiąc ..............................................

II miesiąc .............................................

III miesiąc ............................................

b) IV miesiąc .............................................

V miesiąc ..............................................

VI miesiąc .............................................

c) ekwiwalent pieniężny za urlop wypoczynkowy .............

d) odszkodowanie przewidziane w art. 36¹ Kodeksu pracy ....

........................................................

e) odprawa pieniężna z tytułu rozwiązania stosunku pracy

z przyczyn dotyczących pracodawcy .....................

f) odszkodowanie przewidziane w art. 7a ustawy z dnia

28 grudnia 1989 r. o szczególnych zasadach rozwiązywania

z pracownikami stosunków pracy z przyczyn dotyczących

pracodawcy oraz o zmianie niektórych ustaw (Dz. U.

z 1990 r. Nr 4, poz. 19 z późniejszymi zmianami) ......

........................................................

III. Łączna kwota należnych świadczeń z FGŚP ..................

IV. Zatwierdzono do wypłaty z FGŚP na łączną sumę zł

................ (słownie zł .............................

..........................................................

Główny Księgowy data Dyrektor Wojewódzkiego

Urzędu Pracy

...............................................................

V. Potrącenia z tytułu zaliczki na podatek dochodowy od osób

fizycznych ...............................................

VI. Potrącenia z tytułu alimentów ............................

VII. Kwota do wypłaty netto ...................................

VIII. Data wypłaty i podpis uprawnionego ......................

Objaśnienia:

¹⁾ Osoby uprawnione, o których mowa w art. 5 ust. 1 i 2 ustawy.

²⁾ Osoba, z którą związane są zgłoszone należności.

³⁾ Właściwy ze względu na siedzibę niewypłacalnego pracodawcy.

⁴⁾ lit. a) - podać w rozliczeniu miesięcznym z okresu nie dłuższego niż 3 miesiące poprzedzające datę wystąpienia niewypłacalności albo termin ustania stosunku pracy:

- kwotę nie wypłaconych wynagrodzeń za pracę ze stosunku pracy lub za pracę zarobkową wykonywaną na innej podstawie niż stosunek pracy, jeżeli z tego tytułu istnieje obowiązek ubezpieczenia społecznego,

- kwotę nie wypłaconego wynagrodzenia za czas nie zawinionego przez pracownika przestoju,

- kwotę nie wypłaconego wynagrodzenia za czas zwolnienia od pracy oraz za czas usprawiedliwionej nieobecności, jeżeli za czas tych zwolnień pracownik zachowuje prawo do wynagrodzenia na podstawie powszechnie obowiązujących przepisów prawa pracy,

- kwotę nie wypłaconego wynagrodzenia za czas urlopu wypoczynkowego, jeżeli urlop ten był wykorzystany przez pracownika w okresie nie dłuższym niż 3 miesiące poprzedzające datę wystąpienia niewypłacalności albo termin ustania stosunku pracy,

- kwotę nie wypłaconego zasiłku chorobowego finansowanego ze środków na wynagrodzenia,

- kwotę nie wypłaconego świadczenia wyrównawczego należnego na podstawie przepisów o świadczeniach z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych,

lit. b) - podać w rozliczeniu miesięcznym z okresu nie dłuższego niż IV, V i VI miesiąc poprzedzający datę wystąpienia niewypłacalności albo termin ustania stosunku pracy kwotę nie wypłaconego wynagrodzenia za czas urlopu wypoczynkowego, jeżeli urlop ten był wykorzystany w wyżej wymienionym okresie,

lit. c) - podać kwotę nie wypłaconego ekwiwalentu pieniężnego za urlop wypoczynkowy za rok kalendarzowy, w którym stosunek pracy ustał, jeżeli ustanie stosunku pracy nastąpiło w okresie nie dłuższym niż 6 miesięcy poprzedzających datę wystąpienia niewypłacalności pracodawcy,

lit. d) - podać kwotę nie wypłaconego odszkodowania należnego z tytułu skrócenia okresu wypowiedzenia na podstawie art. 36¹ Kodeksu pracy, określając, czy jest to kwota jedno- czy dwumiesięcznego wynagrodzenia,

lit. e) - podać kwotę nie wypłaconej odprawy pieniężnej należnej z tytułu rozwiązania stosunku pracy z przyczyn dotyczących pracodawcy, określając, czy jest to kwota jedno-, dwu- czy trzymiesięcznego wynagrodzenia,

lit. f) - podać kwotę nie wypłaconego odszkodowania należnego na podstawie art. 7a ustawy z dnia 28 grudnia 1989 r. o szczególnych zasadach rozwiązywania z pracownikami stosunków pracy z przyczyn dotyczących pracodawcy oraz o zmianie niektórych ustaw (Dz. U. z 1990 r. Nr 4, poz. 19 z późniejszymi zmianami), określając, czy jest to kwota jedno-, dwu- czy trzymiesięcznego wynagrodzenia.

⁵⁾ Punkty od I do VII wypełnia dyrektor wojewódzkiego urzędu pracy, stosując przepisy art. 6 ust. 2 pkt 2 zdanie drugie ustawy oraz § 1 ust. 2-5 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 11 stycznia 1995 r. w sprawie rozszerzenia zakresu świadczeń pracowniczych podlegających zaspokojeniu ze środków Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych (Dz. U. Nr 7, poz. 35).