Drukuj
Dz.U.2004.284.2844
ROZPORZĄDZENIE
MINISTRA INFRASTRUKTURY1)
z dnia 10 grudnia 2004 r.
w sprawie określenia wzorów sprawozdań z realizacji Sektorowego Programu Operacyjnego Transport 2004-2006
(Dz. U. z dnia 31 grudnia 2004 r.)
Na podstawie art. 47 ust. 3 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o Narodowym Planie Rozwoju (Dz. U. Nr 116, poz. 1206) zarządza się, co następuje:
§ 1.Określa się następujące wzory sprawozdań z realizacji Sektorowego Programu Operacyjnego Transport na lata 2004-2006, przyjętego rozporządzeniem Ministra Infrastruktury z dnia 28 lipca 2004 r. w sprawie przyjęcia Sektorowego Programu Operacyjnego Transport na lata 2004-2006 (Dz. U. Nr 177, poz. 1828), zwanego dalej "programem":
1) okresowe (kwartalne) sprawozdanie z realizacji projektu, stanowiące załącznik nr 1 do rozporządzenia;
2) roczne sprawozdanie z realizacji projektu, stanowiące załącznik nr 2 do rozporządzenia;
3) końcowe sprawozdanie z realizacji projektu, stanowiące załącznik nr 3 do rozporządzenia;
4) okresowe (kwartalne) sprawozdanie z realizacji działania, stanowiące załącznik nr 4 do rozporządzenia;
5) roczne sprawozdanie z realizacji działania, stanowiące załącznik nr 5 do rozporządzenia;
6) końcowe sprawozdanie z realizacji działania, stanowiące załącznik nr 6 do rozporządzenia;
7) okresowe (kwartalne) sprawozdanie z realizacji programu, stanowiące załącznik nr 7 do rozporządzenia;
8) roczne sprawozdanie z realizacji programu, stanowiące załącznik nr 8 do rozporządzenia;
9) końcowe sprawozdanie z realizacji programu, stanowiące załącznik nr 9 do rozporządzenia.
§ 2.Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.
_________
1) Minister Infrastruktury kieruje działem administracji rządowej - transport, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 4 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 11 czerwca 2004 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Infrastruktury (Dz. U. Nr 134, poz. 1429).
ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr 1

Okresowe (kwartalne) sprawozdanie z realizacji projektu

I.

INFORMACJE OGÓLNE

1

Numer sprawozdania
 
 
 
 
 

2

Okres objęty sprawozdaniem

rok

kw. I

kw. II

kw. III

kw. IV
 
 
 
 
 
 
 

3

Kod i nazwa programu operacyjnego
 
 
 
 
 

4

Kod i nazwa priorytetu
 
 
 
 
 

5

Kod i nazwa działania
 
 
 
 
 

6

Nazwa i nr kategorii interwencji dla działania
 
 
 
 
 

7

Kod i nazwa poddziałania
 
 
 
 
 

8

Nazwa i nr kategorii interwencji dla poddziałania
 
 
 
 
 

9

Tytuł i numer projektu
 
 
 
 
 

10

Rodzaj projektu

roboty 

usługi 

dostawy 

inne 
 
 
 
 
 

11

Miejsce realizacji projektu (miasto/a, województwo/a)
 
 
 
 
 

12a

Data i nr umowy o dofinansowanie projektu/ decyzji Ministra Infrastruktury
 
 
 
 
 

12b

Data i nr aneksów do umowy o dofinansowanie projektu/ decyzji Ministra Infrastruktury
 
 
 
 
 

13

Data ogłoszenia pierwszego postępowania o zamówienie publiczne
 
 
 
 
 

14

Nazwa beneficjenta
 
 
 
 
 

15

Adres
 
 
 
 
 

16

Osoba do kontaktu
 
 
 
 
 

17

Numer telefonu
 
 
 
 
 

18

Numer faksu
 
 
 
 
 

19

Adres poczty elektronicznej
 
 
 
 
 

II.

PRZEBIEG REALIZACJI PROJEKTU

1. Opis etapów i zadań zrealizowanych w okresie objętym sprawozdaniem.
2. Ocena stopnia osiągnięcia prac zaplanowanych i zrealizowanych w okresie objętym sprawozdaniem.
3. Informacja o pracach zaplanowanych i niezrealizowanych w okresie objętym sprawozdaniem, w tym wskazanie przyczyny opóźnień oraz informacja o podjętych środkach zaradczych.
4. Opis prac planowanych do zrealizowania w ramach projektu w kolejnym okresie sprawozdawczym (w odniesieniu do poszczególnych etapów).
5. Opis przeprowadzonych u beneficjenta kontroli realizacji projektu w danym okresie sprawozdawczym.

III.

POSTĘP REALIZACJI PROJEKTU

1. POSTĘP REALIZACJI PLANU RZECZOWEGO PROJEKTU
A. WSKAŹNIKI
a) Osiągnięte wskaźniki produktu.

1

2

3

4

Lp.

Nazwa wskaźnika

Jedn. miary wskaźnika

P1

Wartość początkowa bazowa wskaźnika produktu określona w umowie o dofinansowanie /decyzji Ministra Infrastruktury

P2

Wartość końcowa wskaźnika produktu określona w umowie o dofinansowanie /decyzji Ministra Infrastruktury

P=|(P2-P1)|

Wartość bezwzględna różnicy pomiędzy P2 i P1

Pr

Osiągnięta wielkość wskaźnika produktu w okresie objętym sprawozdaniem

Px

Osiągnięta wielkość wskaźnika produktu od początku realizacji projektu

% - stopień realizacji wskaźnika produktu (iloraz Px/Px100%)

Planowana wielkość w następnym okresie sprawozdawczym
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
b) Osiągnięte wskaźniki rezultatu.

1

2

3

4

Lp.

Nazwa wskaźnika

Jedn. miary wskaźnika

R1

Wartość początkowa bazowa wskaźnika rezultatu określona w umowie o dofinansowanie /decyzji Ministra Infrastruktury

R2

Wartość końcowa wskaźnika rezultatu określona w umowie o dofinansowanie /decyzji Ministra Infrastruktury

R=|(R2-R1)|

Wartość bezwzględna różnicy pomiędzy R2 i R1

Rr

Osiągnięta wielkość wskaźnika rezultatu

Rx

Osiągnięta wielkość wskaźnika rezultatu od początku realizacji projektu

%- stopień realizacji wskaźnika rezultatu (iloraz Rx/Rx100%)

Planowana wielkość w następnym okresie sprawozdawczym
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
c) Inne niemierzalne wskaźniki produktu/rezultatu.
B. STAN REALIZACJI PRAC
 

Nazwa zadania/zadań w ramach etapów realizacji projektu

Rozpoczęcie realizacji

Termin zakończenia realizacji (rozliczenia)
 

1

2

3
 
 

planowane

rzeczywiste

planowane

rzeczywiste

1

I etap
 
 
 
 
 

Zadanie 1
 
 
 
 
 

Zadanie 2
 
 
 
 
 

.....
 
 
 
 

2

II etap
 
 
 
 
 

Zadanie 1
 
 
 
 
 

Zadanie 2
 
 
 
 
 

.....
 
 
 
 

3

III etap
 
 
 
 
 

.....
 
 
 
 
2. POSTĘP REALIZACJI PLANU FINANSOWEGO PROJEKTU
A. Postęp z realizacji planu finansowego projektu w ramach realizowanych etapów, w podziale na zadania
Etap I
Etap I - Zadanie 1 Postęp z realizacji planu finansowego (w PLN) w ramach realizowanego zadania

Lp.

