...................... (miejscowość, data)

(nazwa, adres)

Nr Regon

......................

Nazwa banku i numer

rachunku bankowego

......................

Dyrektor

Wojewódzkiego Urzędu

Pracy

w ..................²⁾

WNIOSEK W SPRAWIE WYPŁATY NIEKTÓRYCH ŚWIADCZEŃ PRZYSŁUGUJĄCYCH EMERYTOM I RENCISTOM

Na podstawie art. 2 ustawy z dnia 28 czerwca 1995 r. o

zaspokajaniu ze środków Funduszu Gwarantowanych Świadczeń

Pracowniczych niektórych świadczeń przysługujących emerytom

i rencistom (Dz. U. Nr 87, poz. 436), oświadczam, że w wyniku

zmian organizacyjno-prawnych^{3) ...............................}

...............................................................

...............................................................

przejąłem obowiązek realizacji świadczeń emerytów i rencistów

z układu zbiorowego pracy w okolicznościach określonych w tym

przepisie.

Wnoszę o przekazanie z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń

Pracowniczych kwoty zł .................. słownie złotych .....

(podać łączną kwotę)

..................... .

na zaspokojenie świadczeń emerytów i rencistów, zgodnie

z załączonym wykazem osób uprawnionych.

.............................

(podpis, imienna pieczątka

osoby uprawnionej do składania

oświadczeń woli w imieniu

pracodawcy⁴⁾

ZAŁĄCZNIKI

1) wykaz osób uprawnionych,

2) prawomocne orzeczenia sądowe zobowiązujące pracodawcę do wypłaty świadczeń, o których mowa w art 2 ustawy.

*) Niepotrzebne skreślić.

Objaśnienia:

Rubryki 1-12 oraz 14 i 15 wypełnia pracodawca.

Rubrykę 13 - wypełnia dyrektor wojewódzkiego urzędu pracy.

______

¹⁾ Wypełnia pracodawca określony w art. 2 ust. 1 ustawy.

²⁾ Właściwy ze względu na siedzibę pracodawcy.

³⁾ Wskazać podstawę prawną przejęcia obowiązku wypłaty świadczeń dla emerytów i rencistów wynikających z układu zbiorowego pracy.

⁴⁾ Reprezentacja zgodna z zasadami obowiązującymi do zaciągania zobowiązań cywilnoprawnych.

⁵⁾ Podać: datę wydania orzeczenia, sygnaturę akt sądowych oraz datę uprawomocnienia się orzeczenia.

⁶⁾ Podać datę decyzji lub porozumienia, o których mowa w art. 2 ust. 3 ustawy.

⁷⁾ Podać kwotę należności głównej zgodnie z orzeczeniem sądowym.

⁸⁾ Podać:

- w rubryce 7 - datę, od której należą się odsetki za zwłokę,

- w rubryce 8 - sposób zasądzenia odsetek za zwłokę,

- w rubryce 9 - kwotę należną z tytułu odsetek za zwłokę (od daty określonej w rubryce 7 do daty uprawomocnienia się orzeczenia sądowego),

- w rubryce 10 - kwotę odsetek za okres od dnia uprawomocnienia się orzeczenia do dnia określonego w rubryce 5,

- w rubryce 11 - łączną kwotę odsetek.