Akty Prawne
Dziennik Ustaw
Dz.U.2003.219.2161

Badanie zgodności pojazdów zabytkowych i pojazdów marki "SAM" z warunkami technicznymi.

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA INFRASTRUKTURY¹⁾

z dnia 11 grudnia 2003 r.

w sprawie badania zgodności pojazdów zabytkowych i pojazdów marki "SAM" z warunkami technicznymi

Na podstawie art. 68 ust. 14 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2003 r. Nr 58, poz. 515, z późn. zm.²⁾) zarządza się, co następuje:

§ 2.

Badanie zgodności pojazdu zabytkowego z warunkami technicznymi, określonymi w przepisach o warunkach technicznych pojazdów, zwanych dalej "warunkami technicznymi", polega na sprawdzeniu prawidłowości działania poszczególnych zespołów i mechanizmów pojazdu, w szczególności pod względem bezpieczeństwa jazdy, oraz wykonaniu porównania stanu faktycznego pojazdu z warunkami technicznymi zgłoszonymi przez właściciela pojazdu we wniosku o przeprowadzenie badania zgodności pojazdu zabytkowego z warunkami technicznymi, którego wzór określa załącznik nr 1 do rozporządzenia.

§ 3.

Badanie zgodności pojazdu marki "SAM" z warunkami technicznymi polega na sprawdzeniu:

Jednostka przeprowadzająca badanie zgodności pojazdu marki "SAM" z warunkami technicznymi wydaje:

§ 4.

Jednostkami upoważnionymi do przeprowadzania badania zgodności pojazdu marki "SAM" z warunkami technicznymi są:

______

¹⁾ Minister Infrastruktury kieruje działem administracji rządowej - transport, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 4 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 29 marca 2002 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Infrastruktury (Dz. U. Nr 32, poz. 302 oraz z 2003 r. Nr 19, poz. 165 i Nr 141, poz. 1359).

²⁾ Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2003 r. Nr 124, poz. 1152, Nr 130, poz. 1190, Nr 137, poz. 1302, Nr 149, poz. 1451 i 1452, Nr 162, poz. 1568, Nr 200, poz. 1953 i Nr 210, poz. 2036.

³⁾ Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Transportu i Gospodarki Morskiej z dnia 1 kwietnia 1999 r. w sprawie zakresu i sposobu przeprowadzania badań pojazdów zabytkowych i pojazdów marki "SAM" co do zgodności z warunkami technicznymi, wzorów dokumentów związanych z tymi badaniami oraz jednostek upoważnionych do przeprowadzania tych badań (Dz. U. Nr 44, poz. 433), które traci moc z dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia.

ZAŁĄCZNIK Nr 1

WZÓR

.....................................

nazwisko i imię (nazwa) wnioskodawcy

adres (siedziba) wnioskodawcy

I. DANE IDENTYFIKACYJNE POJAZDU

1. Rodzaj ....................................................

2. Marka .....................................................

3. Typ (model) ...............................................

4. Rok produkcji .............................................

5. Podrodzaj .................................................

6. Przeznaczenie .............................................

7. Miejsce mocowania tabliczek i oznaczeń (o ile występuje):

- podwozia ................................................

- nadwozia ................................................

- silnika .................................................

8. Numery podwozia (nadwozia) ................................

9. Numer silnika .............................................

II. OPIS TECHNICZNY POJAZDU

II.I. WYMIARY I MASY

10. Długość ................. mm

11. Szerokość ................. mm

12. Wysokość ................. mm

13. Rozstaw osi ................. mm

14. Rozstaw kół każdej osi ................. mm

15. Zwis przedni ................. mm

16. Zwis tylny ................. mm

17. Wymiary pomieszczenia ładunkowego:¹⁾

- długość ................. mm

- szerokość ................. mm

- wysokość ................. mm

- objętość ................. m³

18. Wznios powierzchni ładowania¹⁾ ................. mm

19. Wznios haka pociągowego (zaczepu) ................. mm

20. Wznios siodła ciągnika ................. mm

21. Wymiary mechanizmu sprzęgowego ................. mm

22. Prześwit:

- poprzeczny ................. mm

- w granicach rozstawu osi ................. mm

23. Masa własna ................. kg

24. Dopuszczalna masa całkowita ................. kg

25. Dopuszczalny nacisk poszczególnych osi ................. kN

26. Dopuszczalna ładowność ................. kg

27. Liczba miejsc do siedzenia ............... szt.

28. Ładowność bagażnika²⁾:

