Ja, niżej podpisany(a) ......................................

(imiona i nazwisko)

legitymujący(a) się .........................................

(należy podać nr dowodu osobistego

oraz organ wydający)

urodzony(a) .......... w ....................................

(data) (miejsce)

zamieszkały(a) ..............................................

(dokładny adres)

po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990 r.

o samorządzie terytorialnym (Dz. U. z 1996 r. Nr 13, poz. 74,

Nr 58, poz. 261, Nr 106, poz. 496 i Nr 132, poz. 622 oraz

z 1997 r. Nr 9, poz. 43, Nr 106, poz. 679, Nr 107, poz. 686,

Nr 113, poz. 734 i Nr 123, poz. 775), zgodnie z art. 24h ust. 1

tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład

małżeńskiej wspólności ustawowej lub stanowiące mój majątek

odrębny:

I.

Zasoby pieniężne:

...............................................................

...............................................................

...............................................................

II.

Nieruchomości:

1. Dom (należy podać powierzchnię całkowitą, adres, tytuł

prawny: własność, współwłasność, wielkość udziału):

a) .........................................................

b) .........................................................

c) .........................................................

2. Mieszkanie własnościowe, spółdzielcze własnościowe lub inne

(należy podać powierzchnię całkowitą, adres, tytuł prawny:

własność, współwłasność, wielkość udziału):

a) .........................................................

b) .........................................................

c) .........................................................

3. Gospodarstwo rolne (należy podać powierzchnię całkowitą,

rodzaj gospodarstwa, adres, rodzaj zabudowy, tytuł prawny:

własność, współwłasność, użytkowanie wieczyste, dzierżawa,

inny - podać jaki):

a) .........................................................

b) .........................................................

c) .........................................................

4. Inne nieruchomości, w tym place, działki, lokale użytkowe

(należy podać powierzchnię całkowitą, adres, rodzaj działki,

tytuł prawny: własność, współwłasność, dzierżawa,

użytkowanie wieczyste, inny - podać jaki, inne dane):

a) .........................................................

b) .........................................................

c) .........................................................

III.

Udziały i akcje w spółkach prawa handlowego:

1. Udziały (należy podać firmę i siedzibę spółki, liczbę

i wielkość udziałów, z zaznaczeniem, czy stanowią pakiet

większy, czy mniejszy niż 10% udziałów w spółce):

a) ........................................................

b) ........................................................

c) ........................................................

2. Akcje (należy podać firmę i siedzibę spółki oraz liczbę

akcji, z zaznaczeniem, czy stanowią pakiet większy, czy

mniejszy niż 10% akcji w spółce):

a) .........................................................

b) .........................................................

c) .........................................................

IV.

Mienie nabyte od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby

prawnej, gminy lub związku międzygminnego:

1. Ruchomości (należy podać rodzaj nabytego mienia, datę

nabycia, podmiot zbywający):

a) ........................................................

b) ........................................................

c) ........................................................

2. Nieruchomości (należy podać składniki nabytego mienia, datę

nabycia, podmiot zbywający):

a) ........................................................

b) ........................................................

c) ........................................................

V.

Prowadzona działalność gospodarcza (należy podać przedmiot

działalności, rodzaj mienia wykorzystywanego do prowadzenia

działalności gospodarczej, adres, datę rozpoczęcia, dane

dotyczące dokumentu stwierdzającego uprawnienie do prowadzenia

działalności):

1. Na własny rachunek:

a) ........................................................

b) ........................................................

c) ........................................................

2. Wspólnie z innymi osobami:

a) ........................................................

b) ........................................................

c) ........................................................

3. Zarządzanie działalnością gospodarczą, w tym

przedstawicielstwo lub pełnomocnictwo w prowadzeniu

działalności:

a) ........................................................

b) ........................................................

c) ........................................................

VI.

Stanowiska zajmowane w spółkach prawa handlowego:

1. Członkostwo we władzach zarządzających, kontrolnych,

rewizyjnych spółek prawa handlowego, pełnomocnictwo handlowe

(należy podać firmę i siedzibę spółki, rodzaj stanowiska,

datę powołania, z zaznaczeniem, czy w spółce uczestniczą

komunalne osoby prawne lub podmioty gospodarcze, w których

uczestniczą takie osoby):

a) ........................................................

b) ........................................................

c) ........................................................

2. Członkostwo we władzach zarządzających, kontrolnych,

rewizyjnych spółek prawa handlowego, pełnomocnictwo handlowe

(należy podać firmę i siedzibę spółki, rodzaj stanowiska,

datę powołania, z zaznaczeniem, czy w spółce uczestniczą

komunalne osoby prawne lub podmioty gospodarcze, w których

uczestniczą takie osoby) sprawowane w wyniku wyznaczenia

przez gminę do reprezentowania w spółce mienia komunalnego

(należy także podać wysokość otrzymywanego w poszczególnych

spółkach wynagrodzenia, łącznie z dietami z tytułu pełnienia

funkcji):

a) .........................................................

b) .........................................................

c) .........................................................

VII.

Inne dane o stanie majątkowym:

........................................................

........................................................

........................................................

Pouczony o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych

zeznań z art. 233 § 1 Kodeksu karnego potwierdzam własnoręcznym

podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w oświadczeniu.

................... .....................

(miejscowość, data) (podpis)