Numer Identyfikacji Podatkowej (NIP) płatnika składek

Przed wypełnieniem prosimy zapoznać się z pouczeniem

Pan(i) .................. zamieszkały(a) .....................

(nazwisko i imię (adres zamieszkania)

ubezpieczonego)

Nr ewidencyjny PESEL Numer Identyfikacji Podatkowej (NIP)

1. jest objęty(a) ubezpieczeniem w razie choroby i

macierzyństwa (ubezpieczeniem chorobowym) z tytułu:

a) zatrudnienia na podstawie umowy^x/ ......................

w wymiarze czasu pracy .................................

b) wykonywania pozarolniczej działalności lub współpracy^x/

c) członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej^x/

d) wykonywania umowy agencyjnej albo zlecenia lub

współpracy^x/

e) pozostawania duchownym^x/

od dnia ..................

2. Ubezpieczenie chorobowe ustało z dniem ....................

3. Czy ubezpieczony współpracujący z osobą, o której mowa w pkt

1 b, posiada trzymiesięczny okres nieprzerwanego

ubezpieczenia chorobowego, jeżeli tak to podać

okres ........................

4. Czy ubezpieczony, o którym mowa w pkt 1 d, posiada

sześciomiesięczny okres ubezpieczenia chorobowego, jeżeli

tak, to podać okres(y) ........................

5. Niezdolność do pracy powstała z powodu choroby zawodowej -

wypadku przy pracy - wypadku w drodze do pracy lub z pracy^x/

Decyzja - protokół - karta wypadku^x/ nr ................ z

dnia ..................................

6. Czy w okresie choroby, sprawowania opieki lub urlopu

macierzyńskiego korzystał (a) z urlopu bezpłatnego,

wychowawczego, przebywał (a) w areszcie tymczasowym lub

odbywał (a) karę pozbawienia wolności^x/, jeżeli tak, to

podać okres od ..................... do ....................

7. Wypłacono wynagrodzenie za czas choroby w roku

kalendarzowym:

od ....... do .......... numer statystyczny choroby ......

od ....... do .......... numer statystyczny choroby ......

od ....... do .......... numer statystyczny choroby ......

(podać dzień, miesiąc i rok)

8. Wypłacono zasiłek chorobowy (podać okresy oraz numery

statystyczne chorób) .....................................

..........................................................

9. Liczba ubezpieczonych zgłaszanych do ubezpieczenia

chorobowego .......................

10. Uwagi

.................................

(data, podpis i pieczątka

upoważnionego pracownika)

^x/ Niepotrzebne skreślić

ZUS Z-3

POUCZENIE

W przypadku gdy płatnik składek posiada NKP (Numer Konta Pracodawcy), wpisuje ten numer obok NIP

W pkt 1a należy wpisać rodzaj umowy, np. na czas nie określony, czas określony, okres próbny, umowa o naukę zawodu, umowa o pracę nakładczą.

Do trzymiesięcznego okresu nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego, o którym mowa w pkt 3, wlicza się okresy ubezpieczenia na podstawie przepisów obowiązujących przed 1 stycznia 1999 r., jeżeli między tymi okresami nie było przerwy, a także okresy ubezpieczenia przed 1 stycznia 1999 r. i okresy ubezpieczenia chorobowego następujące po sobie bez przerwy, chyba że przerwa przypadała na dni ustawowo wolne od pracy.

Do sześciomiesięcznego okresu ubezpieczenia chorobowego, o którym mowa w pkt 4, wlicza się poprzednie okresy ubezpieczenia chorobowego, jeżeli przerwa między nimi nie przekroczyła 30 dni. Do okresu ubezpieczenia chorobowego wlicza się również okresy ubezpieczenia społecznego przed dniem 1 stycznia 1999 r., jeżeli przerwa między nimi, a także między ubezpieczeniem społecznym przed dniem 1 stycznia 1999 r. a ubezpieczeniem chorobowym nie przekraczała 30 dni.

