lub punkt apteczny

...........................

Numer statystyczny (Regon)

zrealizowanych w okresie od .............. do.................*

* Do zbiorczego zestawienia recept podlegających refundacji należy dołączyć odrębne zestawienie recept odnoszące się do poszczególnych Kas Chorych, właściwych ze względu na przynależność pacjenta.

** Pod lp. 21 należy wykazać łącznie recepty Mz Pom-35, na których przepisano leki wydawane po wniesieniu opłaty ryczałtowej, leki wydawane za odpłatnością w wysokości 30% i 50% ceny leku oraz recepty Mz Pom-35 z adnotacją "10.34" (zastępujące recepty Mz Pom-34).

Do zapłaty: ............. słownie ...........................

.............................................................

Oświadczam, że wyżej wymieniona kwota wynika ze zrealizowanych

recept bezpłatnych i częściowo odpłatnych, podlegających

refundacji, które zostaną udostępnione do wglądu na żądanie

Kasy Chorych.

.............................. ............................

(data i czytelny podpis osoby (pieczątka i czytelny podpis

sporządzającej zestawienie właściciela lub osoby

i numer telefonu) reprezentującej przedsiębiorcę

prowadzącego aptekę lub punkt

apteczny)

..............................

(data i czytelny podpis

kierownika apteki lub punktu

aptecznego)

Sprawdzono pod względem formalnym i rachunkowym

...............................................

Zatwierdzam do wypłaty kwotę zł ........................

słownie ................................................

........................................................

...........................................

(data, pieczęć i podpis osoby przyjmującej)

.......................... .........................

(główny księgowy) (dyrektor)

Objaśnienie oznaczeń:

(R) - lek wydawany po wniesieniu opłaty ryczałtowej,

(U3) - lek wydawany za odpłatnością w wysokości 30% ceny leku,

(U5) - lek wydawany za odpłatnością w wysokości 50% ceny leku,

(ZHK) - leki wydawane osobom, o których mowa w art. 43 ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz. U. Nr 28, poz. 153 i Nr 75, poz. 468, z 1998 r. Nr 117, poz. 756, Nr 137, poz. 887, Nr 144, poz. 929 i Nr 162, poz. 1116 oraz z 1999 r. Nr 45, poz. 439 i Nr 49, poz. 483), zwanej dalej "ustawą",

(IW) - leki podstawowe i uzupełniające wydawane osobom, o których mowa

w art. 44 ust. 1 ustawy,

(IWB) - leki wydawane bezpłatnie osobom, o których mowa w art. 44 ust. 2

ustawy,

(LR) - leki recepturowe,

(BZ) - leki wydawane bezpłatnie, wymienione w wykazach ustalonych przez

Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej na podstawie art. 39 ust. 2 ustawy,

(POO-MON) - leki wydawane osobom, o których mowa w art. 69 ust. 1 ustawy z dnia 21

listopada 1967 r. o powszechnym obowiązku obrony Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. z 1992 r. Nr 4, poz. 16, Nr 40, poz. 174 i Nr 54, poz. 254, z 1994 r. Nr 43, poz. 165, z 1996 r. Nr 7, poz. 44, Nr 10, poz. 56 i Nr 106, poz. 496, z 1997 r. Nr 6, poz. 31, Nr 28, poz. 153, Nr 80, poz. 495, Nr 88, poz. 554, Nr 121, poz. 770 i Nr 141, poz. 944, z 1998 r. Nr 162, poz. 1114 i 1126 oraz z 1999 r. Nr 50, poz. 500),

(BP) - leki przepisywane osobom nie objętym powszechnym ubezpieczeniem

zdrowotnym, którym przysługuje prawo do otrzymania leków refundowanych na podstawie art. 39 ust. 2 i art. 165 ust. 1 i 2 ustawy oraz art. 7a ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 19 czerwca 1997 r. o zakazie stosowania wyrobów zawierających azbest (Dz. U. Nr 101, poz. 628 i z 1998 r. Nr 156, poz. 1018).