(nazwa i adres apteki)

......................

(identyfikator apteki)

Do zapłaty słownie:...........................................

Data sporządzenia zestawienia: ...............................

Oświadczam, że wyżej wymieniona kwota wynika ze zrealizowanych

recept podlegających refundacji.

........................... ..........................

(imię, nazwisko imię, nazwisko i podpis

i podpis właściciela apteki) kierownika apteki (jeżeli

właściciel nie jest

kierownikiem apteki)

Objaśnienia

1. Do zbiorczego zestawienia recept, które podsumowuje zestawienia dla więcej niż jednej Kasy Chorych, należy dołączyć odrębne zestawienia recept odnoszące się do poszczególnych Kas Chorych.

2. Identyfikator apteki składa się z jednego lub dwóch członów rozdzielonych znakiem "-", z których człon pierwszy stanowi 9 pierwszych cyfr numeru identyfikacyjnego REGON, a drugi - 3 cyfry dodatkowo identyfikujące aptekę, uzgodnione między apteką a Kasą Chorych, jeżeli numer określony dla członu pierwszego jest używany przez więcej niż jedną aptekę.

3. W tytule tabeli zwrot "- korekta" oznaczony "*" występuje tylko w przypadku zestawienia zawierającego informacje korygujące, dotyczące przekazanego poprzednio zestawienia zbiorczego.

4. W tytule tabeli, w polu oznaczonym "**" wpisuje się zwrot "wszystkich rozliczanych Kas Chorych" lub nazwę odpowiedniej Kasy Chorych.

5. W ostatnim wierszu tabeli, w polu oznaczonym "***" wpisuje się sumaryczną liczbę recept, których dotyczy zestawienie zbiorcze.

6. Tytuł kolumny nr 4 tabeli "Liczba pozycji leków" oznacza liczbę przepisanych na recepcie i zrealizowanych w aptece pozycji refundowanych leków, materiałów medycznych, preparatów diagnostycznych lub sprzętu jednorazowego użytku.

7. Symbole oznaczające typy recept:

Z recepty wystawiane na drukach, o których mowa w § 9 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 18 maja 2001 r. w sprawie recept lekarskich (Dz. U. Nr 51, poz. 535),

R recepty wystawiane na kuponach książeczki usług medycznych, o których mowa w § 11 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 18 maja 2001 r. w sprawie recept lekarskich,

N recepty na środki odurzające, substancje psychotropowe lub inne środki farmaceutyczne oznaczone symbolem "Rp.w" zgodnie z odrębnymi przepisami, o których mowa w § 12 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 18 maja 2001 r. w sprawie recept lekarskich,

I recepty na leki sprowadzane z zagranicy dla użytkowników indywidualnych.

8. Symbole oznaczające rodzaje uprawnień pacjenta i poziomy odpłatności, uwzględnione przy wydaniu leku:

U-R leki podstawowe, których wykazy są określone na podstawie art. 37 ust. 5 pkt 1 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym,

U-30 leki uzupełniające z odpłatnością 30%, których wykazy są określone na podstawie art. 37 ust. 5 pkt 1 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym,

U-50 leki uzupełniające z odpłatnością 50%, których wykazy są określone na podstawie art. 37 ust. 5 pkt 1 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym,

U-LR leki recepturowe wydane pacjentom ubezpieczonym, nieposiadającym uprawnień określonych symbolami IB, IW, ZK i AZ,

P leki, preparaty diagnostyczne i sprzęt jednorazowego użytku wydane pacjentom chorującym na choroby określone w przepisach wydanych na podstawie art. 39 ust. 2 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym - niezależnie od poziomu odpłatności,

P-0 leki, preparaty diagnostyczne i sprzęt jednorazowego użytku wydane bezpłatnie pacjentom chorującym na choroby określone w przepisach wydanych na podstawie art. 39 ust. 2 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym,

P-R leki, preparaty diagnostyczne i sprzęt jednorazowego użytku wydane za opłatą ryczałtową pacjentom chorującym na choroby określone w przepisach wydanych na podstawie art. 39 ust. 2 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym,

P-30 leki, preparaty diagnostyczne i sprzęt jednorazowego użytku wydane z odpłatnością 30% pacjentom chorującym na choroby określone w przepisach wydanych na podstawie art. 39 ust. 2 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym,

P-50 leki, preparaty diagnostyczne i sprzęt jednorazowego użytku wydane z odpłatnością 50% pacjentom chorującym na choroby określone w przepisach wydanych na podstawie art. 39 ust. 2 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym,

IW leki wydane osobom posiadającym uprawnienia określone w art. 44 ust. 1 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym,

IB leki wydane osobom posiadającym uprawnienia określone w art. 44 ust. 2 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym,

ZK leki wydane osobom posiadającym uprawnienia określone w art. 43 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym,

AZ leki wydane osobom posiadającym uprawnienia określone w art. 7a ustawy z dnia 19 czerwca 1997 r. o zakazie stosowania wyrobów zawierających azbest (Dz. U. Nr 101, poz. 628, z 1998 r. Nr 156, poz. 1018 i z 2000 r. Nr 88, poz. 986).