Opis

Z

zobowiązania na realizację zadania wynikające z umowy o dofinansowanie projektu/decyzji Ministra Infrastruktury

wr

wydatki kwalifikowane poniesione w okresie objętym sprawozdaniem (kwartale)

wn

wydatki kwalifikowane poniesione od początku realizacji zadania (narastająco)

%

stopień realizacji zadania (iloraz wn/zx100 %)

1

Środki z budżetu państwa
 
 
 
 

2

Środki jst szczebla regionalnego
 
 
 
 

3

Środki jst szczebla lokalnego
 
 
 
 

4

Inne środki publiczne (fundusze celowe, środki specjalne)
 
 
 
 

5

Środki publiczne ogółem

(1+2+3+4)
 
 
 
 

6

Środki prywatne
 
 
 
 

7

Inne (określić)
 
 
 
 

8

Ogółem środki (5+6+7)

 
 
 
 

9

W tym środki z pożyczek EBI
 
 
 
 

10

W tym środki z pożyczek na prefinansowanie
 
 
 
 

11

W tym zrefundowane z EFRR
 
 
 
 
Etap I - Zadanie 2 Postęp z realizacji planu finansowego (w PLN) w ramach realizowanego zadania

Lp.

Opis

Z

zobowiązania na realizację zadania wynikające z umowy o dofinansowanie projektu/decyzji Ministra Infrastruktury

wr

wydatki kwalifikowane poniesione w okresie objętym sprawozdaniem (kwartale)

wn

wydatki kwalifikowane poniesione od początku realizacji zadania (narastająco)

%

stopień realizacji zadania (iloraz wn/zx100 %)

1

Środki z budżetu państwa
 
 
 
 

2

Środki jst szczebla regionalnego
 
 
 
 

3

Środki jst szczebla lokalnego
 
 
 
 

4

Inne środki publiczne (fundusze celowe, środki specjalne)
 
 
 
 

5

Środki publiczne ogółem

(1+2+3+4)
 
 
 
 

6

Środki prywatne
 
 
 
 

7

Inne (określić)
 
 
 
 

8

Ogółem środki (5+6+7)

 
 
 
 

9

W tym środki z pożyczek EBI
 
 
 
 

10

W tym środki z pożyczek na prefinansowanie
 
 
 
 

11

W tym zrefundowane z EFRR
 
 
 
 
Etap I - Zadanie 3*............
_________
* Liczba tabel, którą należy wypełnić, zależy od ilości etapów i zadań składających się na nie.
Etap I łącznie Postęp z realizacji planu finansowego (w PLN) w ramach realizowanego etapu

Lp.

Opis

z

zobowiązania na realizację zadania wynikające z umowy o dofinansowanie projektu/decyzji Ministra Infrastruktury

wr

wydatki kwalifikowane poniesione w okresie objętym sprawozdaniem (kwartale)

wn

wydatki kwalifikowane poniesione od początku realizacji zadania (narastająco)

%

stopień realizacji zadania (iloraz wn/zx100 %)

1

Środki z budżetu państwa
 
 
 
 

2

Środki jst szczebla regionalnego
 
 
 
 

3

Środki jst szczebla lokalnego
 
 
 
 

4

Inne środki publiczne (fundusze celowe, środki specjalne)
 
 
 
 

5

Środki publiczne ogółem

(1+2+3+4)
 
 
 
 

6

Środki prywatne
 
 
 
 

7

Inne (określić)
 
 
 
 

8

Ogółem środki (5+6+7)

 
 
 
 

9

W tym środki z pożyczek EBI
 
 
 
 

10

W tym środki z pożyczek na prefinansowanie
 
 
 
 

11

W tym zrefundowane z EFRR
 
 
 
 
Etap II
Etap II - Zadanie 1 Postęp realizacji planu finansowego (w PLN) w ramach realizowanego zadania

Lp.

Opis

Z

zobowiązania na

realizację zadania wynikające z umowy o dofinansowanie projektu/decyzji Ministra Infrastruktury

wr

wydatki

kwalifikowane poniesione

w okresie objętym sprawozdaniem (kwartale)

wn

wydatki kwalifikowane poniesione od początku realizacji zadania (narastająco)

%

stopień realizacji zadania (iloraz wn/zx100%)

1

Środki z budżetu państwa
 
 
 
 

2

Środki jst szczebla regionalnego
 
 
 
 

3

Środki jst szczebla lokalnego
 
 
 
 

4

Inne środki publiczne (fundusze celowe, środki specjalne)
 
 
 
 

5

Środki publiczne ogółem

(1+2+3+4)
 
 
 
 

6

Środki prywatne
 
 
 
 

7

Inne (określić)
 
 
 
 

8

Ogółem środki (5+6+7)

 
 
 
 

9

W tym środki z pożyczek EBI
 
 
 
 

10

W tym środki z pożyczek na prefinansowanie
 
 
 
 

11

W tym zrefundowane z EFRR
 
 
 
 
Etap II - Zadanie 2 Postęp z realizacji planu finansowego (w PLN) w ramach realizowanego zadania

Lp.

Opis

Z

zobowiązania na realizację zadania wynikające z umowy o dofinansowanie projektu/decyzji Ministra Infrastruktury

wr

wydatki kwalifikowane poniesione w okresie objętym sprawozdaniem (kwartale)

wn

wydatki kwalifikowane poniesione od początku realizacji zadania (narastająco)

%

stopień realizacji zadania (iloraz wn/zx100 %)

1

Środki z budżetu państwa
 
 
 
 

2

Środki jst szczebla regionalnego
 
 
 
 

3

Środki jst szczebla lokalnego
 
 
 
 

4

Inne środki publiczne (fundusze celowe, środki specjalne)
 
 
 
 

5

Środki publiczne ogółem

(1+2+3+4)
 
 
 
 

6

Środki prywatne
 
 
 
 

7

Inne (określić)
 
 
 
 

8

Ogółem środki (5+6+7)

 
 
 
 

9

W tym środki z pożyczek EBI
 
 
 
 

10

W tym środki z pożyczek na prefinansowanie
 
 
 
 

11

W tym zrefundowane z EFRR
 
 
 
 
Etap II - Zadanie 3*.........
_________
* Liczba tabel, którą należy wypełnić, zależy od ilości etapów i zadań składających się na nie.
Etap II łącznie Postęp z realizacji planu finansowego (w PLN) w ramach realizowanego etapu

Lp.

Opis

Z

zobowiązania na realizację zadania wynikające z umowy o dofinansowanie projektu/decyzji Ministra Infrastruktury

wr

wydatki kwalifikowane poniesione w okresie objętym sprawozdaniem (kwartale)

wn

wydatki kwalifikowane poniesione od początku realizacji zadania (narastająco)

%

stopień realizacji zadania (iloraz wn/zx100 %)

1

Środki z budżetu państwa
 
 
 
 

2

Środki jst szczebla regionalnego
 
 
 
 

3

Środki jst szczebla lokalnego
 
 
 
 

4

Inne środki publiczne (fundusze celowe, środki specjalne)
 
 
 
 

5

Środki publiczne ogółem

(1+2+3+4)
 
 
 
 

6

Środki prywatne
 
 
 
 

7

Inne (określić)
 
 
 
 

8

Ogółem środki (5+6+7)

 
 
 
 

9

W tym środki z pożyczek EBI
 
 
 
 

10

W tym środki z pożyczek na prefinansowanie
 
 
 
 

11

W tym zrefundowane z EFRR
 
 
 
 
Etap III*............
_________
* Liczba tabel, którą należy wypełnić, zależy od ilości etapów i zadań składających się na nie.
Etap I, II, III... łącznie Postęp z realizacji planu finansowego (w PLN)

Lp.

