Zgłoszenie przywozu z zagranicy przez obywatela polskiego

broni i amunicji na własne potrzeby*

Pan(i) .......................... ur. ........................

(imię i nazwisko) (data i miejsce)

legitymujący(a) się paszportem ...............................

(seria i numer)

zamieszkały(a) na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej

..............................................................

(adres zamieszkania)

zgłasza przywóz z ............................................

(państwo nabycia)

broni/amunicji.**

Broń: rodzaj .............................................

nazwa .................., marka ....................

kaliber ..............., rok produkcji*** ..........

seria i numer ......................................

inne cechy identyfikacyjne .........................

....................................................

magazynki (ilość) .................................;

Amunicja: rodzaj .............................................

kaliber ...................., ilość ................

Podstawa przywozu - zaświadczenie konsula Rzeczypospolitej

Polskiej w ............................ z dnia ...............

* Zgłoszenie wypełnia się dla jednej sztuki broni.

** Niepotrzebne skreślić.

*** Podaje się w przypadku, gdy jest znany.

POUCZENIE

Osoba zgłaszająca, która nie posiada pozwolenia na broń,

jest obowiązana do niezwłocznego złożenia przywiezionej broni

i amunicji do depozytu właściwego organu celnego oraz

wystąpienia w ciągu 14 dni z wnioskiem o wydanie pozwolenia na

broń - art. 37 ust. 3 ustawy z dnia 21 maja 1999 r. o broni

i amunicji (Dz. U. Nr 53, poz. 549).

........................ ..........................

(podpis zgłaszającego) (podpis i pieczęć

funkcjonariusza celnego

przyjmującego zgłoszenie)