- nadwoziowego ................. kg

- dachowego ................. kg

- podpodłogowego³⁾ ................. kg

29. Dopuszczalna masa całkowita ciągniętej

przyczepy:

- z hamulcem ................. kg

- bez hamulca ................. kg

II.II. SILNIK

30. Nazwa wytwórni ............................................

31. Rodzaj ....................................................

32. Typ (model) ...............................................

33. Umiejscowienie ............................................

34. Liczba i układ cylindrów ..................................

35. Średnica cylindra/skok tłoka ............./............. mm

36. Pojemność skokowa ..................................... dm³

37. Stopień sprężania .........................................

38. Maksymalna moc ......................................... kW

przy prędkości obrotowej .............................. s^-1

39. Maksymalny moment obrotowy ........................... daNm

przy prędkości obrotowej .............................. s^-1

40. Rodzaj (system) chłodzenia ................................

41. Rodzaj (system) zasilania .................................

42. Doładowanie ....................................... tak/nie

43. Kolejność pracy cylindrów .................................

II.III. UKŁAD NAPĘDOWY

44. Nazwa wytwórni i rodzaj skrzyni biegów ....................

45. Rodzaj sterowania .........................................

46. Przełożenie i prędkość maksymalna na poszczególnych

biegach:

I bieg ................. ........... km/h

II bieg ................ ........... km/h

III bieg ............... ........... km/h

IV bieg ................ ........... km/h

........................ ........... km/h

bieg wsteczny .......... ........... km/h

47. Przełożenie reduktora .....................................

48. Rodzaj przekładni głównej .................................

49. Przełożenie przekładni głównej ............................

50. Inne dane (dot. np. urządzenia blokady, skrzyni

rozdzielczej, zwalniacza) .................................

...........................................................

II.IV. ZAWIESZENIE

51. Nazwa wytwórni i rodzaj ...................................

52. Rodzaj i typ elementów prowadzących .......................

53. Rodzaj i typ elementów sprężystych ........................

54. Rodzaj i typ elementów amortyzujących .....................

II.V. KOŁA I OGUMIENIE

55. Liczba kół ........................................... szt.

56. Rozmiar tarcz kół .........................................

57. Rozmiar opon/producent ....................................

II.VI. UKŁAD KIEROWNICZY

58. Nazwa wytwórni i rodzaj przekładni kierowniczej ...........

59. Przełożenie przekładni kierowniczej .......................

60. Rodzaj wspomagania (o ile występuje) ......................

61. Średnica koła kierownicy ............................... mm

62. Układ kierowniczy działa na koła ..........................

II.VII. UKŁAD HAMULCOWY

63. Hamulec roboczy:

- rodzaj ..................................................

- sterowanie ..............................................

- podział obwodów .........................................

- wspomaganie .............................................

64. Hamulec awaryjny:

- rodzaj ..................................................

- sterowanie ..............................................

65. Hamulec postojowy:

- rodzaj ..................................................

- sterowanie ..............................................

- działa na ...............................................

II.VIII. INSTALACJA ELEKTRYCZNA

66. Napięcie znamionowe ..................................... V

67. Liczba i pojemność akumulatorów ........................ Ah

68. Rodzaj i moc prądnicy/alternatora ....................... W

69. Napięcie i moc rozrusznika ............................ V/W

70. Świece zapłonowe ..........................................

71. Biegun połączony z masą ...................................

II.IX. DANE EKSPLOATACYJNE

72. Minimalna średnica zawracania:

- w lewo .............. m

- w prawo .............. m

73. Najmniejsza szerokość skrętu .............. m

74. Maksymalna prędkość ........... km/h

75. Rodzaj paliwa .............................................

76. Liczba i pojemność zbiorników paliwa .............. szt/dm³

77. Ilość oleju w:

- silniku ............ dm³

- skrzyni biegów ............ dm³

- przekładni głównej ............ dm³

78. Pojemność układu chłodzenia ............ dm³

II.X. INFORMACJE DODATKOWE¹

...............................................................