Opis

Z

zobowiązania na realizację zadania wynikające z umowy o dofinansowanie projektu/decyzji Ministra Infrastruktury

wr

wydatki kwalifikowane poniesione w okresie objętym sprawozdaniem (kwartale)

wn

wydatki kwalifikowane poniesione od początku realizacji zadania (narastająco)

%

stopień realizacji zadania (iloraz wn/zx100%)

1

Środki z budżetu państwa
 
 
 
 

2

Środki jst szczebla regionalnego
 
 
 
 

3

Środki jst szczebla lokalnego
 
 
 
 

4

Inne środki publiczne (fundusze celowe, środki specjalne)
 
 
 
 

5

Środki publiczne ogółem

(1+2+3+4)
 
 
 
 

6

Środki prywatne
 
 
 
 

7

Inne (określić)
 
 
 
 

8

Ogółem środki (5+6+7)

 
 
 
 

9

W tym środki z pożyczek EBI
 
 
 
 

10

W tym środki z pożyczek na prefinansowanie
 
 
 
 

11

W tym zrefundowane z EFRR
 
 
 
 
B. Zestawienie wydatków kwalifikowanych i niekwalifikowanych poniesionych dla projektu (w PLN)

Kategoria wydatku

Wydatki poniesione w okresie sprawozdawczym

Wydatki poniesione od momentu rozpoczęcia realizacji projektu

1

2

3

Etap I
 
 

Zadanie 1
 
 

wydatki kwalifikowane
 
 

.........
 
 

wydatki niekwalifikowane
 
 

.........
 
 

Zadanie 2
 
 

wydatki kwalifikowane
 
 

.........
 
 

wydatki niekwalifikowane
 
 

.........
 
 

Zadanie .....
 
 

Etap II
 
 

Zadanie 1
 
 

wydatki kwalifikowane
 
 

.........
 
 

wydatki niekwalifikowane
 
 

.........
 
 

Zadanie 2
 
 

wydatki kwalifikowane
 
 

.........
 
 

wydatki niekwalifikowane
 
 

.........
 
 

Zadanie.........
 
 

Etap......
 
 

Razem
 
 
3. PROGNOZA REALIZACJI PLANU FINANSOWEGO PROJEKTU
Etap I
Etap I - Zadanie 1 Prognoza realizacji planu finansowego (w PLN) na 2 następne kwartały

Lp.

Opis

kwartał

.......

(okres)

kwartał

.......

(okres)

Ogółem

1

Środki z EFRR
 
 
 

2

Środki z budżetu państwa
 
 
 

3

Środki jst szczebla regionalnego
 
 
 

4

Środki jst szczebla lokalnego
 
 
 

5

Inne środki publiczne (fundusze celowe, środki specjalne)
 
 
 

6

Środki publiczne ogółem

(1+2+3+4+5)
 
 
 

7

Środki prywatne
 
 
 

8

Inne (określić)
 
 
 

9

Ogółem środki (6+7+8)

 
 
 

10

W tym środki z pożyczek EBI
 
 
 

11

W tym środki z pożyczek na prefinansowanie
 
 
 
Etap I - Zadanie 2 Prognoza realizacji planu finansowego (w PLN) na 2 następne kwartały

Lp.

Opis

kwartał

.......

(okres)

kwartał

.......

(okres)

Ogółem

1

Środki z EFRR
 
 
 

2

Środki z budżetu państwa
 
 
 

3

Środki jst szczebla regionalnego
 
 
 

4

Środki jst szczebla lokalnego
 
 
 

5

Inne środki publiczne (fundusze celowe, środki specjalne)
 
 
 

6

Środki publiczne ogółem

(1+2+3+4+5)
 
 
 

7

Środki prywatne
 
 
 

8

Inne (określić)
 
 
 

9

Ogółem środki (6+7+8)

 
 
 

10

W tym środki z pożyczek EBI
 
 
 

11

W tym środki z pożyczek na prefinansowanie
 
 
 
Etap I - Zadanie 3*.........
_________
* Liczba tabel, którą należy wypełnić, zależy od ilości etapów i zadań składających się na nie.
Etap I łącznie Prognoza realizacji planu finansowego (w PLN) na 2 następne kwartały w ramach danego etapu

Lp.

Opis

kwartał

.......

(okres)

kwartał

.......

(okres)

Ogółem

1

Środki z EFRR
 
 
 

2

Środki z budżetu państwa
 
 
 

3

Środki jst szczebla regionalnego
 
 
 

4

Środki jst szczebla lokalnego
 
 
 

5

Inne środki publiczne (fundusze celowe, środki specjalne)
 
 
 

6

Środki publiczne ogółem

(1+2+3+4+5)
 
 
 

7

Środki prywatne
 
 
 

8

Inne (określić)
 
 
 

9

Ogółem środki (6+7+8)

 
 
 

10

W tym środki z pożyczek EBI
 
 
 

11

W tym środki z pożyczek na prefinansowanie
 
 
 
Etap II
Etap II - Zadanie 1 Prognoza realizacji planu finansowego (w PLN) na 2 następne kwartały

Lp.

Opis

kwartał

.......

(okres)

kwartał

.......

(okres)

Ogółem

1

Środki z EFRR
 
 
 

2

Środki z budżetu państwa
 
 
 

3

Środki jst szczebla regionalnego
 
 
 

4

Środki jst szczebla lokalnego
 
 
 

5

Inne środki publiczne (fundusze celowe, środki specjalne)
 
 
 

6

Środki publiczne ogółem

(1+2+3+4+5)
 
 
 

7

Środki prywatne
 
 
 

8

Inne (określić)
 
 
 

9

Ogółem środki (6+7+8)

 
 
 

10

W tym środki z pożyczek EBI
 
 
 

11

W tym środki z pożyczek na prefinansowanie
 
 
 
Etap II - Zadanie 2 Prognoza realizacji planu finansowego (w PLN) na 2 następne kwartały

Lp.

Opis

kwartał

.......

(okres)

kwartał

.......

(okres)

Ogółem

1

Środki z EFRR
 
 
 

2

Środki z budżetu państwa
 
 
 

3

Środki jst szczebla regionalnego
 
 
 

4

Środki jst szczebla lokalnego
 
 
 

5

Inne środki publiczne (fundusze celowe, środki specjalne)
 
 
 

6

Środki publiczne ogółem

(1+2+3+4+5)
 
 
 

7

Środki prywatne
 
 
 

8

Inne (określić)
 
 
 

9

Ogółem środki (6+7+8)

 
 
 

10

W tym środki z pożyczek EBI
 
 
 

11

W tym środki z pożyczek na prefinansowanie
 
 
 
Etap II - Zadanie 3*.........
_________
* Liczba tabel, którą należy wypełnić, zależy od ilości etapów i zadań składających się na nie.
Etap II łącznie Prognoza realizacji planu finansowego (w PLN) na 2 następne kwartały w ramach danego etapu

Lp.

Opis

kwartał

.......

(okres)

kwartał

.......

(okres)

Ogółem

1

Środki z EFRR
 
 
 

2

Środki z budżetu państwa
 
 
 

3

Środki jst szczebla regionalnego
 
 
 

4

Środki jst szczebla lokalnego
 
 
 

5

Inne środki publiczne (fundusze celowe, środki specjalne)
 
 
 

6

Środki publiczne ogółem

(1+2+3+4+5)
 
 
 

7

Środki prywatne
 
 
 

8

Inne (określić)
 
 
 

9

Ogółem środki (6+7+8)

 
 
 

10

W tym środki z pożyczek EBI
 
 
 

11

W tym środki z pożyczek na prefinansowanie
 
 
 
Etap III*.........
_________
* Liczba tabel, którą należy wypełnić, zależy od ilości etapów i zadań składających się na nie.
Etap I, II, III... łącznie Prognoza realizacji planu finansowego (w PLN) na 2 następne kwartały

Lp.

Opis

kwartał

.......

(okres)

kwartał

.......

(okres)

Ogółem

1

Środki z EFRR
 
 
 

2

Środki z budżetu państwa
 
 
 

3

Środki jst szczebla regionalnego
 
 
 

4

Środki jst szczebla lokalnego
 
 
 

5

Inne środki publiczne (fundusze celowe, środki specjalne)
 
 
 

6

Środki publiczne ogółem

(1+2+3+4+5)
 
 
 

7

Środki prywatne
 
 
 

8

Inne (określić)
 
 
 

9

Ogółem środki (6+7+8)

 
 
 

10

W tym środki z pożyczek EBI
 
 
 

11

W tym środki z pożyczek na prefinansowanie
 
 
 

IV.

ZGODNOŚĆ PROJEKTU W ZAKRESIE POLITYK WSPÓLNOTY EUROPEJSKIEJ

1. Zgodność projektu z przepisami dotyczącymi zamówień publicznych1)
 dotyczy
 nie dotyczy
2. Zgodność projektu z polityką ochrony środowiska2)
 dotyczy
 nie dotyczy
Jeśli dotyczy, proszę opisać podjęte działania.
3. Zgodność projektu z polityką równych szans
 dotyczy
 nie dotyczy
4. Zgodność projektu z przepisami dotyczącymi pomocy publicznej
 dotyczy
 nie dotyczy

Czy projekt jest realizowany zgodnie z prawodawstwem w zakresie pomocy publicznej?

Tak:
 

Nie:
 
Jeśli nie, proszę podać przyczyny niezgodności.
_________
1) "Nie dotyczy" odnosi się tylko do projektów pomocy technicznej.
2) W przypadku projektów rodzaju "Roboty" obligatoryjne jest zaznaczenie pola "dotyczy".

V.

PROMOCJA PROJEKTU

1. Proszę opisać podjęte działania promujące projekt podjęte przez beneficjenta w okresie sprawozdawczym.
2. Opis działań w zakresie informacji i promocji projektu planowanych w następnym okresie sprawozdawczym.

VI.

INFORMACJA O ZAISTNIAŁYCH NIEPRAWIDŁOWOŚCIACH W REALIZACJI PROJEKTU

Czy w trakcie realizacji projektu zaobserwowano nieprawidłowości w jego wdrażaniu?

Tak:
 

Nie:
 
Jeśli tak, to proszę opisać, jakiego rodzaju nieprawidłowości zaobserwowano, i podać wnioski z przeprowadzonych kontroli (kontrole na miejscu).

VII.

OCENA SKUTECZNOŚCI STOSOWANYCH INSTRUMENTÓW REALIZACYJNYCH

Proszę przedstawić ocenę skuteczności stosowanych instrumentów realizacyjnych, w tym zastosowanych procedur.

VIII.

OŚWIADCZENIE BENEFICJENTA

Oświadczam, iż informacje zawarte w niniejszym sprawozdaniu są zgodne z prawdą.
Data:
Pieczęć i podpis osoby upoważnionej:

Imię i nazwisko osoby wypełniającej sprawozdanie
 

Adres
 

Numer telefonu kontaktowego/faksu
 

Adres poczty elektronicznej
 
Spis skrótów
EFRR - Europejski Fundusz Rozwoju Regionalnego;
SPO-T - Sektorowy Program Operacyjny Transport;
EBI - Europejski Bank Inwestycyjny;
jst - jednostka samorządu terytorialnego
Załączniki:
- protokoły kontroli;
- kopie wyciągów bankowych, potwierdzone za zgodność z oryginałem przez upoważnione osoby oraz oznaczone datą, potwierdzające operacje na rachunku bankowym oraz stan konta na koniec okresu sprawozdawczego.
INFORMACJE DO UŻYTKU WEWNĘTRZNEGO*
 
 
 
 

Data wpłynięcia sprawozdania:

numer referencyjny sprawozdania (SIMIK):
 
 
 
 
 

Sprawozdanie zweryfikowane przez:

imię i nazwisko:

podpis:

data:
 
 
 
 
* Wypełnia instytucja otrzymująca sprawozdanie.

ZAŁĄCZNIK Nr 2

Roczne sprawozdanie z realizacji projektu

I.

INFORMACJE OGÓLNE

1

Numer sprawozdania
 

2

Okres objęty sprawozdaniem

rok
 
 
 

3

Kod i nazwa programu operacyjnego
 

4

Kod i nazwa priorytetu
 

5

Kod i nazwa działania
 

6

Nazwa i nr kategorii interwencji dla działania
 

7

Kod i nazwa poddziałania
 

8

Nazwa i nr kategorii interwencji dla poddziałania
 

9

Tytuł i numer projektu
 

10

Rodzaj projektu

roboty

usługi

dostawy

inne
 

11

Miejsce realizacji projektu (miasto/a, województwo/a)
 

12a

Data i nr umowy o dofinansowanie projektu/decyzji Ministra Infrastruktury
 

12b

Data i nr aneksów do umowy o dofinansowanie projektu/decyzji Ministra Infrastruktury
 

13

Data ogłoszenia pierwszego postępowania o zamówienie publiczne
 
 
 
 

14

Nazwa beneficjenta
 

15

Adres
 

16

Osoba do kontaktu
 

17

Numer telefonu/faksu
 

18

Numer faksu
 

19

Adres poczty elektronicznej
 

II.

PRZEBIEG REALIZACJI PROJEKTU

1. Opis etapów i zadań zrealizowanych w okresie objętym sprawozdaniem.
2. Ocena stopnia osiągnięcia prac zaplanowanych i zrealizowanych w okresie objętym sprawozdaniem.
3. Informacja o pracach zaplanowanych i niezrealizowanych w okresie objętym sprawozdaniem, w tym wskazanie przyczyny opóźnień oraz informacja o podjętych środkach zaradczych.
4. Opis prac planowanych do zrealizowania w ramach projektu w kolejnym okresie sprawozdawczym (w odniesieniu do poszczególnych etapów).
5. Opis przeprowadzonych u beneficjenta kontroli realizacji projektu w danym okresie sprawozdawczym.

III.

POSTĘP REALIZACJI PROJEKTU

1. REALIZACJA PLANU RZECZOWEGO
A. WSKAŹNIKI
a) Osiągnięte wskaźniki produktu

1

2

3

4

Lp.

Nazwa wskaźnika

Jedn. miary wskaźnika

P1

Wartość początkowa bazowa wskaźnika produktu określona w umowie o dofinansowanie /decyzji Ministra Infrastruktury

P2

Wartość końcowa wskaźnika produktu określona w umowie o dofinansowanie /decyzji Ministra Infrastruktury

P=|(P2-P1)|

Wartość bezwzględna różnicy pomiędzy P2 i P1

Pr

Osiągnięta wielkość wskaźnika produktu w okresie objętym sprawozdaniem

Px

Osiągnięta wielkość wskaźnika produktu od początku realizacji projektu

% - stopień realizacji wskaźnika produktu (iloraz Px/Px100%)

Planowana wielkość w następnym okresie sprawozdawczym
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
b) Osiągnięte wskaźniki rezultatu

1

2

3

4

Lp.

Nazwa wskaźnika

Jedn. miary wskaźnika

R1

Wartość początkowa bazowa wskaźnika rezultatu określona w umowie o dofinansowanie /decyzji Ministra Infrastruktury

R2

Wartość końcowa wskaźnika rezultatu określona w umowie o dofinansowanie

R=|(R2-R1)|

Wartość bezwzględna różnicy pomiędzy R2 i R1

Rr

Osiągnięta wielkość wskaźnika rezultatu

Rx

Osiągnięta wielkość wskaźnika rezultatu od początku realizacji projektu

% - stopień realizacji wskaźnika rezultatu (iloraz Rx/Rx100%)

Planowana wielkość w następnym okresie sprawozdawczym
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
c) Osiągnięte wskaźniki oddziaływania

1

2

3

4

Lp.

Nazwa wskaźnika

Jedn. miary wskaźnika

O1

Wartość początkowa bazowa wskaźnika oddziaływania określona w umowie o dofinansowanie /decyzji Ministra Infrastruktury

O2

Wartość końcowa wskaźnika oddziaływania określona w umowie o dofinansowanie/decyzji Ministra Infrastruktury

O=|(O2-O1)|

Wartość bezwzględna różnicy pomiędzy O2 i O1

Or

Osiągnięta wielkość wskaźnika oddziaływania

Ox

Osiągnięta wielkość wskaźnika oddziaływania od początku realizacji projektu

% - stopień realizacji wskaźnika oddziaływania (iloraz Ox/Ox100%

Planowana wielkość w następnym okresie sprawozdawczym
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
d) Wyniki oceny oddziaływania projektu.
e) Inne niemierzalne wskaźniki produktu/rezultatu i oddziaływania.
B. STAN REALIZACJI PRAC
 

Nazwa poszczególnych etapów/zadań realizacji projektu

Rozpoczęcie realizacji (miesiąc/rok)

Termin zakończenia realizacji

(rozliczenia)

(miesiąc/rok)
 

1

2

3
 
 

planowane

rzeczywiste

planowane

rzeczywiste

1

I etap
 
 
 
 
 

Zadanie 1
 
 
 
 
 

Zadanie 2
 
 
 
 
 

...
 
 
 
 

2

II etap
 
 
 
 
 

Zadanie 1
 
 
 
 
 

Zadanie 2
 
 
 
 
 

...
 
 
 
 

3

III etap
 
 
 
 
 

...
 
 
 
 
2. REALIZACJA PLANU FINANSOWEGO PROJEKTU
A. STRUKTURA WYDATKÓW
Etap I
Etap I - Zadanie 1 Struktura wydatków w ramach realizacji zadania.
 

1

2

3

Lp.

Kategoria wydatku

Wydatki poniesione w okresie sprawozdawczym (w PLN)

Wydatki poniesione od momentu rozpoczęcia realizacji projektu (w PLN)

1

Wydatki kwalifikowane
 
 

a

.....................
 
 

b

.....................
 
 

2

Suma wszystkich wydatków kwalifikowanych
 
 

3

Wydatki niekwalifikowane
 
 

a

.....................
 
 

b

.....................
 
 

4

Suma wszystkich wydatków niekwalifikowanych
 
 

5

Całkowity koszt zadania 1 - suma wszystkich wydatków (2+4)
 
 
Etap I - Zadanie 2 Struktura wydatków w ramach realizacji zadania.
 

1

2

3

Lp.

Kategoria wydatku

Wydatki poniesione w okresie sprawozdawczym (w PLN)

Wydatki poniesione od momentu rozpoczęcia realizacji projektu (w PLN)

1

Wydatki kwalifikowane
 
 

a

.....................
 
 

b

.....................
 
 

2

Suma wszystkich wydatków kwalifikowanych
 
 

3

Wydatki niekwalifikowane
 
 

a

.....................
 
 

b

.....................
 
 

4

Suma wszystkich wydatków niekwalifikowanych
 
 

5

Całkowity koszt zadania 1 - suma wszystkich wydatków (2+4)
 
 
Etap I - Zadanie 3*).........
_________
*) Liczba tabel, którą należy wypełnić, zależy od ilości etapów i zadań składających się na nie.
Etap I łącznie Struktura wydatków w ramach realizacji etapu.
 

1

2

3

Lp.

Kategoria wydatku

Wydatki poniesione w okresie sprawozdawczym (w PLN)

Wydatki poniesione od momentu rozpoczęcia realizacji projektu (w PLN)

1

Wydatki kwalifikowane
 
 

a

.....................
 
 

b

.....................
 
 

2

Suma wszystkich wydatków kwalifikowanych
 
 

3

Wydatki niekwalifikowane
 
 

a

.....................
 
 

b

.....................
 
 

4

Suma wszystkich wydatków niekwalifikowanych
 
 

5

Całkowity koszt zadania 1 - suma wszystkich wydatków (2+4)
 
 
Etap II
Etap II - Zadanie 1 Struktura wydatków w ramach realizacji zadania.
 

1

2

3

Lp.

Kategoria wydatku

Wydatki poniesione w okresie sprawozdawczym (w PLN)

Wydatki poniesione od momentu rozpoczęcia realizacji projektu (w PLN)

1

Wydatki kwalifikowane
 
 

a

.....................
 
 

b

.....................
 
 

2

Suma wszystkich wydatków kwalifikowanych
 
 

3

Wydatki niekwalifikowane
 
 

a

.....................
 
 

b

.....................
 
 

4

Suma wszystkich wydatków niekwalifikowanych
 
 

5

Całkowity koszt zadania 1 - suma wszystkich wydatków (2+4)
 
 
Etap II - Zadanie 2 Struktura wydatków w ramach realizacji zadania.
 

1

2

3

Lp.

Kategoria wydatku

Wydatki poniesione w okresie sprawozdawczym (w PLN)

Wydatki poniesione od momentu rozpoczęcia realizacji projektu (w PLN)

1

Wydatki kwalifikowane
 
 

a

.....................
 
 

b

.....................
 
 

2

Suma wszystkich wydatków kwalifikowanych
 
 

3

Wydatki niekwalifikowane
 
 

a

.....................
 
 

b

.....................
 
 

4

Suma wszystkich wydatków niekwalifikowanych
 
 

5

Całkowity koszt zadania 1 - suma wszystkich wydatków (2+4)
 
 
Etap II - Zadanie 3*)..........
_________
*) Liczba tabel, którą należy wypełnić, zależy od ilości etapów i zadań składających się na nie.
Etap II łącznie Struktura wydatków w ramach realizacji etapu.
 

1

2

3

Lp.

Kategoria wydatku

Wydatki poniesione w okresie sprawozdawczym (w PLN)

Wydatki poniesione od momentu rozpoczęcia realizacji projektu (w PLN)

1

Wydatki kwalifikowane
 
 

a

.....................
 
 

b

.....................
 
 

2

Suma wszystkich wydatków kwalifikowanych
 
 

3

Wydatki niekwalifikowane
 
 

a

.....................
 
 

b

.....................
 
 

4

Suma wszystkich wydatków niekwalifikowanych
 
 

5

Całkowity koszt zadania 1 - suma wszystkich wydatków (2+4)
 
 
Etap III*).........
_________
*) Liczba tabel, którą należy wypełnić, zależy od ilości etapów i zadań składających się na nie.
Etapy I, II, III... łącznie Struktura wydatków.
 

1

2

3

Lp.

Kategoria wydatku

Wydatki poniesione w okresie sprawozdawczym (w PLN)

Wydatki poniesione od momentu rozpoczęcia realizacji projektu (w PLN)

1

Wydatki kwalifikowane
 
 

a

.........
 
 

b

.........
 
 

2

Suma wszystkich wydatków kwalifikowanych
 
 

3

Wydatki niekwalifikowane
 
 

a

.........
 
 

b

.........
 
 

4

Suma wszystkich wydatków niekwalifikowanych
 
 

5

Całkowity koszt zadania 1 - suma wszystkich wydatków (2+4)
 
 
B. ŹRÓDŁA FINANSOWANIA
Etap I
Etap I - Zadanie 1 Postęp z realizacji planu finansowego (w PLN) w ramach realizowanego zadania.

Lp.

Opis

Z

zobowiązania na realizację zadania wynikające z umowy o dofinansowanie projektu/decyzji Ministra Infrastruktury

wr

wydatki kwalifikowane poniesione w okresie objętym sprawozdaniem

wn

wydatki kwalifikowane poniesione od początku realizacji zadania (narastająco)

%

stopień realizacji zadania (iloraz wn/zx100 %)

1

Środki z budżetu państwa
 
 
 
 

2

Środki jst szczebla regionalnego
 
 
 
 

3

Środki jst szczebla lokalnego
 
 
 
 

4

Inne środki publiczne (fundusze celowe, środki specjalne)
 
 
 
 

5

Środki publiczne ogółem

(1+2+3+4)
 
 
 
 

6

Środki prywatne
 
 
 
 

7

Inne (określić)
 
 
 
 

8

Ogółem środki (5+6+7)

 
 
 
 

9

W tym środki z pożyczek EBI
 
 
 
 

10

W tym środki z pożyczek na prefinansowanie
 
 
 
 

11

W tym zrefundowane z EFRR
 
 
 
 
Etap I - Zadanie 2 Postęp z realizacji planu finansowego (w PLN) w ramach realizowanego zadania.

Lp.

Opis

Z

zobowiązania na realizację zadania wynikające z umowy o dofinansowanie projektu/decyzji Ministra Infrastruktury

wr

wydatki kwalifikowane poniesione w okresie objętym sprawozdaniem

wn

wydatki kwalifikowane poniesione od początku realizacji zadania (narastająco)

%

stopień realizacji zadania (iloraz wnzx100 %)

1

Środki z budżetu państwa
 
 
 
 

2

Środki jst szczebla regionalnego
 
 
 
 

3

Środki jst szczebla lokalnego
 
 
 
 

4

Inne środki publiczne (fundusze celowe, środki specjalne)
 
 
 
 

5

Środki publiczne ogółem

(1+2+3+4)
 
 
 
 

6

Środki prywatne
 
 
 
 

7

Inne (określić)
 
 
 
 

8

Ogółem środki (5+6+7)

 
 
 
 

9

W tym środki z pożyczek EBI
 
 
 
 

10

W tym środki z pożyczek na prefinansowanie
 
 
 
 

11

W tym zrefundowane z EFRR
 
 
 
 
Etap I - Zadanie 3*)..........
_________
*) Liczba tabel, którą należy wypełnić, zależy od ilości etapów i zadań składających się na nie.
Etap I łącznie Postęp z realizacji planu finansowego (w PLN) w ramach realizowanego etapu.

Lp.

Opis

Z

zobowiązania na realizację zadania wynikające z umowy o dofinansowanie projektu/decyzji Ministra Infrastruktury

wr

wydatki kwalifikowane poniesione w okresie objętym sprawozdaniem

wn

wydatki kwalifikowane poniesione od początku realizacji zadania (narastająco)

%

stopień realizacji zadania (iloraz wn/zx100 %)

1

Środki z budżetu państwa
 
 
 
 

2

Środki jst szczebla regionalnego
 
 
 
 

3

Środki jst szczebla lokalnego
 
 
 
 

4

Inne środki publiczne (fundusze celowe, środki specjalne)
 
 
 
 

5

Środki publiczne ogółem

(1+2+3+4)
 
 
 
 

6

Środki prywatne
 
 
 
 

7

Inne (określić)
 
 
 
 

8

Ogółem środki (5+6+7)

 
 
 
 

9

W tym środki z pożyczek EBI
 
 
 
 

10

W tym środki z pożyczek na prefinansowanie
 
 
 
 

11

W tym zrefundowane z EFRR
 
 
 
 
Etap II
Etap II - Zadanie 1 Postęp realizacji planu finansowego (w PLN) w ramach realizowanego zadania.

Lp.

Opis

Z

zobowiązania na realizację zadania wynikające z umowy o dofinansowanie projektu/decyzji Ministra Infrastruktury

wr

wydatki kwalifikowane poniesione w okresie objętym sprawozdaniem

wn

wydatki kwalifikowane poniesione od początku realizacji zadania (narastająco)

%

stopień realizacji zadania (iloraz wn/zx100 %)

1

Środki z budżetu państwa
 
 
 
 

2

Środki jst szczebla regionalnego
 
 
 
 

3

Środki jst szczebla lokalnego
 
 
 
 

4

Inne środki publiczne (fundusze celowe, środki specjalne)
 
 
 
 

5

Środki publiczne ogółem

(1+2+3+4)
 
 
 
 

6

Środki prywatne
 
 
 
 

7

Inne (określić)
 
 
 
 

8

Ogółem środki (5+6+7)

 
 
 
 

9

W tym środki z pożyczek EBI
 
 
 
 

10

W tym środki z pożyczek na prefinansowanie
 
 
 
 

11

W tym zrefundowane z EFRR
 
 
 
 
Etap II - Zadanie 2 Postęp z realizacji planu finansowego (w PLN) w ramach realizowanego zadania.

Lp.

Opis

Z

zobowiązania na realizację zadania wynikające z umowy o dofinansowanie projektu/decyzji Ministra Infrastruktury

wr

wydatki kwalifikowane poniesione w okresie objętym sprawozdaniem

wn

wydatki kwalifikowane poniesione od początku realizacji zadania (narastająco)

%

stopień realizacji zadania (iloraz wn/zx100 %)

1

Środki z budżetu państwa
 
 
 
 

2

Środki jst szczebla regionalnego
 
 
 
 

3

Środki jst szczebla lokalnego
 
 
 
 

4

Inne środki publiczne (fundusze celowe, środki specjalne)
 
 
 
 

5

Środki publiczne ogółem

(1+2+3+4)
 
 
 
 

6

Środki prywatne
 
 
 
 

7

Inne (określić)
 
 
 
 

8

Ogółem środki (5+6+7)

 
 
 
 

9

W tym środki z pożyczek EBI
 
 
 
 

10

W tym środki z pożyczek na prefinansowanie
 
 
 
 

11

W tym zrefundowane z EFRR
 
 
 
 
Etap II - Zadanie 3*)......... .
_________
*) Liczba tabel, którą należy wypełnić, zależy od ilości etapów i zadań składających się na nie.

Lp.

Opis

Z

zobowiązania na realizację zadania wynikające z umowy o dofinansowanie projektu/decyzji Ministra Infrastruktury

wr

wydatki kwalifikowane poniesione w okresie objętym sprawozdaniem

wn

wydatki kwalifikowane poniesione od początku realizacji zadania (narastająco)

%

stopień realizacji zadania (iloraz wn/zx100 %)

1

Środki z budżetu państwa
 
 
 
 

2

Środki jst szczebla regionalnego
 
 
 
 

3

Środki jst szczebla lokalnego
 
 
 
 

4

Inne środki publiczne (fundusze celowe, środki specjalne)
 
 
 
 

5

Środki publiczne ogółem

(1+2+3+4)
 
 
 
 

6

Środki prywatne
 
 
 
 

7

Inne (określić)
 
 
 
 

8

Ogółem środki (5+6+7)

 
 
 
 

9

W tym środki z pożyczek EBI
 
 
 
 

10

W tym środki z pożyczek na prefinansowanie
 
 
 
 

11

W tym zrefundowane z EFRR
 
 
 
 
Etap II łącznie Postęp z realizacji planu finansowego (w PLN) w ramach realizowanego etapu.

Lp.

Opis

Z

zobowiązania na realizację zadania wynikające z umowy o dofinansowanie projektu/decyzji Ministra Infrastruktury

wr

wydatki kwalifikowane poniesione w okresie objętym sprawozdaniem

wn

wydatki kwalifikowane poniesione od początku realizacji zadania (narastająco)

%

stopień realizacji zadaniu (iloraz wn/zx100 %)

1

Środki z budżetu państwa
 
 
 
 

2

Środki jst szczebla regionalnego
 
 
 
 

3

Środki jst szczebla lokalnego
 
 
 
 

4

Inne środki publiczne (fundusze celowe, środki specjalne)
 
 
 
 

5

Środki publiczne ogółem

(1+2+3+4)
 
 
 
 

6

Środki prywatne
 
 
 
 

7

Inne (określić)
 
 
 
 

8

Ogółem środki (5+6+7)

 
 
 
 

9

W tym środki z pożyczek EBI
 
 
 
 

10

W tym środki z pożyczek na prefinansowanie
 
 
 
 

11

W tym zrefundowane z EFRR
 
 
 
 
Etap III*)......... .
_________
*) Liczba tabel, którą należy wypełnić, zależy od ilości etapów i zadań składających się na nie.

Lp.

Opis

Z

zobowiązania na realizację zadania wynikające z umowy o dofinansowanie projektu/decyzji Ministra Infrastruktury

wr

wydatki kwalifikowane poniesione w okresie objętym sprawozdaniem

wn

wydatki kwalifikowane poniesione od początku realizacji zadania (narastająco)

%

stopień realizacji zadania (iloraz wn/zx100 %)

1

Środki z budżetu państwa
 
 
 
 

2

Środki jst szczebla regionalnego
 
 
 
 

3

Środki jst szczebla lokalnego
 
 
 
 

4

Inne środki publiczne (fundusze celowe, środki specjalne)
 
 
 
 

5

Środki publiczne ogółem

(1+2+3+4)
 
 
 
 

6

Środki prywatne
 
 
 
 

7

Inne (określić)
 
 
 
 

8

Ogółem środki (5+6+7)

 
 
 
 

9

W tym środki z pożyczek EBI
 
 
 
 

10

W tym środki z pożyczek na prefinansowanie
 
 
 
 

11

W tym zrefundowane z EFRR
 
 
 
 
Etap I, II, III... łącznie Postęp realizacji planu finansowego (w PLN).

Lp.

Opis

Z

zobowiązania na realizację zadania wynikające z umowy o dofinansowanie projektu/decyzji Ministra Infrastruktury

wr

wydatki kwalifikowane poniesione w okresie objętym sprawozdaniem

wn

wydatki kwalifikowane poniesione od początku realizacji zadania (narastająco)

%

stopień realizacji zadania (iloraz wn/zx100 %)

1

Środki z budżetu państwa
 
 
 
 

2

Środki jst szczebla regionalnego
 
 
 
 

3

Środki jst szczebla lokalnego
 
 
 
 

4

Inne środki publiczne (fundusze celowe, środki specjalne)
 
 
 
 

5

Środki publiczne ogółem

(1+2+3+4)
 
 
 
 

6

Środki prywatne
 
 
 
 

7

Inne (określić)
 
 
 
 

8

Ogółem środki (5+6+7)

 
 
 
 

9

W tym środki z pożyczek EBI
 
 
 
 

10

W tym środki z pożyczek na prefinansowanie
 
 
 
 

11

W tym zrefundowane z EFRR
 
 
 
 
3. PROGNOZA REALIZACJI PLANU FINANSOWEGO PROJEKTU
Etap I
Etap I - Zadanie 1 Prognoza realizacji planu finansowego (w PLN) na następny rok w podziale na kwartały.

Lp.

Opis

kwartał

.......

(okres)

kwartał

.......

(okres)

kwartał

.......

(okres)

kwartał

.......

(okres)

Ogółem

1

Środki z EFRR
 
 
 
 
 

2

Środki z budżetu państwa
 
 
 
 
 

3

Środki jst szczebla regionalnego
 
 
 
 
 

4

Środki jst szczebla lokalnego
 
 
 
 
 

5

Inne środki publiczne (fundusze celowe, środki specjalne)
 
 
 
 
 

6

Środki publiczne ogółem

(1+2+3+4+5)
 
 
 
 
 

7

Środki prywatne
 
 
 
 
 

8

Inne (określić)
 
 
 
 
 

9

Ogółem środki (6+7+8)

 
 
 
 
 

10

W tym środki z pożyczek EBI
 
 
 
 
 

11

W tym środki z pożyczek na prefinansowanie
 
 
 
 
 
Etap I - Zadanie 2 Prognoza realizacji planu finansowego (w PLN) na następny rok w podziale na kwartały.

Lp.

Opis

kwartał

.......

(okres)

kwartał

.......

(okres)

kwartał

.......

(okres)

kwartał

.......

(okres)

Ogółem

1

Środki z EFRR
 
 
 
 
 

2

Środki z budżetu państwa
 
 
 
 
 

3

Środki jst szczebla regionalnego
 
 
 
 
 

4

Środki jst szczebla lokalnego
 
 
 
 
 

5

Inne środki publiczne (fundusze celowe, środki specjalne)
 
 
 
 
 

6

Środki publiczne ogółem

(1+2+3+4+5)
 
 
 
 
 

7

Środki prywatne
 
 
 
 
 

8

Inne (określić)
 
 
 
 
 

9

Ogółem środki (6+7+8)

 
 
 
 
 

10

W tym środki z pożyczek EBI
 
 
 
 
 

11

W tym środki z pożyczek na prefinansowanie
 
 
 
 
 
Etap I - Zadanie 3*)......... .
_________
*) Liczba tabel, którą należy wypełnić, zależy od ilości etapów i zadań składających się na nie.
Etap I łącznie Prognoza realizacji planu finansowego w ramach danego etapu na następny rok w podziale na kwartały.

Lp.

Opis

kwartał

.......

(okres)

kwartał

.......

(okres)

kwartał

.......

(okres)

kwartał

.......

