(strona przednia)

Godło

Państwa

RZECZPOSPOLITA POLSKA (PL)

oznaczenie organu

LICENCJA Nr

na wykonywanie krajowego transportu drogowego osób

Na podstawie art. 7 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. Nr 125, poz. 1371) - udzielam licencji na wykonywanie krajowego transportu drogowego w zakresie przewozu osób ..............................*) dla :

Nazwa przedsiębiorcy:

Siedziba (adres):

Numer w rejestrze przedsiębiorców**):

Obszar prowadzenia przewozów:

Niniejsza licencja jest ważna do:

Udzielono dnia ...........r.

Pouczenie

Od niniejszej decyzji stronie przysługuje odwołanie do organu administracji publicznej wyższego stopnia, za pośrednictwem organu, który wydał decyzję, w terminie 14 dni od dnia doręczenia decyzji (art. 127 § 1 i 2, art. 129 k.p.a.).

Podpis i pieczęć organu

udzielającego licencji

(pieczęć okrągła

z godłem państwa)

(strona odwrotna)

OBJAŚNIENIE

1. Licencja na krajowy transport drogowy osób uprawnia do wykonywania przewozów wyłącznie na obszarze Rzeczypospolitej Polskiej.

2. Licencję cofa się:

1) w przypadku gdy:

a) wydano prawomocne orzeczenie zakazujące przedsiębiorcy wykonywania działalności gospodarczej objętej licencją,

b) przedsiębiorca nie podjął działalności objętej licencją w ciągu 6 miesięcy od dnia jej wydania, pomimo wezwania organu licencyjnego do jej podjęcia,

2) jeżeli jej posiadacz:

a) przestał spełniać wymagania uprawniające do jej udzielenia,

b) rażąco naruszył warunki określone w licencji lub inne warunki wykonywania działalności objętej licencją określone przepisami prawa,

c) odstąpił licencję osobie trzeciej,

d) zaprzestał wykonywania działalności gospodarczej objętej licencją, a w szczególności nie wykonuje, na skutek okoliczności zależnych od niego, transportu drogowego przez co najmniej 6 miesięcy.

3. Przedsiębiorca jest obowiązany zgłaszać na piśmie organowi, który udzielił licencji, wszelkie zmiany danych, o których mowa w art. 8 ustawy o transporcie drogowym, nie później niż w terminie 14 dni od dnia ich powstania.

4. Przedsiębiorca jest obowiązany zwrócić licencję oraz jej wypisy organowi, który jej udzielił, niezwłocznie, nie później jednak niż w terminie 7 dni od dnia, w którym decyzja o cofnięciu licencji stała się ostateczna.

5. W przypadku cofnięcia licencji nie może być ona ponownie udzielona wcześniej niż po upływie 3 lat od dnia, w którym decyzja o cofnięciu licencji stała się ostateczna.

6. Licencja nie zastępuje zezwoleń wymaganych przepisami ustawy.

*) Wpisać odpowiednio: autobus lub samochód osobowy.

**) Do czasu rejestracji w Krajowym Rejestrze Sądowym może być wpisany dotychczasowy numer identyfikacyjny z ewidencji działalności gospodarczej, jednak nie dłużej niż do dnia 31 grudnia 2003 r., w którym traci moc.

Opis licencji:

- tło licencji koloru różowo-niebieskiego,

- blankiet licencji posiada świecące włókna rozmieszczone nieregularnie, widoczne w ultrafiolecie,

- godło państwa w lewej górnej części blankietu,

- napisy w kolorze czarnym,

- papier ze znakami wodnymi,

- numer (niepowtarzalny i ciągły) licencji drukowany farbą fluorescencyjną koloru czerwonego.

(strona przednia)

Godło

Państwa

RZECZPOSPOLITA POLSKA (PL)

oznaczenie organu

LICENCJA Nr

na wykonywanie transportu drogowego taksówką

Na podstawie art. 7 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. Nr 125, poz. 1371) - udzielam licencji na wykonywanie transportu drogowego taksówką dla:

Nazwa przedsiębiorcy:

Siedziba (adres):

Numer w rejestrze przedsiębiorców*):

Obszar prowadzenia przewozów:

Numer rejestracyjny pojazdu:

Numer podwozia VIN:

Niniejsza licencja jest ważna do:

Udzielono dnia ....................r.