W przypadku kiedy dany punkt nie dotyczy opisanego pojazdu,

należy wpisać wyrazy "nie dotyczy", a w przypadku braku

możliwości ustalenia danych należy wpisać wyrazy "niemożliwe do

ustalenia".

Objaśnienia:

¹⁾ dotyczy tylko samochodów ciężarowych i przyczep

²⁾ nie dotyczy samochodów ciężarowych

³⁾ dotyczy autobusów

Załącznik - zdjęcia pojazdu z czterech stron w formacie 13 x 18

cm lub 10 x 15 cm

Podpis wnioskodawcy:

.......................

data .................

.................

______

¹ Wypełnia się w przypadku występowania cech

charakterystycznych niebędących przedmiotem opisu wg pkt

1-78.

ZAŁĄCZNIK Nr 2

WZÓR

...........................

Pieczątka jednostki

przeprowadzającej badania

Nr ........

I. DANE IDENTYFIKACYJNE POJAZDU

1. Rodzaj .................................................

2. Marka ..................................................

3. Typ (model) ............................................

4. Rok produkcji ..........................................

5. Podrodzaj ..............................................

6. Przeznaczenie ..........................................

7. Miejsce mocowania tabliczek i oznaczeń (o ile występuje):

- podwozia .............................................

- nadwozia .............................................

- silnika ..............................................

8. Numer podwozia (nadwozia) ..............................

9. Numer silnika ..........................................

........................................................

II. OCENA PORÓWNAWCZA STANU TECHNICZNEGO POJAZDU W ODNIESIENIU

DO WYMAGAŃ OKREŚLONYCH W PRZEPISACH O WARUNKACH

TECHNICZNYCH

1. Ogumienie ..............................................

........................................................

2. Światła ................................................

........................................................

3. Układ hamulcowy ........................................

4. Pomiar skuteczności hamowania ..........................

5. Układ kierowniczy ......................................

6. Podwozie (zawieszenie) .................................

7. Nadwozie ...............................................

8. Instalacja elektryczna .................................

9. Pomiar emisji spalin ...................................

........................................................

10. Pomiar zadymienia ......................................

11. Pomiar hałasu zewnętrznego na postoju ..................

........................................................

III. UWAGI:

.........................................................

IV. WNIOSKOWANE OGRANICZENIA W SPOSOBIE UŻYWANIA POJAZDU¹:

1. Ograniczenia prędkości dopuszczalnej do ............ km/h

2. Zakaz przewozu pasażerów: tak/nie

3. Zakaz przewozu ładunków: tak/nie

4. Zakaz ciągnięcia przyczep: tak/nie

5. Zakaz jazdy podczas zmniejszonej widoczności: tak/nie

6. Zakaz jazdy na autostradzie i drodze ekspresowej: tak/nie

7. Inne:

........................................................

................. ..............................

data podpis i pieczątka imienna

przeprowadzającego badanie

______

¹ Niepotrzebne skreślić.

ZAŁĄCZNIK Nr 3

WZÓR

..........................

Pieczątka jednostki

przeprowadzającej badania

Nr .......

1. Marka ....................................................

2. Typ (model) ..............................................

3. Rodzaj pojazdu ...........................................

4. Podrodzaj ................................................

5. Przeznaczenie ............................................

6. Rok produkcji ............................................

7. Numer nadwozia/podwozia ..................................

8. Numer silnika ............................................

9. Pojemność silnika/Moc ....................................

10. Dopuszczalna masa całkowita ..............................

11. Masa własna ..............................................

12. Dopuszczalna ładowność ...................................

13. Dopuszczalny nacisk osi ..................................

14. Liczba osi ...............................................

15. Liczba miejsc ............................................

16. Inne .....................................................

17. Zgodnie z wynikiem badania pojazd^*):

a) może być dopuszczony do ruchu jako pojazd zabytkowy

b) nie może być dopuszczony do ruchu jako pojazd zabytkowy

18. Data badania technicznego ................................

Załącznik:

Protokół z oceny stanu technicznego pojazdu zabytkowego Nr ...

______

^*) Niepotrzebne skreślić.

