.............................

(stopień, nazwisko i imię,

data przyjęcia do służby)

.............................

(adres zamieszkania)

.............................

I. Oświadczam, że posiadam następujących członków rodziny:

Jednocześnie oświadczam, że dzieci (własne, małżonka,

przysposobione lub przyjęte na wychowanie w ramach rodziny

zastępczej), wymienione w pkt I lp. ....., wspólnie ze mną

zamieszkujące i pozostające na moim utrzymaniu:

1) nie osiągnęły pełnoletności*⁾,

2) kształcą się w szkole i nie ukończyły 25 roku życia*⁾,

3) ze względu na inwalidztwo I lub II grupy są niezdolne

do wykonywania pracy*⁾.

Rodzice lub teściowie, wymienieni w pkt I lp. ...., wspólnie

ze mną zamieszkujący pozostają na moim utrzymaniu:

1) nie posiadają własnych źródeł utrzymania*⁾,

2) ze względu na inwalidztwo I lub II grupy wymagają opieki*⁾.

II. Oświadczam, że ani ja, ani osoby wymienione w pkt I - nie

posiadamy lokalu mieszkalnego lub domu albo kwatery

tymczasowej przydzielonej przez Służbę Więzienną.

III. Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z istniejącym

stanem faktycznym.

.....................

(podpis)

______

*⁾ Niepotrzebne skreślić.