1. Imię i nazwisko .........................................

2. Numer ewidencyjny PESEL .................................

3. Data i miejsce urodzenia ................................

4. Imiona rodziców, nazwisko rodowe matki ..................

5. Obywatelstwo ............................................

6. Wykształcenie ...........................................

7. Zawód wyuczony*) ........................................

8. Zawód ostatnio wykonywany**) ............................

9. Miejsce pracy***) .......................................

10. Miejsce zameldowania na pobyt stały ....................

11. Miejsce zamieszkania, o ile nie jest ono zgodne

z miejscem zameldowania na pobyt stały ..................

.........................................................

.........................................................

12. Uprzednia karalność oraz zastosowane środki wychowawcze

lub poprawcze (należy określić odpowiednio sygnaturę akt

sprawy, w której nastąpiło skazanie, wymiar kary oraz,

w miarę możliwości, czy i w jakim zakresie skazany odbył

kary wymierzone w poszczególnych sprawach) ..............

.........................................................

.........................................................

.........................................................

13. Opinie sporządzone na potrzeby sądu przez rodzinne ośrodki

diagnostyczno-konsultacyjne, wraz z opiniami

uzupełniającymi o zachowaniu w zakładach poprawczych,

schroniskach dla nieletnich, państwowych młodzieżowych

ośrodkach wychowawczych .................................

.........................................................

.........................................................

.........................................................

.........................................................

14. Stan zdrowia (należy uwzględnić przede wszystkim, jeżeli są

zawarte w aktach, opinie biegłych lekarzy z zakładów

leczniczych, w których skazany był leczony lub przebywał

na obserwacji) ..........................................

.........................................................

.........................................................

.........................................................

.........................................................

15. Stwierdzone uzależnienie od alkoholu, środków

psychotropowych i odurzających .........................

.........................................................

16. Sytuacja rodzinna (z zaznaczeniem, czy skazany jest jedynym

żywicielem rodziny) ......................................

..........................................................

17. Sytuacja majątkowa .......................................

18. Informacje o uczestnictwie skazanego w mediacji

z pokrzywdzonym, wraz ze skróconą treścią zawartej ugody

..........................................................

..........................................................

..........................................................

19. Zwięzła opinia środowiskowa obejmująca w szczególności

określenie dotychczasowego sposobu życia skazanego przed

popełnieniem przestępstwa oraz informacje o jego środowisku

rodzinnym, szkolnym lub zawodowym ........................

..........................................................

..........................................................

..........................................................

Ponadto w wypadku skazanego żołnierza****)

20. Dane o przebiegu służby wojskowej, obejmujące okres

pełnienia służby wojskowej, posiadany stopień wojskowy

oraz krótką opinię, opartą na treści ostatniej opinii

służbowej ................................................

..........................................................

21. Wyróżnienia ..............................................

..........................................................

22. Ukarania dyscyplinarne ...................................

..........................................................

................., dnia ..............

(miejscowość)

...........................

(podpis sędziego)

______

*) W odniesieniu do żołnierzy zawodowych należy wpisać "żołnierz zawodowy", a w wypadku posiadania przez skazanego zawodu mającego swój odpowiednik w życiu cywilnym można wpisać zawód faktycznie wyuczony (np. lekarz, inżynier, tokarz, krawiec). W odniesieniu do pozostałych żołnierzy wpisuje się zawód wyuczony przed powołaniem ich do służby wojskowej.

**) W odniesieniu do żołnierzy zawodowych należy wpisać "żołnierz zawodowy". W odniesieniu do pozostałych żołnierzy wpisuje się zawód wykonywany przed powołaniem ich do służby wojskowej.

***) W odniesieniu do żołnierzy należy wpisać numer jednostki (instytucji) wojskowej, w której skazany ostatnio pełnił służbę wojskową, oraz miejsce postoju jednostki (miejscowość - bez podawania bliższego adresu). Jeżeli jednostka wojskowa nie ma numeru, wpisuje się pełną nazwę jednostki.

****) Niepotrzebne skreślić.