............... ...............................

data podpis i pieczątka imienna

przeprowadzającego badanie

ZAŁĄCZNIK Nr 4

WZÓR

.....................................

nazwisko i imię (nazwa) wnioskodawcy

adres (siedziba) wnioskodawcy

I. DANE IDENTYFIKACYJNE POJAZDU:

1. Marka ............................................... SAM

2. Typ (model) .............................. wg właściciela

3. Rodzaj ..................................................

4. Rok produkcji ...........................................

5. Silnik (nazwa wytwórni, typ) ............................

6. Skrzynia biegów (nazwa wytwórni, typ) ...................

7. Przekładnia główna (nazwa wytwórni, typ) ................

8. Zawieszenie przednie (nazwa wytwórni) ...................

9. Zawieszenie tylne (nazwa wytwórni) ......................

10. Układ kierowniczy (nazwa wytwórni) ......................

11. Hamulec roboczy (nazwa wytwórni) ........................

12. Hamulec awaryjny (nazwa wytwórni) .......................

13. Hamulec postojowy (nazwa wytwórni) ......................

Uwagi .........................................................

...............................................................

II. OPIS TECHNICZNY POJAZDU MARKI "SAM"

II.I. DANE OGÓLNE

1. Rodzaj .................................................

2. Marka ..................................................

3. Typ (model) ............................................

4. Rok produkcji ..........................................

5. Podrodzaj ..............................................

6. Przeznaczenie ..........................................

7. Miejsce mocowania tabliczek i oznaczeń:

- podwozia .............................................

- nadwozia .............................................

- silnika ..............................................

8. Numery podwozia (nadwozia) .............................

9. Numer silnika ..........................................

II.II. WYMIARY I MASY

8. Długość .............. mm

9. Szerokość .............. mm

10. Wysokość .............. mm

11. Rozstaw osi .............. mm

12. Rozstaw kół każdej osi .............. mm

13. Zwis przedni .............. mm

14. Zwis tylny .............. mm

15. Wymiary pomieszczenia ładunkowego:²⁾

- długość .............. mm

- szerokość .............. mm

- wysokość .............. mm

- objętość .............. m³

16. Wznios powierzchni ładowania²⁾ .............. mm

17. Wznios haka pociągowego (zaczepu) .............. mm

18. Wznios siodła ciągnika .............. mm

19. Wymiary mechanizmu sprzęgowego .............. mm

20. Prześwit:

- poprzeczny .............. mm

- w granicach rozstawu osi .............. mm

21. Masa własna pojazdu .............. kg

22. Dopuszczalna masa całkowita .............. kg

23. Dopuszczalny nacisk poszczególnych osi .............. kN

24. Dopuszczalna ładowność .............. kg

25. Liczba miejsc do siedzenia ............. szt.

26. Ładowność bagażnika¹⁾:

- nadwoziowego .............. kg

- dachowego .............. kg

- podpodłogowego³⁾ .............. kg

27. Dopuszczalna masa całkowita ciągniętej

przyczepy:

- z hamulcem .............. kg

- bez hamulca .............. kg

II.III. SILNIK

28. Nazwa wytwórni .........................................

29. Rodzaj .................................................

30. Typ (model) ............................................

31. Umiejscowienie .........................................

32. Liczba i układ cylindrów ...............................

33. Średnica cylindra/skok tłoka ........................ mm

34. Pojemność skokowa .................................. dm³

35. Stopień sprężania ......................................

36. Maksymalna moc ...................................... kW

przy prędkości obrotowej ............................ s^-1

37. Maksymalny moment obrotowy ......................... daNm

przy prędkości obrotowej ............................ s^-1

38. Rodzaj (system) chłodzenia .............................

39. Rodzaj (system) zasilania ..............................

40. Doładowanie .................................... tak/nie

41. Kolejność pracy cylindrów ..............................

II.IV.UKŁAD NAPĘDOWY

42. Nazwa wytwórni i rodzaj skrzyni biegów .................

43. Rodzaj sterowania ......................................

44. Położenie i prędkość maksymalna na poszczególnych

biegach:

I bieg ................. ........... km/h

II bieg ................ ........... km/h

III bieg ............... .......... km/h

IV bieg ................ ........... km/h

........................ ........... km/h

bieg wsteczny .......... ........... km/h

45. Przełożenie reduktora ..................................

46. Rodzaj przekładni głównej ..............................

47. Przełożenie przekładni głównej .........................

48. Inne dane (dot. np. urządzenia blokady, skrzyni

rozdzielczej, zwalniacza) ..............................

........................................................

