miejsce na fotografię miejsce na znaki

(3,5 x 4,5 cm) opłaty skarbowej

Numer licencji maklera giełd towarowych¹ .............

Data złożenia egzaminu ...............................

Data wpływu wniosku ..................................

Na podstawie art. 28 ust. 1 ustawy z dnia 26 października 2000 r. o giełdach towarowych (Dz. U. Nr 103, poz. 1099), zwanej dalej "ustawą o giełdach towarowych", wnoszę o wpisanie mnie na listę maklerów giełd towarowych. W związku z powyższym oświadczam, że:

1) posiadam pełną zdolność do czynności prawnych,

2) korzystam z pełni praw publicznych,

3) nie byłem(am) skazany(a) prawomocnym wyrokiem za przestępstwo przeciwko mieniu, przeciwko dokumentom, za przestępstwo gospodarcze, za fałszowanie pieniędzy, papierów wartościowych, znaków urzędowych, znaków towarowych, przestępstwo skarbowe, za przestępstwa określone w ustawie z dnia 21 sierpnia 1997 r. - Prawo o publicznym obrocie papierami wartościowymi (Dz. U. Nr 118, poz. 754 i Nr 141, poz. 945, z 1998 r. Nr 107, poz. 669 i Nr 113, poz. 715 oraz z 2000 r. Nr 22, poz. 270, Nr 60, poz. 702 i 703, Nr 94, poz. 1037, Nr 103, poz. 1099, Nr 114, poz. 1191, Nr 116, poz. 1216 i Nr 122, poz. 1315), za przestępstwa określone w ustawie o giełdach towarowych lub za przestępstwa określone w przepisach o domach składowych,

4) posiadam co najmniej średnie wykształcenie,

5) złożyłem(am) z wynikiem pozytywnym egzamin przed komisją egzaminacyjną dla maklerów giełd towarowych.

I. Podstawowe dane osobowe wnioskodawcy:

nazwisko .....................................................

imiona .......................................................

nazwisko rodowe ..............................................

imię ojca ....................................................

imię matki ...................................................

nazwisko rodowe matki ........................................

data urodzenia ..................... miejsce urodzenia .......

(dzień, miesiąc, rok)

obywatelstwo .................................................

dowód osobisty (paszport): seria ...... numer ................

wydany przez .................................................

nr ewidencyjny (PESEL) ......................

II. Adres zamieszkania i adres do korespondencji:

adres zamieszkania ...........................................

telefon ......................................................

adres do korespondencji ......................................

telefon ......................................................

III. Wykształcenie i zawód:

wykształcenie: średnie/wyższe²

nazwa szkoły i rok ukończenia ................................

..............................................................

zawód ........................................................

miejsce wykonywania zawodu:

a) nazwa .....................................................

b) adres .....................................................

c) telefon ...................................................

d) data zatrudnienia lub powstania stosunku prawnego

(nawiązania stosunku pracy, zlecenia lub innego stosunku

prawnego o podobnym charakterze) ..........................

IV. Załączniki:

Do wniosku dołącza się:

1) świadectwo lub dyplom ukończenia szkoły,

2) zaświadczenie o niekaralności wydane przez Krajowy Rejestr

Karny,

3) zaświadczenie o złożonym z wynikiem pozytywnym egzaminie

przed komisją egzaminacyjną dla maklerów giełd towarowych

albo

4) poświadczone za zgodność z oryginałem kopie dokumentów

wymienionych w pkt 1-3.

V. Oświadczenie:

Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą.

data ................ podpis ...................

______

¹ Wypełnia urząd Komisji Papierów Wartościowych i Giełd.

² Niepotrzebne skreślić.