W pkt 7 należy podać informację o wypłaceniu w danym roku kalendarzowym wynagrodzenia, o którym mowa w art. 92 Kodeksu pracy.

W przypadku przekazywania do realizacji przez ZUS wypłaty zasiłku chorobowego lub świadczenia rehabilitacyjnego za okres po ustaniu ubezpieczenia, w pkt 8 należy wpisać okresy, za które dokonano wypłaty zasiłku chorobowego zliczane do okresu zasiłkowego i ewentualnego świadczenia. Jeżeli przekazywana jest do realizacji przez ZUS wypłata zasiłku macierzyńskiego lub opiekuńczego, w tym punkcie należy także podać okres, za który dokonano wypłaty tych zasiłków przed ustaniem ubezpieczenia. W przypadku gdy na podstawie art. 177 § 3 Kodeksu pracy umowa o pracę została przedłużona do dnia porodu i płatnik składek zobowiązany byłby do wypłaty zasiłku macierzyńskiego tylko za 1 dzień, wypłaty zasiłku za cały okres dokonuje ZUS.

W pkt. 9 podaje się liczbę ubezpieczonych według stanu na 30 listopada 1998 r. Płatnicy składek, którzy w 1998 r. nie zgłaszali nikogo do ubezpieczenia - podają informację według stanu na pierwszy miesiąc, w którym dokonali zgłoszenia do ubezpieczenia chorobowego.

Jeżeli płatnik składek wypłacił:

* - premie i inne składniki miesięczne,

* - premie i inne składniki kwartalne,

* - premie i inne składniki za okresy roczne,

* - składniki wynagrodzenia wypłacane jednorazowo,

* - wynagrodzenie za pracę w godzinach nadliczbowych wraz z dopłatami,

* - inne niż wymienione wyżej składniki wynagrodzenia,

prosimy w pkt 10 - Uwagi podać poszczególne kwoty i okres, za który zostały wypłacone.

W przypadku przekazywania wypłaty zasiłku chorobowego za okres po ustaniu ubezpieczenia do realizacji przez ZUS, należy podać informację o składnikach, które nie były uwzględniane w podstawie wymiaru zasiłku wypłacanego za okres trwania ubezpieczenia, i podać przyczynę.

Uwaga:

W tabeli w części dotyczącej kwoty stanowiącej podstawę wymiaru należy podać kwotę nie pomniejszoną o składki na ubezpieczenia społeczne. Pomniejszenia tego dokona ZUS obliczając podstawę wymiaru zasiłku.

W przypadku gdy ubezpieczony nie przepracował części miesiąca wykazanego w tabeli, należy w pkt 10 Uwagi podać przyczyny nieprzepracowania całego miesiąca.

..................................

(adres zamieszkania)

Nr ewidencyjny PESEL Numer Identyfikacji Podatkowej (NIP)

w sprawie przedłużenia wypłaty zasiłku chorobowego

Zwracam

się o dalszą wypłatę zasiłku chorobowego ponad 6

miesięcy - 9 miesięcy.

...................... .......................

(miejscowość i data) (podpis ubezpieczonego)

Część I. Informacja o okresie niezdolności do pracy

Pan(i) ........................ urodzony(a) ................

........ 19... r. zatrudniony(a) - objęty(a) ubezpieczeniem

chorobowym (ubezpieczony inny niż pracownik)^*) od dnia .....

........19... r. jest niezdolny(a) do pracy od dnia ........

.....19... r. z powodu choroby i w okresie niezdolności do

pracy otrzymał(a):

- wynagrodzenie za okres niezdolności do pracy od dnia

.................. do dnia ..................... 19... r.

- zasiłek chorobowy od dnia ............. do dnia .........

..............19... r.

W związku z tym, że 6-9-miesięczny okres zasiłkowy skończy się

z dniem .................. 19.... r., zwracamy się o wydanie

orzeczenia w sprawie ewentualnego przedłużenia wypłaty zasiłku

chorobowego.

^*) Niepotrzebne skreślić

........................... .............................

