A. Numer Identyfikacji Podatkowej składającego ________________

B. Informacja o ilości załączników ____________________________

C. Informacja w sprawie opłaty paliwowej za miesiąc ___________

rok __________

D. Naczelnik urzędu celnego, do którego jest adresowana

informacja

____________________________________________________________

E. Oznaczenie podmiotu składającego informację**:

1) producent paliw silnikowych,

2) importer paliw silnikowych,

3) podmiot dokonujący sprzedaży detalicznej gazu

wykorzystywanego do napędu pojazdów samochodowych.

F. Dane identyfikacyjne podmiotów niebędących osobami

fizycznymi:

1. Pełna nazwa podmiotu:

_________________________________________________________

2. Adres siedziby

1) kraj ______________________________________________

2) województwo _______________________________________

3) powiat ____________________________________________

4) gmina _____________________________________________

5) ulica _____________________________________________

6) nr domu ___________________________________________

7) nr lokalu _________________________________________

8) miejscowość _______________________________________

9) kod pocztowy ______________________________________

10) poczta ____________________________________________

G. Dane identyfikacyjne podmiotów będących osobami fizycznymi:

1. Nazwisko ________________________________________________

2. Pierwsze imię

_______________________________________________

3. Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok)

____________________________________

4. Adres zamieszkania:

1) kraj _________________________________________________

2) województwo __________________________________________

3) powiat _______________________________________________

4) gmina ________________________________________________

5) ulica ________________________________________________

6) nr domu ______________________________________________

7) nr lokalu ____________________________________________

8) miejscowość __________________________________________

9) kod pocztowy _________________________________________

10) poczta _______________________________________________

H. Kwota opłaty paliwowej stanowiąca sumę kwot wykazanych pod

pozycją D w kolumnie f załącznika/załączników do informacji

w sprawie opłaty paliwowej, zaokrąglona do pełnych

dziesiątek groszy.

______

I. Adnotacje urzędu celnego

1. Uwagi urzędu celnego

_________________________________________________________

2. Identyfikator przyjmującego informację

__________________________________________

3. Podpis przyjmującego informację

__________________________________________

POUCZENIE -

W przypadku niewpłacenia w obowiązującym terminach, o których

mowa w art. 37o ust. 1 ustawy z dnia 27 października 1994 r. o

autostradach płatnych oraz o Krajowym Funduszu Drogowym (Dz. U.

z 2001 r. Nr 110, poz. 1192, z późn. zm.), kwoty wykazanej w

literze H informacji w sprawie opłaty paliwowej lub wpłacenia

jej w niepełnej wysokości, niniejsza informacja w sprawie

opłaty paliwowej stanowi podstawę do wystawienia tytułu

wykonawczego, zgodnie z art. 3a § 1 pkt 4 i § 2 pkt 1 ustawy z

dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w

administracji (Dz. U. z 2002 r. Nr 110, poz. 968, z późn. zm.).

Zapoznanie podmiotu składającego przedmiotową informację z

treścią pouczenia powinno zostać stwierdzone złożeniem jego

podpisu pod tym pouczeniem.

* Objaśnienia dotyczące wypełnienia wzoru informacji:

1) podstawa prawna do złożenia informacji w sprawie opłaty

paliwowej - art. 37o ustawy z dnia 27 października 1994 r.

o autostradach płatnych oraz o Krajowym Funduszu Drogowym

(Dz. U. z 2001 r. Nr 110, poz. 1192, z późn. zm.),

2) termin składania:

a) do 25 dnia miesiąca następującego po miesiącu, w

którym powstał obowiązek zapłaty - w przypadku

producentów paliw silnikowych oraz podmiotów

dokonujących sprzedaży detalicznej gazu

wykorzystywanego do napędu pojazdów samochodowych,

b) w terminie określonym dla należności celnych - w

przypadku importerów paliw,

3) organ, do którego jest składana informacja:

a) naczelnik urzędu celnego właściwy miejscowo w sprawach

podatku akcyzowego - w przypadku producenta paliw

silnikowych oraz podmiotu dokonującego sprzedaży

detalicznej gazu wykorzystywanego do napędu pojazdów

samochodowych,

b) naczelnik urzędu celnego właściwy ze względu na miejsce

powstania długu celnego - w przypadku importera paliw

silnikowych,

4) wzór należy wypełnić czcionką o prostym kroju, o rozmiarze

nie mniejszym niż 10 pkt albo odręcznie pismem

drukowanym; wzór informacji jest dostępny na oficjalnych

stronach internetowych Ministerstwa Infrastruktury oraz

Generalnej Dyrekcji Dróg Krajowych i Autostrad.

** Właściwe oznaczenie podmiotu należy podkreślić.

ZAŁĄCZNIK DO INFORMACJI W SPRAWIE OPŁATY PALIWOWEJ

za miesiąc _____________ rok ___________

A. Numer Identyfikacji Podatkowej składającego ________________

B. Numer załącznika ___________________________________________

C. Dane identyfikacyjne składającego:

1) nazwa / nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia (dzień-

miesiąc-rok) ____________________________________________

2) adres siedziby/ miejsca zamieszkania:

a) kraj ______________________________________________

b) województwo _______________________________________

c) powiat ____________________________________________

d) gmina _____________________________________________

e) ulica _____________________________________________

f) nr domu ___________________________________________

g) nr lokalu _________________________________________

h) miejscowość _______________________________________

i) kod pocztowy ______________________________________

j) poczta ____________________________________________

D. Zestawienie kwot opłaty paliwowej według grup wyrobów z

podaniem następujących danych: