(3,5 x 4,5) opłaty skarbowej

Numer licencji maklerskiej ............¹⁾....................

Data złożenia egzaminu ................ data wpływu wniosku

Na podstawie art. 23 ust. 1 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. - Prawo o publicznym obrocie papierami wartościowymi (Dz. U. Nr 118, poz. 754 i Nr 141, poz. 945 oraz z 1998 r. Nr 107, poz. 669 i Nr 113, poz. 715) wnoszę o wpisanie mnie na listę maklerów papierów wartościowych. W związku z powyższym oświadczam, że:

1) posiadam pełną zdolność do czynności prawnych,

2) korzystam z pełni praw publicznych,

3) nie byłem (am) skazany (a) prawomocnym wyrokiem za przestępstwo przeciwko mieniu, przeciwko dokumentom, przestępstwo gospodarcze, fałszowanie pieniędzy, papierów wartościowych, znaków urzędowych, przestępstwo skarbowe, przestępstwa, o których mowa w rozdziale 11 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. - Prawo o publicznym obrocie papierami wartościowymi (Dz. U. Nr 118, poz. 754 i Nr 141, poz. 945 oraz z 1998 r. Nr 107, poz. 669 i Nr 113, poz. 715), lub przestępstwa przeciwko obrotowi na rynku towarów giełdowych określone w przepisach odrębnych,

4) posiadam co najmniej średnie wykształcenie,

5) złożyłem(am) z wynikiem pozytywnym egzamin przed komisją egzaminacyjną dla maklerów.

I. Podstawowe dane osobowe wnioskodawcy:

.............................................................

nazwisko

.............................................................

imiona

nazwisko rodowe .............................................

imię ojca ...................................................

imię matki ..................................................

nazwisko rodowe matki .......................................

data urodzenia .................... miejsce urodzenia .......

(dzień, miesiąc, rok)

obywatelstwo ................................................

dowód osobisty (paszport): seria............ numer...........

wydany przez ................................................

nr ewidencyjny (PESEL): .....................................

II. Adres zamieszkania i adres do korespondencji:

adres zamieszkania:

.............................................................

.............................................................

telefon ............................ ........................

adres do korespondencji .....................................

.............................................................

telefon .................

III. Wykształcenie i zawód:

wykształcenie: średnie, wyższe

(niepotrzebne skreślić)

Nazwa szkoły i rok ukończenia

.............................................................

.............................................................

Miejsce pracy

a) nazwa ....................................................

b) adres ....................................................

c) telefon ..................................................

d) data zatrudnienia (nawiązania stosunku pracy, zlecenia lub

innego stosunku prawnego o podobnym charakterze)

..........................................................

IV. Pouczenie:

Przy składaniu wniosku powinno być przedłożone świadectwo lub dyplom ukończenia szkoły lub jego notarialny odpis.

V. Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą

data ............ podpis..............

______

¹⁾ Wypełnia Urząd Komisji Papierów Wartościowych i Giełd.

(3,5 x 4,5) opłaty skarbowej

Numer licencji doradcy inwestycyjnego ........1)

Data złożenia egzaminu .........................

.....................

data wpływu wniosku

Na podstawie art. 23 ust. 1 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. - Prawo o publicznym obrocie papierami wartościowymi (Dz. U. Nr 118, poz. 754 i Nr 141, poz. 945 oraz z 1998 r. Nr 107, poz. 669 i Nr 113, poz. 715) wnoszę o wpisanie mnie na listę doradców inwestycyjnych. W związku z powyższym oświadczam, że:

1) posiadam pełną zdolność do czynności prawnych,

2) korzystam z pełni praw publicznych,

3) nie byłem (am) skazany (a) prawomocnym wyrokiem za przestępstwo przeciwko mieniu, przeciwko dokumentom, przestępstwo gospodarcze, fałszowanie pieniędzy, papierów wartościowych, znaków urzędowych, przestępstwo skarbowe, przestępstwa, o których mowa w rozdziale 11 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. - Prawo o publicznym obrocie papierami wartościowymi (Dz. U. Nr 118, poz. 754 i Nr 141, poz. 945 oraz z 1998 r. Nr 107, poz. 669 i Nr 113, poz. 715), lub przestępstwa przeciwko obrotowi na rynku towarów giełdowych określone w przepisach odrębnych,

4) posiadam co najmniej średnie wykształcenie,

5) złożyłem (am) z wynikiem pozytywnym egzamin przed komisją egzaminacyjną dla doradców inwestycyjnych.

I. Podstawowe dane osobowe wnioskodawcy:

..............................................................

nazwisko

..............................................................

imiona

nazwisko rodowe ..............................................

imię ojca ....................................................

imię matki ...................................................

nazwisko rodowe matki ........................................

data urodzenia ..................... miejsce urodzenia........

