(miejscowość, data)

Prezes

Urzędu Regulacji

Telekomunikacji i Poczty

..............................

..............................

adres¹

ZGŁOSZENIE DZIAŁALNOŚCI TELEKOMUNIKACYJNEJ

1. Oznaczenie przedsiębiorcy², jego siedziby i adresu: .....

............................................................

............................................................

województwo ......... miejscowość ....... kod pocztowy .....

ulica ..................... nr domu ........ nr lokalu .....

Adres do korespondencji:

województwo ......... miejscowość ........ kod pocztowy ....

ulica .................... nr domu ......... nr lokalu .....

nr telefonu ........ nr faksu ....... e-mail ..............

2. Oznaczenie formy prawnej przedsiębiorcy: ................

............................................................

3. Numer w rejestrze przedsiębiorców³: .....................

4. Rodzaj i zakres zamierzonej działalności

telekomunikacyjnej⁴

5. Obszar, na którym będzie wykonywana zgłaszana działalność

telekomunikacyjna⁵

.........................................................

.........................................................

6. Data rozpoczęcia zgłaszanej działalności telekomunikacyjnej⁶

dzień .................. miesiąc ........... rok ...........

Imię, nazwisko i podpis osoby/osób upoważnionych do

reprezentowania przedsiębiorcy⁷

^{....................... .........................}

^{....................... .........................}

....................... .........................

Objaśnienia:

¹ Zgłoszenia należy kierować na adres Urzędu Regulacji Telekomunikacji i Poczty w Warszawie lub właściwego miejscowo ze względu na siedzibę przedsiębiorcy oddziału okręgowego Urzędu Regulacji Telekomunikacji i Poczty.

Informacja o oddziałach okręgowych Urzędu Regulacji Telekomunikacji i Poczty:

1. Dolnośląski Oddział Okręgowy z siedzibą we Wrocławiu - dla województwa dolnośląskiego,

2. Kujawsko-Pomorski Oddział Okręgowy z siedzibą w Bydgoszczy - dla województwa kujawsko-pomorskiego,

3. Lubelski Oddział Okręgowy z siedzibą w Lublinie - dla województwa lubelskiego,

4. Lubuski Oddział Okręgowy z siedzibą w Zielonej Górze - dla województwa lubuskiego,

5. Łódzki Oddział Okręgowy z siedzibą w Łodzi - dla województwa łódzkiego,

6. Małopolski Oddział Okręgowy z siedzibą w Krakowie - dla województwa małopolskiego,

7. Mazowiecki Oddział Okręgowy z siedzibą w Warszawie - dla województwa mazowieckiego,

8. Opolski Oddział Okręgowy z siedzibą w Opolu - dla województwa opolskiego,

9. Podkarpacki Oddział Okręgowy z siedzibą w Rzeszowie - dla województwa podkarpackiego,

10. Podlaski Oddział Okręgowy z siedzibą w Białymstoku - dla województwa podlaskiego,

11. Pomorski Oddział Okręgowy z siedzibą w Gdyni - dla województwa pomorskiego,

12. Śląski Oddział Okręgowy z siedzibą w Siemianowicach Śląskich - dla województwa śląskiego,

13. Świętokrzyski Oddział Okręgowy z siedzibą w Kielcach - dla województwa świętokrzyskiego,

14. Warmińsko-Mazurski Oddział Okręgowy z siedzibą w Olsztynie - dla województwa warmińsko-mazurskiego,

15. Wielkopolski Oddział Okręgowy z siedzibą w Poznaniu - dla województwa wielkopolskiego,

16. Zachodniopomorski Oddział Okręgowy z siedzibą w Szczecinie - dla województwa zachodniopomorskiego.

² Należy wpisać firmę (nazwę przedsiębiorcy, a w przypadku osoby fizycznej - imię i nazwisko przedsiębiorcy oraz nazwę, pod którą wykonuje działalność gospodarczą); w przypadku spółki cywilnej należy wpisać imiona i nazwiska wszystkich wspólników oraz nazwę spółki.

³ Należy zamieścić numer w rejestrze przedsiębiorców w Krajowym Rejestrze Sądowym, numer w ewidencji działalności gospodarczej lub numer w innym właściwym rejestrze.

⁴ Zaznaczyć zamierzoną działalność telekomunikacyjną, która może polegać na świadczeniu lub udostępnianiu usług telekomunikacyjnych oraz eksploatacji sieci telekomunikacyjnej. Zgłaszający zaznacza sieć telekomunikacyjną, jaką zamierza eksploatować, oraz rodzaje usług telekomunikacyjnych, jakie zamierza świadczyć lub udostępniać. W przypadku prowadzenia działalności telekomunikacyjnej z wykorzystaniem eksploatowanej sieci należy zgłosić eksploatację tej sieci (ze wskazaniem jej przeznaczenia), przykład: "eksploatacja publicznej sieci telekomunikacyjnej: stacjonarna krajowa (wykorzystująca wyłącznie linie przewodowe) sieć transmisji danych, świadczenie usług telekomunikacyjnych: usługi zapewnienia dostępu do sieci Internet świadczone za pomocą eksploatowanej sieci transmisji danych, usługi zapewnienia dostępu do sieci Internet świadczone przy wykorzystaniu łączy stałych dzierżawionych od innych operatorów".

W przypadku zgłaszania zamiaru wykonywania działalności telekomunikacyjnej nieujętej we wzorze zgłoszenia, należy odpowiednio zaznaczyć pozycję "inne" i samodzielnie określić rodzaj i zakres zamierzonej działalności telekomunikacyjnej.

⁵ W przypadku zgłoszenia działalności na obszarze mniejszym niż obszar całego kraju należy wskazać nazwę gminy, powiatu lub województwa, na którym działalność będzie wykonywana; w przypadku eksploatacji sieci publicznej założonej w jednym budynku mieszkalnym, przeznaczonej do rozprowadzania lub rozpowszechniania programów radiofonicznych lub telewizyjnych, należy podać adres budynku mieszkalnego.

⁶ Zgłoszenia należy dokonać co najmniej na 28 dni przed planowanym terminem rozpoczęcia zgłaszanej działalności. Za dzień dokonania zgłoszenia przyjmuje się dzień jego złożenia w Urzędzie Regulacji Telekomunikacji i Poczty, a w przypadku przesłania drogą pocztową (przesyłką poleconą) - dzień nadania w urzędzie pocztowym. Rozpoczęcie zgłaszanej działalności może nastąpić najwcześniej w dniu następującym po 28. dniu od dnia dokonania zgłoszenia, przy czym dnia dokonania zgłoszenia nie wlicza się do okresu, jaki musi upłynąć zanim zostanie rozpoczęta zgłaszana działalność.

⁷ Należy dołączyć dokument potwierdzający, że zgłaszający jest przedsiębiorcą (aktualny odpis z rejestru przedsiębiorców lub zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej).

W przypadku gdy w imieniu przedsiębiorcy zgłoszenia dokonuje pełnomocnik, należy także dołączyć dokument pełnomocnictwa.