Pouczenie

Od niniejszej decyzji stronie przysługuje odwołanie do organu administracji publicznej wyższego stopnia, za pośrednictwem organu, który wydał decyzję, w terminie 14 dni od dnia doręczenia decyzji (art. 127 § 1 i 2, art. 129 k.p.a.).

Podpis i pieczęć organu

udzielającego licencji

(pieczęć okrągła

z godłem państwa)

Seria..... Nr .....

(strona odwrotna)

OBJAŚNIENIE

1. Licencja na krajowy transport drogowy taksówką uprawnia do wykonywania przewozów wyłącznie na obszarze Rzeczypospolitej Polskiej.

2. Licencję cofa się:

1) w przypadku gdy:

a) wydano prawomocne orzeczenie zakazujące przedsiębiorcy wykonywania działalności gospodarczej objętej licencją,

b) przedsiębiorca nie podjął działalności objętej licencją w ciągu 6 miesięcy od dnia jej wydania, pomimo wezwania organu licencyjnego do jej podjęcia,

2) jeżeli jej posiadacz:

a) przestał spełniać wymagania uprawniające do jej udzielenia,

b) rażąco naruszył warunki określone w licencji lub inne warunki wykonywania działalności objętej licencją określone przepisami prawa,

c) odstąpił licencję osobie trzeciej,

d) zaprzestał wykonywania działalności gospodarczej objętej licencją, a w szczególności nie wykonuje, na skutek okoliczności zależnych od niego, transportu drogowego przez co najmniej 6 miesięcy,

3) samowolnie zmienia wskazania urządzeń pomiarowo-kontrolnych zainstalowanych w pojeździe.

3. Przedsiębiorca jest obowiązany zgłaszać na piśmie organowi, który udzielił licencji, wszelkie zmiany danych, o których mowa w art. 8 ustawy o transporcie drogowym, nie później niż w terminie 14 dni od dnia ich powstania.

4. Przedsiębiorca jest obowiązany zwrócić licencję organowi, który jej udzielił, niezwłocznie, nie później jednak niż w terminie 7 dni od dnia, w którym decyzja o cofnięciu licencji stała się ostateczna.

5. W przypadku cofnięcia licencji nie może być ona ponownie udzielona wcześniej niż po upływie 3 lat od dnia, w którym decyzja o cofnięciu licencji stała się ostateczna.

6. Licencja nie zastępuje zezwoleń wymaganych przepisami ustawy.

*) Do czasu rejestracji w Krajowym Rejestrze Sądowym może być wpisany dotychczasowy numer identyfikacyjny z ewidencji działalności gospodarczej, jednak nie dłużej niż do dnia 31 grudnia 2003 r., w którym traci moc.

Opis licencji:

- tło licencji koloru beżowo-zielonego,

- blankiet licencji posiada świecące włókna rozmieszczone nieregularnie, widoczne w ultrafiolecie,

- godło państwa w lewej górnej części blankietu,

- napisy w kolorze czarnym,

- papier ze znakami wodnymi,

- seria i numer (niepowtarzalny i ciągły) licencji drukowany farbą fluorescencyjną koloru czerwonego.

(strona przednia)

Godło

Państwa

RZECZPOSPOLITA POLSKA (PL)

oznaczenie organu

LICENCJA Nr

na wykonywanie krajowego transportu drogowego rzeczy

Na podstawie art. 7 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. Nr 125, poz. 1371) - udzielam licencji na wykonywanie krajowego transportu drogowego w zakresie przewozu rzeczy dla :

Nazwa przedsiębiorcy:

Siedziba (adres):

Numer w rejestrze przedsiębiorców*):

Obszar prowadzenia przewozów:

Niniejsza licencja jest ważna do:

Udzielono dnia ....................r.

Pouczenie

Od niniejszej decyzji stronie przysługuje odwołanie do organu administracji publicznej wyższego stopnia, za pośrednictwem organu, który wydał decyzję, w terminie 14 dni od dnia doręczenia decyzji (art. 127 § 1 i 2, art. 129 k.p.a.).