(pieczęć płatnika składek (data, podpis i pieczątka

lub Zakładu Ubezpieczeń upoważnionego pracownika)

Społecznych)

Pouczenie:

1. Druk wniosku doręcza się najpóźniej na 60 dni przed

zakończeniem okresu zasiłkowego.

2. Po uzyskaniu orzeczenia lekarza leczącego ubezpieczony

składa wniosek u płatnika zasiłku.

______

Część II. Orzeczenie lekarza leczącego

.....................................

(stempel zakładu opieki zdrowotnej

lub gabinetu prywatnego)

Badany(a) jest - zdolny(a) do pracy - nadal niezdolny(a) do

pracy z powodu choroby^*).

Dalsze wyniki leczenia lub rehabilitacji rokują - nie rokują

odzyskanie(a) zdolności do pracy^*).

Orzeczenie swoje uzasadniam następująco .....................

.............................................................

.............................................................

...........................................

......................... .......................

(miejscowość i data) (pieczątka i podpis

lekarza)

^*) Niepotrzebne skreślić

______

ZUS Z-21

Nr ewidencyjny PESEL Numer Identyfikacji Podatkowej (NIP)

Składam wniosek o przyznanie mi świadczenia rehabilitacyjnego w

związku z niezdolnością do pracy spowodowaną (właściwe

podkreślić):

1) ogólnym stanem zdrowia,

2) wypadkiem przy pracy,

3) wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy,

4) wypadkiem w czasie pełnienia służby wojskowej,

5) chorobą zawodową,

6) chorobą związaną ze służbą wojskową.

Informuję, że:

1. Pobieram- nie pobieram^* rentę z tytułu niezdolności do pracy

- emeryturę^*. Jeżeli tak, to podać numer i symbol

świadczenia oraz adres organu rentowego ...................

...........................................................

z Oddziału ZUS w ....................^*)

2. Byłem(am)- nie byłem (am) badany(a) przez komisję lekarską

ds. inwalidztwa i zatrudnienia przed dniem 1 września 1997

r. - lekarza ZUS . Jeżeli tak, to podać oddział ZUS, datę

badania i numer sprawy ...............................

3. Jestem - nie jestem zaliczony(a) do jednej z grup inwalidów,

jestem - nie jestem uznany(a) za osobę niezdolną do pracy,

podać grupę lub stopień niezdolności do pracy i nr akt

......................................................^*)

4. Odbyłem(am) rehabilitację leczniczą - nie odbyłem(am)

rehabilitacji leczniczej^* (dot. tylko skierowań na wczesną

rehabilitację leczniczą, wydaną w ramach systemu prewencji

rentowej ZUS). Jeżeli tak, to podać:

- okres od ......... do ......Oddział ZUS kierujący na

rehabilitację ..........................................

- nazwę i adres ośrodka, w którym przeprowadzono

rehabilitację ..........................................

^*) Niepotrzebne skreślić

......................... ..........................

(miejscowość i data) (podpis)

Część II (wypełnia zakład pracy)

Pieczątka zakładu pracy

Symbol EKD/PKD

Stwierdza się, że Pan(i) ...................................

kod zawodu ................. jest niezdolny(a) do pracy od dnia

............... 19... r. z powodu choroby oznaczonej numerem

statystycznym ..................... i w okresie niezdolności do

pracy otrzymał(a):

- wynagrodzenie za okres niezdolności do pracy od dnia ......

do dnia ............ 19... r.

- zasiłek chorobowy od dnia .............. do dnia ...........

19... r.

Okres zasiłkowy zakończy się z dniem ............... 19... r.,

tj. po 270, 360, 365 lub 366 dniach; chory jest - nie jest

pracownikiem mianowanym^*)

........................ ................................

(miejscowość i data) (pieczątka i podpis kierownika

zakładu pracy lub upoważnionego

pracownika)

UWAGA: Wniosek z kompletną dokumentacją należy złożyć w oddziale ZUS właściwym dla zakładu pracy co najmniej na 4 tygodnie przed zakończeniem pełnego (270, 360, 365 lub 366-dniowego) okresu zasiłkowego.

