WZÓR

Część A

1. Nazwisko aktualnie używane

2. Imię/imiona

3. Nazwisko rodowe

4. Nazwisko wcześniej używane, na które wydano dokumenty poświadczające kwalifikacje wnioskodawcy do podejmowania lub wykonywania danej działalności

5. Data urodzenia

6. Kraj urodzenia

7. Miejsce urodzenia

8. Obywatelstwo

9. Państwo wnioskodawcy

10. Adres do korespondencji w czasie trwania postępowania o uznanie kwalifikacji	Adres pocztowy
(o zmianie adresu należy	Adres e-mail
niezwłocznie powiadomić właściwy organ w formie pisemnej)	Numer telefonu Numer faksu

Na podstawie art. 5 ust. 1 ustawy z dnia 10 maja 2002 r. o zasadach uznawania nabytych w państwach członkowskich Unii Europejskiej kwalifikacji do podejmowania lub wykonywania niektórych działalności (Dz. U. Nr 71, poz. 655 oraz z 2003 r. Nr 190, poz. 1864) wnoszę o uznanie kwalifikacji do podejmowania lub wykonywania działalności:

1. Nazwa działalności, do podejmowania lub wykonywania której mają być uznane kwalifikacje, i określenie formy, w jakiej dana działalność ma być podejmowana lub wykonywana
2. Ewentualnie bliższe określenie specjalności, stanowiska itp. we wskazanej powyżej działalności

1. Wykształcenie

Nazwa ukończonej szkoły	Nazwa dokumentu	Uzyskany tytuł	Data wystawienia dokumentu	Miejsce wystawienia dokumentu	Uwagi

2. Ukończone szkolenia

Nazwa szkolenia	Nazwa organizatora szkolenia	Nazwa dokumentu	Czas trwania szkolenia	Data ukończenia szkolenia	Miejsce wystawienia dokumentu

3. Doświadczenie zawodowe w danej działalności

Miejsce pracy	Rodzaj wykonywanej działalności	Długość okresu wykonywania działalności	Rodzaj stosunku prawnego, w ramach którego działalność była wykonywana	Wymiar czasu pracy	Zajmowane stanowisko

4. 1. Potwierdzenie uprawnień do podejmowania lub wykonywania danej działalności w państwie wnioskodawcy

Nazwa instytucji, która potwierdziła uprawnienia do podejmowania lub wykonywania danej działalności w państwie wnioskodawcy	Miejscowość	Data

4. 2. Informacja o uznaniu kwalifikacji do podejmowania lub wykonywania danej działalności w innych państwach członkowskich Unii Europejskiej

Nazwa właściwego organu, który uznał kwalifikacje do podejmowania lub wykonywania danej działalności	Państwo	Miejscowość	Data uznania

... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ....

wnioskodawcy

1) w pkt 1 - jeżeli to możliwe, należy dołączyć informację o programie kształcenia;

2) w pkt 2 - jeżeli to możliwe, należy dołączyć informację o programie szkolenia;

3) pkt 4 ust. 1 wypełnia się, jeżeli dokument potwierdzający uprawnienia do podejmowania lub wykonywania danej działalności jest wydawany w państwie wnioskodawcy z urzędu lub na prośbę wnioskującego.

1) kserokopia dokumentu potwierdzającego tożsamość, wydanego w państwie wnioskodawcy;

2) kserokopie, wraz z tłumaczeniem na język polski dokonanym przez tłumacza przysięgłego:

a) dyplomu, świadectwa lub innego dokumentu potwierdzającego posiadane wykształcenie,

b) dyplomu, świadectwa lub innego dokumentu potwierdzającego ukończone szkolenie,

c) świadectwa lub innego dokumentu potwierdzającego doświadczenie zawodowe, w którym zawarta jest informacja o miejscu pracy, rodzaju wykonywanej działalności, długości okresu wykonywania działalności, rodzaju stosunku prawnego, w ramach którego działalność była wykonywana, wymiarze czasu pracy oraz zajmowanym stanowisku,

d) dokumentu wydanego w państwie wnioskodawcy przez upoważnioną instytucję, który potwierdza uprawnienia wnioskodawcy do podejmowania lub wykonywania danej działalności w państwie wnioskodawcy; dokument składa się w przypadku, gdy jest on wydawany w państwie wnioskodawcy z urzędu lub na prośbę wnioskującego,

e) zaświadczenia o uznaniu kwalifikacji do podejmowania lub wykonywania danej działalności wydanego przez właściwy organ w innych państwach członkowskich Unii Europejskiej;

3) tłumaczenie na język polski nazwy działalności dokonane przez tłumacza przysięgłego.

e-mail: biuro@buwiwm.edu.pl

Część B

1. Nazwisko aktualnie używane

2. Imię/imiona

3. Data, kraj i miejsce urodzenia

... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ....

wnioskodawcy

Część B wypełnia się, w całości lub w części, w przypadku, gdy przepisy aktów prawnych innych niż ustawa z dnia 10 maja 2002 r. o zasadach uznawania nabytych w państwach członkowskich Unii Europejskiej kwalifikacji do podejmowania lub wykonywania niektórych działalności uzależniają podjęcie lub wykonywanie działalności od postawy etycznej lub nieznajdowania się w stanie odpowiadającym w Rzeczypospolitej Polskiej upadłości lub w toku postępowania o ogłoszenie upadłości albo przewidują możliwość zakazu wykonywania określonej działalności lub zawodu, zawieszenia prawa jego wykonywania, skreślenia z listy osób uprawnionych do wykonywania zawodu lub zajmowania określonego stanowiska, na podstawie orzeczenia sądu lub w wyniku postępowania dyscyplinarnego, od przedłożenia opinii bankowej do stwierdzenia sytuacji finansowej lub od przedłożenia dowodu ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej lub podobnego w skutkach innego ubezpieczenia.

1. W części I należy wpisać dane zawarte w dokumencie potwierdzającym tożsamość wnioskodawcy.

2. W części II należy dołączyć kserokopie wymaganych dokumentów oraz wpisać znak "x" w odpowiednim polu:

1) w pkt 1, jeżeli w państwie wnioskodawcy nie są wydawane dokumenty, o których mowa w tych punktach, należy dołączyć kserokopię dokumentu potwierdzającego złożenie przez wnioskodawcę oświadczenia w formie i trybie określonych przez przepisy tego państwa lub państwa, z którego wnioskodawca pochodzi lub przybywa; w przypadku gdy brak jest takich przepisów, należy dołączyć oświadczenie wnioskodawcy złożone w formie pisemnej z podpisem poświadczonym przez notariusza oraz oświadczenie, że wnioskodawca zna treść przepisu art. 11 ust. 2 ustawy z dnia 10 maja 2002 r. o zasadach uznawania nabytych w państwach członkowskich Unii Europejskiej kwalifikacji do podejmowania lub wykonywania niektórych działalności;

2) w pkt 1 i 3 należy dołączyć dokumenty wystawione nie później niż trzy miesiące przed ich złożeniem;

3) w pkt 4 należy dołączyć kserokopię dokumentu potwierdzającego inne istotne informacje dla właściwego organu niezbędne do podjęcia decyzji o uznaniu kwalifikacji.