(dzień, miesiąc, rok)

obywatelstwo .................................................

dowód osobisty (paszport): seria.......... numer..............

wydany przez .................................................

nr ewidencyjny (PESEL): ......................................

II. Adres zamieszkania i adres do korespondencji:

adres zamieszkania:

..............................................................

..............................................................

telefon..................

adres do korespondencji ......................................

..............................................................

telefon...................

III. Wykształcenie i zawód:

wykształcenie: średnie, wyższe

(niepotrzebne skreślić)

Nazwa szkoły i rok ukończenia

..............................................................

..............................................................

Miejsce pracy

a) nazwa .....................................................

b) adres .....................................................

c) telefon .................

d) data zatrudnienia (nawiązania stosunku pracy, zlecenia lub

innego stosunku prawnego o podobnym charakterze)

...........................................................

IV. Pouczenie:

Przy składaniu wniosku powinno być przedłożone świadectwo lub dyplom ukończenia szkoły lub jego notarialny odpis.

V. Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą

data ................ podpis...............

______

1) Wypełnia Urząd Komisji Papierów Wartościowych i Giełd.

(3,5 x 4,5) opłaty skarbowej

Numer licencji doradcy inwestycyjnego .....1)

......................

(data wpływu wniosku)

Na podstawie art. 23 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. - Prawo o publicznym obrocie papierami wartościowymi (Dz. U. Nr 118, poz. 754 i Nr 141, poz. 945 oraz z 1998 r. Nr 107, poz. 669 i Nr 113, poz. 715) wnoszę o wpisanie mnie na listę doradców inwestycyjnych. W związku z powyższym oświadczam, że:

1) posiadam pełną zdolność do czynności prawnych,

2) korzystam z pełni praw publicznych,

3) nie byłem (am) skazany (a) prawomocnym wyrokiem za przestępstwo przeciwko mieniu, przeciwko dokumentom, przestępstwo gospodarcze, fałszowanie pieniędzy, papierów wartościowych, znaków urzędowych, przestępstwo skarbowe, przestępstwa, o których mowa w rozdziale 11 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. - Prawo o publicznym obrocie papierami wartościowymi (Dz. U. Nr 118, poz. 754 i Nr 141, poz. 945 oraz z 1998 r. Nr 107, poz. 669 i Nr 113, poz. 715), lub przestępstwa przeciwko obrotowi na rynku towarów giełdowych określone w przepisach odrębnych,

4) posiadam co najmniej średnie wykształcenie,

5) moje kwalifikacje zostały stwierdzone przez Komisję Papierów Wartościowych i Giełd bez potrzeby składania egzaminu.

I. Podstawowe dane osobowe wnioskodawcy:

..............................................................

nazwisko

..............................................................

imiona

nazwisko rodowe ..............................................

imię ojca ....................................................

imię matki ...................................................

nazwisko rodowe matki ........................................

data urodzenia ................ miejsce urodzenia ............

(dzień, miesiąc, rok)

obywatelstwo .................................................

dowód osobisty (paszport): seria............ numer............

wydany przez .................................................

nr ewidencyjny (PESEL)²⁾: ....................................

II. Adres zamieszkania i adres do korespondencji:

adres zamieszkania:

..............................................................

..............................................................

telefon .................

adres do korespondencji ......................................

telefon..................

III. Wykształcenie i zawód:

wykształcenie: średnie, wyższe

(niepotrzebne skreślić)

Nazwa szkoły i rok ukończenia

..............................................................

..............................................................

Miejsce pracy

a) nazwa .....................................................

b) adres .....................................................

c) telefon ...............

d) data zatrudnienia (nawiązania stosunku pracy, zlecenia lub

innego stosunku prawnego o podobnym charakterze)

...........................................................

IV. Pouczenie:

Przy składaniu wniosku powinny być przedłożone, sporządzone w języku polskim lub przetłumaczone na język polski przez tłumacza przysięgłego, dokumenty:

a) życiorys wraz z przebiegiem pracy zawodowej,

b) świadectwo lub dyplom ukończenia szkoły,

c) dokumenty potwierdzające posiadane uprawnienia doradcy w innych państwach: licencje, świadectwa potwierdzające zdanie egzaminów lub inne dokumenty,

d) dokumenty potwierdzające przynależność do organizacji lub stowarzyszeń zrzeszających doradców, o ile wnioskodawca do takich organizacji należy lub należał.

V. Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą

data ............... podpis..............

______

¹⁾ Wypełnia Urząd Komisji Papierów Wartościowych i Giełd.

²⁾ W przypadku osób, co do których nie ma zastosowania, pozostawia się miejsce nie wypełnione.