Oznaczenie niewypłacalnego pracodawcy¹⁾ ....................

...................................... (miejscowość i data)

(nazwa, adres)

Nr REGON .............................

Nazwa banku i numer rachunku bankowego

Dyrektor

Wojewódzkiego Urzędu Pracy

w.......................²⁾

nie zaspokojonych roszczeń pracowniczych

Na podstawie art. 7 ustawy z dnia 29 grudnia 1993 r. o

ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności

pracodawcy (Dz. U. z 1994 r. Nr 1, poz. 1, z 1995 r. Nr 87,

poz. 435 oraz z 1996 r. Nr 5, poz. 34) oraz przepisów

rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 30

sierpnia 1996 r. w sprawie wydłużenia okresu, za który wypłaca

się świadczenia z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń

Pracowniczych (Dz. U. Nr 107, poz. 507), oświadczam, że od dnia

...........19.... r. znajduję się w warunkach niewypłacalności

w rozumieniu art. 3 wyżej wymienionej ustawy z uwagi na³⁾ ....

...............................................................

...............................................................

...............................................................

oraz że osoby ujęte w przedstawionym wykazie nie są podmiotami,

o których mowa w art. 5 ust. 3 i 4 tej ustawy.

Załączniki:

1) aktualny wypis z właściwego rejestru lub aktualne zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej,

2) zaświadczenie o nadaniu statystycznego numeru identyfikacyjnego REGON,

3) postanowienie sądu stwierdzające okoliczności, o których mowa w art. 3 ust. 1 ustawy,

4) dokumenty stwierdzające, że Zbiorczy wykaz został złożony w warunkach niewypłacalności pracodawcy, o których mowa w art. 3 ust. 2 ustawy,

5) w wypadku wystąpienia niewypłacalności pracodawcy, określonej w art. 3 ust. 2 pkt 1 lit. b) ustawy, należy dołączyć oświadczenie pracodawcy, że zgłoszone roszczenia pozostają w bezpośrednim związku z organizacyjnie lub finansowo wyodrębnioną działalnością gospodarczą objętą posiadaną koncesją,

6) załącznik - Wykaz nie zaspokojonych należności pracowniczych z okresu 1 miesiąca przypadającego w ciągu 6 miesięcy po wystąpieniu niewypłacalności pracodawcy.

(miejscowość i data)

Imię i nazwisko wnioskodawcy ¹⁾

...............................

Adres

...............................

Imię i nazwisko pracownika ²⁾

...............................

Dyrektor

Wojewódzkiego Urzędu Pracy

w..........................³⁾

O WYPŁATĘ ŚWIADCZEŃ PRACOWNICZYCH

Na podstawie art. 7 ust. 3 ustawy z dnia 29 grudnia 1993 r.

o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności

pracodawcy (Dz. U. z 1994 r. Nr 1, poz. 1, z 1995 r. Nr 87,

poz. 435 oraz z 1996 r. Nr 5, poz. 34) oraz przepisów

rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 30

sierpnia 1996 r. w sprawie wydłużenia okresu, za który wypłaca

się świadczenia z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń

Pracowniczych (Dz. U. Nr 107, poz. 507) wnoszę o wypłacenie

świadczeń pracowniczych z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń

Pracowniczych w wysokości

...............................................................

(podać łączną kwotę)

1) Nazwa i adres pracodawcy ...................................

............................................................

2) Data, od której zaprzestano wypłacania wynagrodzeń .........

............................................................

3) Kwota nie wypłaconych świadczeń za miesiąc⁴⁾:

............................................................

.........................................................

4) Oświadczam, że pracownik nie należy ( nie należał) do

kategorii osób, o których mowa w art. 5 ust. 3 i 4 ustawy.

5) Dane do "informacji o uzyskanych dochodach oraz o pobranych

zaliczkach na podatek dochodowy" - PIT -11 :

a) imię ojca i matki ..................................

b) nr ewidencyjny Pesel ...............................

c) data urodzenia .....................................

d) nazwa i adres urzędu skarbowego, w którym

wnioskodawca składa zeznanie podatkowe ............⁵⁾

6) Proszę o wypłatę świadczeń :

a) do rąk własnych

b) przelewem na rachunek w banku....... nr rachunku ........

(podać nazwę banku )

c) przelewem pocztowym .....................................

............................

(podpis wnioskodawcy)

Załączniki:

1) dokumenty potwierdzające śmierć pracownika oraz uprawnienie

wnioskodawcy do renty rodzinnej po zmarłym pracowniku,

2) dowody uzasadniające skorzystanie przez wnioskodawcę ze

świadczeń określonych w ustawie.

I.⁶⁾ Kwota świadczeń należnych z FGŚP za miesiąc

II. Łączna kwota należnych świadczeń z FGŚP ...................

III. Zatwierdzono do wypłaty z FGŚP na łączną sumę zł..........

(słownie zł. ............................................)

................. ....... .......................

główny księgowy data dyrektor wojewódzkiego

urzędu pracy

IV. Potrącenia z tytułu zaliczki na podatek dochodowy od osób

fizycznych ................................................

V. Potrącenia z tytułu alimentów ..............................

VI. Kwota do wypłaty netto ....................................

VII. Data wypłaty i podpis uprawnionego lub inny dowód

dokonanej wypłaty zgodnie z wnioskiem ....................

..........................................................

..........................................................

Objaśnienia :

¹⁾ Osoby uprawnione, o których mowa w art. 5 ust. 1 i 2 ustawy.

²⁾ Osoba, z którą związane są zgłoszone należności.

³⁾ Właściwy ze względu na siedzibę niewypłacalnego pracodawcy.

⁴⁾ Wypełniać, w zakresie rodzaju świadczeń gwarantowanych ze środków FGŚP - zgodnie z art. 6 ust. 2 pkt 2 i pkt 3 lit a-e ustawy, zaś w zakresie okresu, z którego Fundusz zaspokaja świadczenia - zgodnie z przepisami rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 30 sierpnia 1996 r. w sprawie wydłużenia okresu, za który wypłaca się świadczenia z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych (Dz. U. Nr 107, poz. 507). Podać w rozliczeniu miesięcznym:

- kwotę nie wypłaconych wynagrodzeń za pracę ze stosunku pracy lub za pracę zarobkową wykonywaną na innej podstawie niż stosunek pracy, jeżeli z tego tytułu istnieje obowiązek ubezpieczenia społecznego,

- kwotę nie wypłaconego wynagrodzenia za czas nie zawinionego przez pracownika przestoju,

- kwotę nie wypłaconego wynagrodzenia za czas zwolnienia od pracy, wynagrodzenia, o którym mowa w art. 92 Kodeksu pracy, lub wynagrodzenia za czas innej usprawiedliwionej nieobecności w pracy,

- kwotę nie wypłaconego zasiłku chorobowego finansowanego ze środków na wynagrodzenia,

- kwotę nie wypłaconego świadczenia wyrównawczego należnego na podstawie przepisów o świadczeniach z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych,

- kwotę wynagrodzenia za czas urlopu wypoczynkowego.

⁵⁾ Właściwy według miejsca zamieszkania podatnika.

⁶⁾ Punkty od I do VI wypełnia dyrektor wojewódzkiego urzędu pracy, stosując przepisy art. 6a ustawy.