(strona przednia)

Godło Państwa

RZECZPOSPOLITA POLSKA (PL)

oznaczenie organu

ZAŚWIADCZENIE Nr

na przewozy drogowe na potrzeby własne

Na podstawie art. 33 ust. 5 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o

transporcie drogowym (Dz. U. Nr 125, poz. 1371) zaświadcza się,

że:

...............................................................

(nazwa przedsiębiorcy)

...............................................................

(siedziba i adres)

............................................

(nr w rejestrze przedsiębiorców^*))

zgłosił wykonywanie .............................. ^**) przewozu

drogowego .........................^***) na potrzeby własne.

Rodzaj i liczba pojazdów samochodowych :

Zaświadczenie jest ważne do: ............

Wydano dnia ............ r.

(pieczęć okrągła (podpis i pieczęć

z godłem państwa) organu wydającego)

(strona odwrotna)

OBJAŚNIENIE

1. Niezarobkowy przewóz drogowy, zwany przewozem na potrzeby własne, może być wykonywany po uzyskaniu zaświadczenia potwierdzającego zgłoszenie przez przedsiębiorcę prowadzenia przewozów drogowych osób lub rzeczy jako działalności pomocniczej w stosunku do jego podstawowej działalności gospodarczej.

2. W przypadku wykonywania przewozów na potrzeby własne niezgodnie z wydanym zaświadczeniem właściwy organ odmawia wydania nowego zaświadczenia przez okres 3 lat od dnia upływu ważności posiadanego zaświadczenia.

3. Jeżeli umowy międzynarodowe, którymi Rzeczpospolita Polska jest związana, wymagają przy wykonywaniu niezarobkowego międzynarodowego przewozu drogowego uzyskania odpowiedniego zezwolenia, przedsiębiorca obowiązany jest posiadać takie zezwolenie.

4. Przy wykonywaniu niezarobkowego międzynarodowego przewozu drogowego osób wymagany jest formularz jazdy.

______

*) Do czasu rejestracji w Krajowym Rejestrze Sądowym może być wpisany dotychczasowy numer identyfikacyjny z ewidencji działalności gospodarczej, jednak nie dłużej niż do dnia 31 grudnia 2003 r., w którym traci moc.

**) Wpisać odpowiednio: krajowy lub międzynarodowy.

***) Wpisać odpowiednio: osób lub rzeczy.

Opis:

- tło zaświadczenia koloru szarego,

- blankiet zaświadczenia posiada świecące włókna rozmieszczone nieregularnie, widoczne w ultrafiolecie,

- godło państwa w lewej górnej części blankietu,

- napisy w kolorze czarnym,

- papier ze znakami wodnymi,

- numer (niepowtarzalny i ciągły) zaświadczenia drukowany farbą fluorescencyjną koloru czerwonego.

(strona przednia)

Godło Państwa

RZECZPOSPOLITA POLSKA (PL)

oznaczenie organu

WYPIS Nr

z zaświadczenia nr .....

na przewozy drogowe na potrzeby własne

Na podstawie art. 33 ust. 5 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. Nr 125, poz. 1371) wydaje się wypis z zaświadczenia na:

- ........................... ^*) przewóz drogowy

....................^**) na potrzeby własne.

Nazwa przedsiębiorcy:

Siedziba (adres):

Ważny do ................. r.

Data wystawienia wypisu ............ r.

Podpis i pieczęć

organu wydającego

Seria ....... Nr ......

(strona odwrotna)

OBJAŚNIENIA

1. Przedsiębiorcy wydaje się wypis z zaświadczenia na każdy pojazd.

2. Wypis z zaświadczenia powinien znajdować się w pojeździe przez cały czas trwania przewozu i być okazywany przez kierowcę na żądanie uprawnionego organu kontroli.

______

*) Wpisać odpowiednio: krajowy lub międzynarodowy.

**) Wpisać odpowiednio: osób lub rzeczy.

Opis:

- tło wypisu z zaświadczenia koloru zielonego,

- blankiet wypisu posiada świecące włókna rozmieszczone nieregularnie, widoczne w ultrafiolecie,

- godło państwa w lewej górnej części blankietu,

- napisy w kolorze czarnym,

- papier ze znakami wodnymi,

- seria i numer (niepowtarzalny i ciągły) wypisu, drukowane farbą fluorescencyjną koloru czerwonego.