Do wniosku należy załączyć:

1) zaświadczenie o stanie zdrowia (druk ZUS N-9) wypełnione przez lekarza leczącego,

2) wywiad zawodowy z miejsca pracy (druk ZUS N-10)^*),

3) protokół powypadkowy - w przypadku niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy,

4) kartę wypadku w drodze do pracy lub z pracy - w przypadku niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy,

5) protokół powypadkowy w związku z pełnieniem czynnej służby wojskowej, sporządzony przez komisję powypadkową,

6) decyzję o stwierdzeniu choroby zawodowej - wydaną przez inspektora sanitarnego w przypadku choroby zawodowej,

7) orzeczenie stwierdzające związek choroby ze szczególnymi właściwościami lub warunkami służby wojskowej - wydane przez wojskową komisję lekarską .

^*) Druk ZUS N-10 nie jest wymagany, jeżeli wniosek składa ubezpieczony. którego niezdolność do pracy powstała po ustaniu ubezpieczenia, albo osoba prowadząca działalność gospodarczą.

ZUS Np-7

..................................

(adres zamieszkania)

Nr ewidencyjny PESEL Numer Identyfikacji Podatkowej (NIP)

do uzyskania zasiłku opiekuńczego

Zwracam się o wypłatę zasiłku opiekuńczego z tytułu

sprawowania opieki nad:

.............................................................

(imię i nazwisko dziecka - członka rodziny)

.............................................................

(data urodzenia, stopień pokrewieństwa)

Oświadczam, że:

1. Jest - nie ma domownik(a) mogący(ego) zapewnić opiekę^*),

jeżeli tak, podać okres .................................

2. Współmałżonek pracuje - nie pracuje w systemie pracy

zmianowej ............ jeżeli tak, podać godziny pracy

.....................^**)

3. W danym roku kalendarzowym wypłacono - nie wypłacono^*) mi

zasiłek(łku) opiekuńczy(ego) z tytułu poprzedniego

ubezpieczenia

- z tytułu opieki nad dziećmi dni ........................

- z tytułu opieki nad chorym członkiem rodziny dni .......

........................................................

(nazwa i adres pracodawcy)

4. W danym roku kalendarzowym współmałżonek pobrał - nie

pobrał^*) zasiłek(łku) opiekuńczy(ego) u swego pracodawcy

- z tytułu opieki nad dziećmi dni ........................

- z tytułu opieki nad chorym członkiem rodziny dni .......

........................................................

(nazwa i adres pracodawcy)

^*) Niepotrzebne skreślić.

^**) Należy przy każdym ubieganiu się o zasiłek złożyć

dodatkowe oświadczenie, na jakich zmianach pracował

współmałżonek w okresie sprawowania opieki.

W razie ubiegania się ponownie o zasiłek opiekuńczy,

zobowiązuję się zawiadomić płatnika zasiłku o zmianach

okoliczności, o których mowa w wyżej wymienionych punktach.

........................ ..........................

(miejscowość i data) (podpis ubezpieczonego)

POUCZENIE

Zasiłek opiekuńczy przysługuje ubezpieczonemu z tytułu sprawowania opieki nad zdrowym dzieckiem w wieku do lat ośmiu, chorym dzieckiem w wieku do lat czternastu oraz innym chorym członkiem rodziny.

Zasiłek opiekuńczy z tytułu opieki nad dziećmi i innymi członkami rodziny przysługuje łącznie przez okres do 60 dni w roku kalendarzowym.

Z tytułu opieki nad innymi chorymi członkami rodziny, w tym chorym dzieckiem w wieku powyżej 14 lat, zasiłek opiekuńczy przysługuje przez okres 14 dni w ramach przysługujących w roku kalendarzowym 60 dni.

Zasiłek opiekuńczy przysługuje pod warunkiem, że nie ma innych domowników mogących zapewnić opiekę dziecku lub innemu choremu członkowi rodziny. Warunek ten nie dotyczy opieki sprawowanej nad chorym dzieckiem w wieku do lat dwu.