(Format A-4)

.......................

(miejscowość i data)

.......................

(firma przedsiębiorcy)

.................................................

(adres zamieszkania albo siedziby przedsiębiorcy)

.................................................

(nr w rejestrze przedsiębiorców albo ewidencji

działalności gospodarczej)

.................................................

(NIP)^*)

WNIOSEK

o wpis do rejestru przedsiębiorców prowadzących stacje kontroli pojazdów

Na podstawie art. 83a ust. 3 ustawy z dnia 20 czerwca 1997

r. - Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2003 r. Nr 58, poz. 515,

z późn. zm.) wnoszę o dokonanie wpisu do rejestru

przedsiębiorców prowadzących stacje kontroli pojazdów dla:

...............................................................

(adres stacji kontroli pojazdów przedsiębiorcy)

1. Jako^**): ...................................................

2. Wnoszę także o wydanie zgody na umieszczanie w pojazdach

nadanych cech identyfikacyjnych^***)

3. Badania techniczne pojazdów będą przeprowadzane przez

następujących diagnostów:

OBJAŚNIENIA:

^*) Należy wpisać w przypadku posiadania przez przedsiębiorcę tego numeru.

^**) Należy wpisać właściwy rodzaj stacji kontroli pojazdów:

- okręgowa stacja kontroli pojazdów,

- podstawowa stacja kontroli pojazdów.

^***) Należy wpisać w przypadku ubiegania się o wydanie zgody na umieszczanie w pojazdach nadanych cech identyfikacyjnych.

(Format A-4)

(strona przednia)

........................

(miejscowość i data)

...................................

(starosta właściwy ze względu

na miejsce wykonywania działalności

objętej wpisem)

ZAŚWIADCZENIE Nr ........

potwierdzające wpis przedsiębiorcy do rejestru przedsiębiorców prowadzących stacje kontroli pojazdów

Potwierdzam dokonanie wpisu do rejestru przedsiębiorców

prowadzących stacje kontroli pojazdów dla:

..............................................................

(firma przedsiębiorcy)

..............................................................

(adres zamieszkania albo siedziby przedsiębiorcy)

..............................................................

(nr w rejestrze przedsiębiorców albo ewidencji

działalności gospodarczej)

..............................................................

(NIP)^*)

na przeprowadzanie badań technicznych, o których mowa w art. 81

ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu drogowym (Dz.

U. z 2003 r. Nr 58, poz. 515, z późn. zm.), przez:

..............................................................

(adres stacji kontroli pojazdów przedsiębiorcy)

1. Jako^**): ..................................................

2. Na podstawie art. 83a ust. 7 ustawy z dnia 20 czerwca 1997

r. - Prawo o ruchu drogowym stacja kontroli pojazdów jest

upoważniona do umieszczania nadanych cech identyfikacyjnych

pojazdu.......^***).

3. Kod rozpoznawczy stacji kontroli pojazdów: XXX/000/P^****).

....................

(podpis starosty)

(strona odwrotna)

OBJAŚNIENIA:

^*) Należy wpisać w przypadku posiadania przez przedsiębiorcę tego numeru.

^**) Należy wpisać właściwy rodzaj stacji kontroli pojazdów:

- okręgowa stacja kontroli pojazdów,

- podstawowa stacja kontroli pojazdów do badania pojazdów A, B, C, CC, D, T, E w zakresie:

a) sprawdzenia oraz oceny prawidłowości działania poszczególnych zespołów i układów pojazdu, w szczególności pod względem bezpieczeństwa jazdy i ochrony środowiska,

b) badań technicznych, o których mowa w lit. a, rozszerzonego o badania a, c, d, e, f, jeżeli stacja kontroli pojazdów posiadała zezwolenie starosty na wykonywanie tych badań wydane przed dniem wejścia w życie ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. - Przepisy wprowadzające ustawę o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. Nr 173, poz. 1808).

Należy wpisać właściwe symbole rodzajów pojazdów:

A - motocykle i motorowery,

B - pojazdy samochodowe o dopuszczalnej masie całkowitej do 3,5 t, z wyłączeniem motocykli i motorowerów,

C - pojazdy samochodowe o dopuszczalnej masie całkowitej powyżej 3,5 t do 16 t lub

CC - pojazdy samochodowe o dopuszczalnej masie całkowitej powyżej 3,5 t,

D - autobusy o dopuszczalnej masie całkowitej powyżej 3,5 t,

T - ciągniki rolnicze,

E - przyczepy przeznaczone do łączenia z pojazdami silnikowymi, do których jest upoważniona stacja kontroli pojazdów.

Należy wpisać właściwe symbole rodzajów badań:

a - autobusów, których dopuszczalna prędkość na autostradzie i drodze ekspresowej wynosi 100 km/h,

c - pojazdów przystosowanych do zasilania gazem,

d - pojazdów zarejestrowanych po raz pierwszy za granicą lub pojazdów nowego typu wyprodukowanych lub importowanych w ilości jednej sztuki rocznie,

e - pojazdów skierowanych na badania techniczne przez organ kontroli ruchu drogowego lub starostę, dla których wymagane jest specjalistyczne badanie, oraz pojazdów, w których dokonano zmian konstrukcyjnych lub wymiany elementów powodujących zmianę danych w dowodzie rejestracyjnym,

f - pojazdu marki "SAM" co do zgodności z warunkami technicznymi,

h - umieszczanie nadanych cech identyfikacyjnych pojazdu.

^***) Należy wpisać w przypadku wydania zgody na umieszczanie w pojazdach nadanych cech identyfikacyjnych.

^****) Elementy składowe kodu rozpoznawczego stacji kontroli pojazdów:

XXX - właściwy wyróżnik województwa i powiatu oznaczonego według przepisów dotyczących rejestracji i oznaczania pojazdów (dwie lub odpowiednio trzy litery),

000 - numer kolejny stacji kontroli pojazdów (dla stacji działających w dniu wejścia w życie rozporządzenia - numer nadany na podstawie dotychczasowych przepisów),

P - stały element kodu rozpoznawczego podstawowych stacji kontroli pojazdów.