Podpis i pieczęć organu

udzielającego licencji

(pieczęć okrągła

z godłem państwa)

(strona odwrotna)

OBJAŚNIENIE

1. Licencja na krajowy transport drogowy rzeczy uprawnia do wykonywania przewozów wyłącznie na obszarze Rzeczypospolitej Polskiej.

2. Licencję cofa się:

1) w przypadku gdy:

a) wydano prawomocne orzeczenie zakazujące przedsiębiorcy wykonywania działalności gospodarczej objętej licencją,

b) przedsiębiorca nie podjął działalności objętej licencją w ciągu 6 miesięcy od dnia jej wydania, pomimo wezwania organu licencyjnego do jej podjęcia,

2) jeżeli jej posiadacz:

a) przestał spełniać wymagania uprawniające do jej udzielenia,

b) rażąco naruszył warunki określone w licencji lub inne warunki wykonywania działalności objętej licencją określone przepisami prawa,

c) odstąpił licencję osobie trzeciej,

d) zaprzestał wykonywania działalności gospodarczej objętej licencją, a w szczególności nie wykonuje, na skutek okoliczności zależnych od niego, transportu drogowego przez co najmniej 6 miesięcy.

3. Przedsiębiorca jest obowiązany zgłaszać na piśmie organowi, który udzielił licencji, wszelkie zmiany danych, o których mowa w art. 8 ustawy o transporcie drogowym, nie później niż w terminie 14 dni od dnia ich powstania.

4. Przedsiębiorca jest obowiązany zwrócić licencję organowi, który jej udzielił, niezwłocznie, nie później jednak niż w terminie 7 dni od dnia, w którym decyzja o cofnięciu licencji stała się ostateczna.

5. W przypadku cofnięcia licencji nie może być ona ponownie udzielona wcześniej niż po upływie 3 lat od dnia, w którym decyzja o cofnięciu licencji stała się ostateczna.

6. Licencja nie zastępuje zezwoleń wymaganych przepisami ustawy.

*) Do czasu rejestracji w Krajowym Rejestrze Sądowym może być wpisany dotychczasowy numer identyfikacyjny z ewidencji działalności gospodarczej, jednak nie dłużej niż do dnia 31 grudnia 2003 r., w którym traci moc.

Opis licencji:

- tło licencji koloru beżowo-niebieskiego,

- blankiet licencji posiada świecące włókna rozmieszczone nieregularnie, widoczne w ultrafiolecie,

- godło państwa w lewej górnej części blankietu,

- napisy w kolorze czarnym,

- papier ze znakami wodnymi,

- numer (niepowtarzalny i ciągły) licencji drukowany farbą fluorescencyjną koloru czerwonego.

(strona przednia)

Godło

Państwa

RZECZPOSPOLITA POLSKA (PL)

oznaczenie organu

LICENCJA Nr

na wykonywanie międzynarodowego transportu drogowego osób

Na podstawie art. 7 ust. 2 pkt 3 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. Nr 125, poz. 1371) - udzielam licencji na wykonywanie międzynarodowego transportu drogowego w zakresie przewozu osób dla:

Nazwa przedsiębiorcy:

Siedziba (adres):

Numer w rejestrze przedsiębiorców*):

Obszar prowadzenia przewozów:

Niniejsza licencja jest ważna do:

Udzielono dnia ....................r.

Pouczenie

Stronie niezadowolonej z niniejszej decyzji przysługuje prawo zwrócenia się z wnioskiem o ponowne rozpatrzenie sprawy do ................ (wpisać oznaczenie właściwego organu), w terminie 14 dni od dnia doręczenia decyzji (art. 127 § 3 k.p.a.).

Podpis i pieczęć organu

udzielającego licencji

(pieczęć okrągła

z godłem państwa)

(strona odwrotna)

OBJAŚNIENIE

1. Licencja na międzynarodowy transport drogowy osób uprawnia do wykonywania przewozów z przekroczeniem granicy Rzeczypospolitej Polskiej w zakresie i na obszarach w niej określonych.

2. Licencja na międzynarodowy transport drogowy osób uprawnia również do wykonywania tych przewozów w krajowym transporcie drogowym.

