(stopień, imię i nazwisko

funkcjonariusza)

.........................

(jednostka organizacyjna)

WNIOSEK

o zwrot kosztów przejazdu

1. Proszę o przysługujący mi i członkom mojej rodziny zwrot kosztów przejazdu na trasie z miejscowości ........... do miejscowości ........... i z powrotem.

* Zwrot kosztów przejazdu środkami publicznego transportu kolejowego przysługuje w wysokości ceny biletu za przejazd pociągami według taryfy pospiesznej w wagonach drugiej klasy z miejscami do siedzenia, z uwzględnieniem posiadanych uprawnień do przejazdów ulgowych, i nie obejmuje opłat dodatkowych i dopłat; w przypadku gdy na danej trasie nie kursują pociągi według taryfy pospiesznej, zwrot kosztów przysługuje w wysokości ceny biletu za przejazd pociągami według taryfy pospiesznej w wagonach drugiej klasy z miejscami do siedzenia. Zwrot kosztów przejazdu autobusem przysługuje w wysokości faktycznej ceny biletu.

Jednocześnie oświadczam, że wyżej wymienione osoby:

1) korzystały - nie korzystały* z prawa przejazdu na koszt Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego przysługującego z tytułu służby mojego małżonka;

2) spełniają warunki, określone w art. 91 ustawy z dnia 24 maja 2002 r. o Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego oraz Agencji Wywiadu (Dz. U. Nr z 2010 r. Nr 29, poz. 154, z późn. zm.), uprawniające je do przejazdu na koszt Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego.

* Niepotrzebne skreślić.

............ .............................

(data) (podpis funkcjonariusza)

POUCZENIE

Na podstawie art. 91 ustawy z dnia 24 maja 2002 r. o Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego oraz Agencji Wywiadu (Dz. U. Nr z 2010 r. Nr 29, poz. 154, z późn. zm.) prawo do przejazdu na koszt Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego przysługuje funkcjonariuszowi, jego małżonkowi oraz dzieciom własnym, dzieciom małżonka, dzieciom przysposobionym i dzieciom przyjętym na wychowanie, które:

1) nie przekroczyły 18 roku życia, a w razie uczęszczania do szkoły - 24 lat albo 25 lat, jeżeli odbywają studia w szkole wyższej, a ukończenie 24 lat przypada na przedostatni rok studiów, albo

2) stały się całkowicie niezdolne do pracy lub niezdolne do samodzielnej egzystencji przed osiągnięciem wieku określonego w pkt 1.

2. Stwierdzam, że wyżej wymienionym osobom nie wypłacono w roku ........... zryczałtowanego równoważnika pieniężnego w razie niewykorzystania prawa do przejazdu na koszt ABW.

3. Wniosek niniejszy zarejestrowano w rejestrze ewidencji wypłaconych kosztów przejazdu i równoważników jednostki organizacyjnej.

............. ..................................

(data) (podpis osoby wyznaczonej do

prowadzenia rejestru przejazdów)

4. Naliczenie podatku

Słownie do wypłaty zł .........................................

Należność odnotowano w karcie uposażenia.

............. ........................

(data) (podpis pracownika

komórki finansowej)

5. Sprawdzono pod względem formalno-rachunkowym i zatwierdzono do wypłaty.

...................... ..................................

(data i podpis osoby (zatwierdził do wypłaty - podpis

sprawdzającej) kierownika komórki finansowej)

6. POKWITOWANIE ODBIORU

Kwotę złotych ........... (słownie złotych: ...................

...................) otrzymałem dnia ........................ .

..............................

(podpis funkcjonariusza)

(stopień, imię i nazwisko

funkcjonariusza)

.........................

(jednostka organizacyjna)

Wniosek

o wypłatę zryczałtowanego równoważnika pieniężnego za przejazd

1. Proszę o wypłacenie zryczałtowanego równoważnika pieniężnego w zamian za przysługujący w roku .......... przejazd, z uwzględnieniem następujących osób:

Jednocześnie oświadczam, że wyżej wymienione osoby:

1) korzystały - nie korzystały* z prawa przejazdu na koszt Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego przysługującego z tytułu służby mojego małżonka;

2) spełniają warunki, określone w art. 91 ustawy z dnia 24 maja 2002 r. o Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego oraz Agencji Wywiadu (Dz. U. Nr z 2010 r. Nr 29, poz. 154, z późn. zm.), uprawniające do przejazdu na koszt Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego.

* Niepotrzebne skreślić.

............ .............................

(data) (podpis funkcjonariusza)

POUCZENIE

Na podstawie art. 91 ustawy z dnia 24 maja 2002 r. o Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego oraz Agencji Wywiadu (Dz. U. Nr z 2010 r. Nr 29, poz. 154, z późn. zm.) prawo do przejazdu na koszt Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego przysługuje funkcjonariuszowi, jego małżonkowi oraz dzieciom własnym, dzieciom małżonka, dzieciom przysposobionym i dzieciom przyjętym na wychowanie, które:

1) nie przekroczyły 18 roku życia, a w razie uczęszczania do szkoły - 24 lat albo 25 lat, jeżeli odbywają studia w szkole wyższej, a ukończenie 24 lat przypada na przedostatni rok studiów, albo

2) stały się całkowicie niezdolne do pracy lub niezdolne do samodzielnej egzystencji przed osiągnięciem wieku określonego w pkt 1.

2. Stwierdzam, że wyżej wymienione osoby nie otrzymały zwrotu kosztów przejazdu przysługującego w roku ........... .

3. Wniosek niniejszy zarejestrowano w rejestrze ewidencji wypłaconych kosztów przejazdu i równoważników za przejazd jednostki organizacyjnej.

............. ..................................

(data) (podpis osoby wyznaczonej do

prowadzenia rejestru przejazdów)

4. Do wypłaty kwotę złotych ............ (słownie: ............

..........................................................).

Należność odnotowano w karcie uposażenia.

............. ........................

(data) (podpis pracownika

komórki finansowej)

5. Sprawdzono pod względem formalno-rachunkowym i zatwierdzono do wypłaty.

...................... ..................................

(data i podpis osoby (zatwierdził do wypłaty - podpis

sprawdzającej) kierownika komórki finansowej)

6. Pokwitowanie odbioru

Kwotę złotych ........... (słownie złotych: ...................

...................) otrzymałem dnia ........................ .

..............................

(podpis funkcjonariusza)