II.V. ZAWIESZENIE

49. Rodzaj .................................................

50. Rodzaj i typ elementów prowadzących ....................

51. Rodzaj i typ elementów sprężystych .....................

52. Rodzaj i typ elementów amortyzujących ..................

II.VI. KOŁA I OGUMIENIE

53. Liczba kół (bez kół zapasowych) ................... szt.

54. Rozmiar tarcz kół ......................................

55. Rozmiar opon, typ, producent ...........................

II.VII. UKŁAD KIEROWNICZY

56. Nazwa wytwórni i rodzaj przekładni kierowniczej ........

57. Przełożenie przekładni kierowniczej ....................

58. Rodzaj wspomagania (o ile występuje) ...................

59. Średnica koła kierownicy ............................ mm

60. Układ kierowniczy działa na koła .......................

II.VIII. UKŁAD HAMULCOWY

61. Hamulec roboczy:

- rodzaj ...............................................

- sterowanie ...........................................

- podział obwodów ......................................

- wspomaganie ..........................................

62. Hamulec awaryjny:

- rodzaj ...............................................

- sterowanie ...........................................

63. Hamulec postojowy:

- rodzaj ...............................................

- sterowanie ...........................................

- działa na ............................................

II.IX. INSTALACJA ELEKTRYCZNA

64. Napięcie znamionowe .................................. V

65. Liczba i pojemność akumulatorów ..................... Ah

66. Rodzaj i moc prądnicy/alternatora .................... W

67. Napięcie i moc rozrusznika.......................... V/W

68. Świece zapłonowe .......................................

69. Biegun połączony z masą ................................

II.X. DANE EKSPLOATACYJNE

70. Minimalna średnica zawracania:

- w lewo ............... m

- w prawo ............... m

71. Najmniejsza szerokość skrętu ............... m

72. Maksymalna prędkość ............ km/h

73. Rodzaj paliwa ..........................................

74. Liczba i pojemność zbiorników paliwa ............ szt/dm³

75. Ilość oleju w:

- silniku ................ dm³

- skrzyni biegów ............... dm³

- przekładni głównej ............... dm³

76. Pojemność układu chłodzenia ............... dm³

II.XI. INFORMACJE DODATKOWE

...............................................................

Objaśnienia:

¹⁾ nie dotyczy samochodów ciężarowych

²⁾ dotyczy tylko samochodów ciężarowych i przyczep

³⁾ dotyczy autobusów

Załącznik 1 - Rysunek nadwozia, podwozia lub ramy konstrukcji

własnej

Załącznik 2 - Zdjęcia fotograficzne pojazdu z czterech stron w

formacie 13 x 18 cm.

Podpis wnioskodawcy:

................... .........................

data

ZAŁĄCZNIK Nr 5

WZÓR

.........................

Pieczątka jednostki

przeprowadzającej badania

z wyłączeniem przyczep o dopuszczalnej masie całkowitej do 3,5 tony

1. Marka ................................................. SAM

2. Typ (model) ...............................................

3. Rodzaj ....................................................

4. Podrodzaj .................................................

5. Przeznaczenie .............................................

6. Rok produkcji .............................................

7. Numer identyfikacyjny nadwozia/podwozia ...................

8. Numer silnika .............................................

9. Barwa nadwozia ............................................

10. Silnik (nazwa wytwórni, typ) ..............................

11. Rodzaj silnika ............................................

12. Umiejscowienie silnika ....................................

13. Skrzynia biegów (nazwa wytwórni, typ) .....................

14. Rodzaj skrzyni biegów .....................................

15. Przekładnia główna (nazwa wytwórni, typ) ..................

16. Przełożenie przekładni głównej ............................

17. Zawieszenie przednie (nazwa wytwórni) .....................

18. Zawieszenie tylne (nazwa wytwórni) ........................

19. Rodzaj zawieszenia osi:

- przedniej ...............................................

- tylnej ..................................................

20. Przekładnia kierownicza (nazwa wytwórni) ..................

21. Rodzaj przekładni kierowniczej ............................

22. Średnica koła kierowniczego ...............................