3. Licencję cofa się:

1) w przypadku gdy:

a) wydano prawomocne orzeczenie zakazujące przedsiębiorcy wykonywania działalności gospodarczej objętej licencją,

b) przedsiębiorca nie podjął działalności objętej licencją w ciągu 6 miesięcy od dnia jej wydania, pomimo wezwania organu licencyjnego do jej podjęcia,

2) jeżeli jej posiadacz:

a) przestał spełniać wymagania uprawniające do jej udzielenia,

b) rażąco naruszył warunki określone w licencji lub inne warunki wykonywania działalności objętej licencją określone przepisami prawa,

c) odstąpił licencję osobie trzeciej,

d) zaprzestał wykonywania działalności gospodarczej objętej licencją, a w szczególności nie wykonuje, na skutek okoliczności zależnych od niego, transportu drogowego przez co najmniej 6 miesięcy.

4. Z licencji wydaje się wypis lub wypisy w liczbie odpowiadającej liczbie pojazdów samochodowych.

5. Przedsiębiorca jest obowiązany zgłaszać na piśmie organowi, który udzielił licencji, wszelkie zmiany danych, o których mowa w art. 8 ustawy o transporcie drogowym, nie później niż w terminie 14 dni od dnia ich powstania.

6. Przedsiębiorca jest obowiązany zwrócić licencję oraz jej wypisy organowi, który jej udzielił, niezwłocznie, nie później jednak niż w terminie 7 dni od dnia, w którym decyzja o cofnięciu licencji stała się ostateczna.

7. W przypadku cofnięcia licencji nie może być ona ponownie udzielona wcześniej niż po upływie 3 lat od dnia, w którym decyzja o cofnięciu licencji stała się ostateczna.

8. Licencja nie zastępuje zezwoleń wymaganych przepisami ustawy.

*) Do czasu rejestracji w Krajowym Rejestrze Sądowym może być wpisany dotychczasowy numer identyfikacyjny z ewidencji działalności gospodarczej, jednak nie dłużej niż do dnia 31 grudnia 2003 r., w którym traci moc.

Opis licencji:

- tło licencji koloru niebiesko - zielonego,

- blankiet licencji posiada świecące włókna rozmieszczone nieregularnie, widoczne w ultrafiolecie,

- godło państwa w lewej górnej części blankietu,

- napisy w kolorze czarnym,

- papier ze znakami wodnymi,

- numer (niepowtarzalny i ciągły) licencji drukowany farbą fluorescencyjną koloru czerwonego.

(strona przednia)

Godło

Państwa

RZECZPOSPOLITA POLSKA (PL)

oznaczenie organu

LICENCJA Nr

na wykonywanie międzynarodowego transportu drogowego rzeczy

Na podstawie art. 7 ust. 2 pkt 3 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. Nr 125, poz. 1371) - udzielam licencji na wykonywanie międzynarodowego transportu drogowego w zakresie przewozu rzeczy dla:

Nazwa przedsiębiorcy:

Siedziba (adres):

Numer w rejestrze przedsiębiorców*):

Obszar prowadzenia przewozów:

Wykaz numerów rejestracyjnych pojazdów samochodowych stanowi treść licencji.

Niniejsza licencja jest ważna do:

Udzielono dnia ....................r.

Pouczenie

Stronie niezadowolonej z niniejszej decyzji przysługuje prawo zwrócenia się z wnioskiem o ponowne rozpatrzenie sprawy do ................ (wpisać oznaczenie właściwego organu), w terminie 14 dni od dnia doręczenia decyzji (art. 127 § 3 k.p.a.).

Podpis i pieczęć organu

udzielającego licencji

(pieczęć okrągła

z godłem państwa)

(strona odwrotna)

OBJAŚNIENIE

1. Licencja na międzynarodowy transport drogowy rzeczy uprawnia do wykonywania przewozów z przekroczeniem granicy Rzeczypospolitej Polskiej w zakresie i na obszarach w niej określonych.

2. Licencja na międzynarodowy transport drogowy rzeczy uprawnia również do wykonywania tych przewozów w krajowym transporcie drogowym.

3. Licencję cofa się:

1) w przypadku gdy:

a) wydano prawomocne orzeczenie zakazujące przedsiębiorcy wykonywania działalności gospodarczej objętej licencją,

b) przedsiębiorca nie podjął działalności objętej licencją w ciągu 6 miesięcy od dnia jej wydania, pomimo wezwania organu licencyjnego do jej podjęcia,

2) jeżeli jej posiadacz:

a) przestał spełniać wymagania uprawniające do jej udzielenia,

b) rażąco naruszył warunki określone w licencji lub inne warunki wykonywania działalności objętej licencją określone przepisami prawa,

c) odstąpił licencję osobie trzeciej,

d) zaprzestał wykonywania działalności gospodarczej objętej licencją, a w szczególności nie wykonuje, na skutek okoliczności zależnych od niego, transportu drogowego przez co najmniej 6 miesięcy.

4. Z licencji wydaje się wypis lub wypisy w liczbie odpowiadającej liczbie pojazdów samochodowych określonych w wykazie numerów rejestracyjnych, z którego również wydaje się wypisy.

5. Wypis z licencji ważny jest wraz z wypisem z wykazu numerów rejestracyjnych pojazdów samochodowych.

6. Przedsiębiorca jest obowiązany zgłaszać na piśmie organowi, który udzielił licencji, wszelkie zmiany danych, o których mowa w art. 8 ustawy o transporcie drogowym, nie później niż w terminie 14 dni od dnia ich powstania.

7. Przedsiębiorca jest obowiązany zwrócić licencję oraz jej wypisy organowi, który jej udzielił, niezwłocznie, nie później jednak niż w terminie 7 dni od dnia, w którym decyzja o cofnięciu licencji stała się ostateczna.

8. W przypadku cofnięcia licencji nie może być ona ponownie udzielona wcześniej niż po upływie 3 lat od dnia, w którym decyzja o cofnięciu licencji stała się ostateczna.

9. Licencja nie zastępuje zezwoleń wymaganych przepisami ustawy.

*) Do czasu rejestracji w Krajowym Rejestrze Sądowym może być wpisany dotychczasowy numer identyfikacyjny z ewidencji działalności gospodarczej, jednak nie dłużej niż do dnia 31 grudnia 2003 r., w którym traci moc.

Opis licencji:

- tło licencji koloru żółto-brązowego,

- blankiet licencji posiada świecące włókna rozmieszczone nieregularnie, widoczne w ultrafiolecie,

- godło państwa w lewej górnej części blankietu,

- napisy w kolorze czarnym,

- papier ze znakami wodnymi,

- numer (niepowtarzalny i ciągły) licencji drukowany farbą fluorescencyjną koloru czerwonego.

(strona przednia)

Godło

Państwa

RZECZPOSPOLITA POLSKA (PL)

oznaczenie organu

WYPIS Nr ......

z licencji nr ......

na wykonywanie krajowego transportu drogowego osób

Na podstawie art. 11 ust. 3 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. Nr 125, poz. 1371) wydaje się wypis z licencji ważnej do dnia ................... dla:

Nazwa przedsiębiorcy:

Siedziba (adres):

Obszar prowadzenia przewozów:

Data wystawienia wypisu ............

...................................

podpis i pieczęć organu wydającego

Seria ..... Nr ......

(strona odwrotna)

OBJAŚNIENIE

Kierowca pojazdu samochodowego jest obowiązany mieć przy sobie i okazywać niniejszy wypis na żądanie uprawnionego organu kontroli.

Opis wypisu:

- tło koloru różowego,

- blankiet wypisu posiada świecące włókna rozmieszczone nieregularnie, widoczne w ultrafiolecie,

- godło państwa w lewej górnej części blankietu,

- napisy w kolorze czarnym,

- papier ze znakami wodnymi,

- seria i numer (niepowtarzalny i ciągły) blankietu drukowany farbą fluorescencyjną koloru czerwonego.

(strona przednia)

Godło

Państwa

RZECZPOSPOLITA POLSKA (PL)

oznaczenie organu

WYPIS Nr ......

z licencji nr ......

na wykonywanie krajowego transportu drogowego rzeczy

Na podstawie art. 11 ust. 3 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. Nr 125, poz. 1371) wydaje się wypis z licencji ważnej do dnia ....................... dla:

Nazwa przedsiębiorcy:

Siedziba (adres):

Obszar prowadzenia przewozów:

Data wystawienia wypisu...........

..................................

podpis i pieczęć organu wydającego

Seria .... Nr .......

(strona odwrotna)

OBJAŚNIENIE

Kierowca pojazdu samochodowego jest obowiązany mieć przy sobie i okazywać niniejszy wypis na żądanie uprawnionego organu kontroli.

Opis wypisu:

- tło koloru niebieskiego,

- blankiet wypisu posiada świecące włókna rozmieszczone nieregularnie, widoczne w ultrafiolecie,

- godło państwa w lewej górnej części blankietu,

- napisy w kolorze czarnym,

- papier ze znakami wodnymi,

- seria i numer (niepowtarzalny i ciągły) blankietu drukowany farbą fluorescencyjną koloru czerwonego.

(strona przednia)

Godło

Państwa

RZECZPOSPOLITA POLSKA (PL)

oznaczenie organu

WYPIS Nr......

z licencji nr......

na wykonywanie międzynarodowego transportu drogowego osób

Na podstawie art. 11 ust. 3 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. Nr 125, poz. 1371) wydaje się wypis z licencji ważnej do dnia .............................. dla:

Nazwa przedsiębiorcy:

Siedziba (adres):

Obszar prowadzenia przewozów:

Data wystawienia wypisu .......

...................................

podpis i pieczęć organu wydającego

Seria P Nr ........

(strona odwrotna)

OBJAŚNIENIE

Kierowca pojazdu samochodowego jest obowiązany mieć przy sobie i okazywać niniejszy wypis na żądanie uprawnionego organu kontroli.

Opis wypisu:

- tło koloru zielonego,

- blankiet wypisu posiada świecące włókna rozmieszczone nieregularnie, widoczne w ultrafiolecie,

- godło państwa w lewej górnej części blankietu,

- napisy w kolorze czarnym,

- papier ze znakami wodnymi,

- seria i numer (niepowtarzalny i ciągły) blankietu drukowany farbą fluorescencyjną koloru czerwonego.

(strona przednia)

Godło

Państwa

RZECZPOSPOLITA POLSKA (PL)

Oznaczenie organu

WYPIS Nr ......

z licencji nr ..........

na wykonywanie międzynarodowego transportu drogowego rzeczy

Na podstawie art. 11 ust. 3 i 5 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. Nr 125, poz. 1371) wydaje się wypis z licencji ważnej do dnia .............................. dla:

Nazwa przedsiębiorcy:

Siedziba (adres):

Obszar prowadzenia przewozów:

Wypis jest ważny wyłącznie wraz z wypisem z wykazu numerów rejestracyjnych.

Data wystawienia wypisu ........

....................................

podpis i pieczęć organu wydającego

Seria R Nr.......

(strona odwrotna)

OBJAŚNIENIE

Kierowca pojazdu samochodowego jest obowiązany mieć przy sobie i okazywać niniejszy wypis na żądanie uprawnionego organu kontroli.

Opis wypisu:

- tło koloru brązowego,

- blankiet wypisu posiada świecące włókna rozmieszczone nieregularnie, widoczne w ultrafiolecie,

- godło państwa w lewej górnej części blankietu,

- napisy w kolorze czarnym,

- papier ze znakami wodnymi,

- seria i numer (niepowtarzalny i ciągły) blankietu drukowany farbą fluorescencyjną koloru czerwonego.

ZAŁĄCZNIK DO LICENCJI

Wykaz numerów rejestracyjnych pojazdów samochodowych do licencji nr ......

(strona przednia)

WYPIS Nr.........

Z WYKAZU NUMERÓW REJESTRACYJNYCH POJAZDÓW SAMOCHODOWYCH

stanowiącego załącznik do licencji nr ......................... wydany na podstawie art. 11 ust. 2 i 5 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. Nr 125, poz. 1371) na pojazd:

Data wystawienia wypisu: ........

...................................

podpis i pieczęć organu wydającego

Seria W Nr ......

(strona odwrotna)

OBJAŚNIENIE

Kierowca pojazdu samochodowego jest obowiązany mieć przy sobie i okazywać niniejszy wypis na żądanie uprawnionego organu kontroli.

Opis wypisu:

- tło koloru turkusowego,

- blankiet wypisu posiada święcące włókna rozmieszczone nieregularnie, widoczne w ultrafiolecie,

- napisy w kolorze czarnym, papier ze znakami wodnymi,

- seria i numer (niepowtarzalny i ciągły) blankietu drukowany farbą fluorescencyjną koloru czerwonego.