23. Hamulec roboczy (nazwa wytwórni) ..........................

24. Rodzaj hamulca roboczego ..................................

25. Hamulec awaryjny (nazwa wytwórni) .........................

26. Rodzaj hamulca awaryjnego .................................

27. Hamulec postojowy (nazwa wytwórni) ........................

28. Rodzaj hamulca postojowego ................................

29. Masa własna ............................................ kg

30. Dopuszczalna ładowność ................................. kg

31. Dopuszczalna masa całkowita (konstrukcyjna) ............ kg

32. Dopuszczalna masa całkowita (administracyjna) .......... kg

33. Liczba miejsc do siedzenia ................................

34. Dopuszczalna masa całkowita ciągniętej przyczepy bez

hamulca/z hamulcem ..................................... kg

35. Liczba osi ................................................

36. Liczba kół ................................................

37. Rozstaw osi ............................................. m

38. Rozmiar/nośność opon ......................................

39. Dopuszczalny nacisk osi przedniej (konstrukcyjny) ...... kN

40. Dopuszczalny nacisk osi przedniej (administracyjny) .... kN

41. Dopuszczalny nacisk osi tylnej 1 (konstrukcyjny) ....... kN

42. Dopuszczalny nacisk osi tylnej 1 (administracyjny) ..... kN

43. Dopuszczalny nacisk osi tylnej 2 (konstrukcyjny) ....... kN

44. Dopuszczalny nacisk osi tylnej 2 (administracyjny) ..... kN

45. Dopuszczalny nacisk osi tylnej 3 (konstrukcyjny) ....... kN

46. Dopuszczalny nacisk osi tylnej 3 (administracyjny) ..... kN

47. Silnik (nazwa wytwórni, typ i rodzaj) .....................

48. Pojemność silnika ..................................... cm³

49. Rodzaj paliwa .............................................

50. Pojemność zbiorników paliwa ........................... dm³

51. Rodzaj dopalacza katalitycznego ...........................

52. Maksymalna moc silnika/przy obrotach ............... kW/s^-1

53. Miejsce mocowania tabliczki znamionowej ...................

54. Miejsce nabicia numeru podwozia/nadwozia ..................

55. Miejsce nabicia numeru silnika ............................

56. Długość pojazdu ......................................... m

57. Szerokość pojazdu ....................................... m

58. Wysokość pojazdu ........................................ m

59. Poziom hałasu zewnętrznego na postoju ............... dB(A)

60. Emisja spalin:

- przy obrotach biegu jałowego .......... CO % ..... HC ppm

- przy obrotach biegu podwyższonego ..... CO % ..... HC ppm

................ lambda

61. Zadymienie ............................................ m^-1

62. Wskaźnik skuteczności hamowania:

- hamulca roboczego ..................................... %

- hamulca postojowego ................................... %

63. Inne ......................................................

...........................................................

Uwagi: ........................................................

........................................................

................ ................................

data podpis i pieczątka imienna

przeprowadzającego badanie

ZAŁĄCZNIK Nr 6

WZÓR

.........................

Pieczątka jednostki

przeprowadzającej badania

dla przyczep o dopuszczalnej masie całkowitej do 3,5 tony

1. Marka ................................................ SAM

2. Typ (model) ..............................................

3. Rodzaj ...................................................

4. Podrodzaj ................................................

5. Przeznaczenie ............................................

6. Rok produkcji ............................................

7. Numer identyfikacyjny nadwozia/podwozia ..................

8. Barwa nadwozia ...........................................

9. Masa własna ........................................... kg

10. Dopuszczalna ładowność ................................ kg

11. Dopuszczalna masa całkowita ........................... kg

12. Liczba osi ...............................................

13. Liczba kół ...............................................

14. Rozstaw osi 1/2 ................................./...... m

15. Rozmiar opon .............................................

16. Nośność opon .......................................... kg

17. Dopuszczalny nacisk osi 1/2 (administracyjny) .../..... kN

18. Dopuszczalny nacisk osi 1/2 (konstrukcyjny) ...../..... kN

19. Miejsce mocowania tabliczki znamionowej ..................

20. Miejsce nabicia numeru podwozia/nadwozia .................

21. Długość pojazdu ........................................ m

22. Szerokość pojazdu ...................................... m

23. Wysokość pojazdu ....................................... m

24. Inne .....................................................

Uwagi:

..............................................................

............. ...............................

data podpis i pieczątka imienna

przeprowadzającego badanie

ZAŁĄCZNIK Nr 7

WZÓR

.........................

Pieczątka jednostki

przeprowadzającej badania

Nr .........