(okres)

Ogółem

1

Środki z EFRR
 
 
 
 
 

2

Środki z budżetu państwa
 
 
 
 
 

3

Środki jst szczebla regionalnego
 
 
 
 
 

4

Środki jst szczebla lokalnego
 
 
 
 
 

5

Inne środki publiczne (fundusze celowe, środki specjalne)
 
 
 
 
 

6

Środki publiczne ogółem

(1+2+3+4+5)
 
 
 
 
 

7

Środki prywatne
 
 
 
 
 

8

Inne (określić)
 
 
 
 
 

9

Ogółem środki (6+7+8)

 
 
 
 
 

10

W tym środki z pożyczek EBI
 
 
 
 
 

11

W tym środki z pożyczek na prefinansowanie
 
 
 
 
 
Etap II
Etap II - Zadanie 1 Prognoza realizacji planu finansowego (w PLN) na następny rok w podziale na kwartały.

Lp.

Opis

kwartał

.......

kwartał

.......

kwartał

.......

kwartał

.......

Ogółem
 
 

(okres)

(okres)

(okres)

(okres)
 

1

Środki z EFRR
 
 
 
 
 

2

Środki z budżetu państwa
 
 
 
 
 

3

Środki jst szczebla regionalnego
 
 
 
 
 

4

Środki jst szczebla lokalnego
 
 
 
 
 

5

Inne środki publiczne (fundusze celowe, środki specjalne)
 
 
 
 
 

6

Środki publiczne ogółem

(1+2+3+4+5)
 
 
 
 
 

7

Środki prywatne
 
 
 
 
 

8

Inne (określić)
 
 
 
 
 

9

Ogółem środki (6+7+8)

 
 
 
 
 

10

W tym środki z pożyczek EBI
 
 
 
 
 

11

W tym środki z pożyczek na prefinansowanie
 
 
 
 
 
Etap II - Zadanie 2 Prognoza realizacji planu finansowego (w PLN) na następny rok w podziale na kwartały.

Lp.

Opis

kwartał

.......

(okres)

kwartał

.......

(okres)

kwartał

.......

(okres)

kwartał

.......

(okres)

Ogółem

1

Środki z EFRR
 
 
 
 
 

2

Środki z budżetu państwa
 
 
 
 
 

3

Środki jst szczebla regionalnego
 
 
 
 
 

4

Środki jst szczebla lokalnego
 
 
 
 
 

5

Inne środki publiczne (fundusze celowe, środki specjalne)
 
 
 
 
 

6

Środki publiczne ogółem

(1+2+3+4+5)
 
 
 
 
 

7

Środki prywatne
 
 
 
 
 

8

Inne (określić)
 
 
 
 
 

9

Ogółem środki (6+7+8)

 
 
 
 
 

10

W tym środki z pożyczek EBI
 
 
 
 
 

11

W tym środki z pożyczek na prefinansowanie
 
 
 
 
 
Etap II - Zadanie 3*)......... .
_________
*) Liczba tabel, którą należy wypełnić, zależy od ilości etapów i zadań składających się na nie.
Etap II łącznie Prognoza realizacji planu finansowego w ramach danego etapu na następny rok w podziale na kwartały.

Lp.

Opis

kwartał

.......

kwartał

.......

kwartał

.......

kwartał

.......

Ogółem
 
 

(okres)

(okres)

(okres)

(okres)
 

1

Środki z EFRR
 
 
 
 
 

2

Środki z budżetu państwa
 
 
 
 
 

3

Środki jst szczebla regionalnego
 
 
 
 
 

4

Środki jst szczebla lokalnego
 
 
 
 
 

5

Inne środki publiczne (fundusze celowe, środki specjalne)
 
 
 
 
 

6

Środki publiczne ogółem

(1+2+3+4+5)
 
 
 
 
 

7

Środki prywatne
 
 
 
 
 

8

Inne (określić)
 
 
 
 
 

9

Ogółem środki (6+7+8)

 
 
 
 
 

10

W tym środki z pożyczek EBI
 
 
 
 
 

11

W tym środki z pożyczek na prefinansowanie
 
 
 
 
 
Etap III*)......... .
_________
*) Liczba tabel, którą należy wypełnić, zależy od ilości etapów i zadań składających się na nie.
Etapy I, II, III... łącznie Prognoza realizacji planu finansowego na następny rok w podziale na kwartały.

Lp.

Opis

kwartał

.......

(okres)

kwartał

.......

(okres)

kwartał

.......

(okres)

kwartał

.......

(okres)

Ogółem

1

Środki z EFRR
 
 
 
 
 

2

Środki z budżetu państwa
 
 
 
 
 

3

Środki jst szczebla regionalnego
 
 
 
 
 

4

Środki jst szczebla lokalnego
 
 
 
 
 

5

Inne środki publiczne (fundusze celowe, środki specjalne)
 
 
 
 
 

6

Środki publiczne ogółem

(1+2+3+4+5)
 
 
 
 
 

7

Środki prywatne
 
 
 
 
 

8

Inne (określić)
 
 
 
 
 

9

Ogółem środki (6+7+8)

 
 
 
 
 

10

W tym środki z pożyczek EBI
 
 
 
 
 

11

W tym środki z pożyczek na prefinansowanie
 
 
 
 
 

IV.

ZGODNOŚĆ PROJEKTU W ZAKRESIE POLITYK WSPÓLNOTY EUROPEJSKIEJ

1. Zgodność projektu z przepisami dotyczącymi zamówień publicznych1):
 dotyczy
 nie dotyczy
2. Zgodność projektu z polityką ochrony środowiska2):
 dotyczy
 nie dotyczy
Jeśli dotyczy, to proszę opisać podjęte działania.
3. Zgodność projektu z polityką równych szans:
 dotyczy
 nie dotyczy
4. Zgodność projektu z prawodawstwem w zakresie pomocy publicznej:
 dotyczy
 nie dotyczy

Czy projekt jest realizowany zgodnie z przepisami dotyczącymi pomocy publicznej?

Tak:
 

Nie:
 
Jeśli nie - proszę podać przyczyny niezgodności.
_________
1) "Nie dotyczy" odnosi się tylko do projektów pomocy technicznej.
2) W przypadku projektów rodzaju "Roboty" obligatoryjne jest zaznaczenie pola "dotyczy".

V.

PROMOCJA PROJEKTU

1. Proszę opisać główne działania promujące projekt podjęte przez beneficjenta w okresie sprawozdawczym.
2. Opis działań w zakresie informacji i promocji projektu planowanych w następnym okresie sprawozdawczym.

VI.

OCENA SKUTECZNOŚCI STOSOWANYCH INSTRUMENTÓW REALIZACYJNYCH

Proszę przedstawić ocenę skuteczności stosowanych instrumentów realizacyjnych, w tym zastosowanych procedur.

VII.

ZAGROŻENIA REALIZACJI PROJEKTU

Proszę opisać zidentyfikowane/lub przewidywalne zagrożenia realizacji projektu.

VIII.

INFORMACJA O ZAISTNIAŁYCH NIEPRAWIDŁOWOŚCIACH W REALIZACJI PROJEKTU

Czy w trakcie realizacji projektu zaobserwowano nieprawidłowości w jego wdrażaniu?

Tak:
 

Nie:
 
Jeśli tak, to proszę opisać, jakiego rodzaju nieprawidłowości zaobserwowano i podać wnioski z przeprowadzonych kontroli (kontrole na miejscu).

IX.

OŚWIADCZENIE BENEFICJENTA

Oświadczam, iż informacje zawarte w niniejszym raporcie są zgodne z prawdą.
Data:
Pieczęć i podpis osoby upoważnionej:

Imię i nazwisko osoby wypełniającej sprawozdanie
 

Adres
 

Numer telefonu kontaktowego/faksu
 

Adres poczty elektronicznej
 
Spis skrótów
EFRR - Europejski Fundusz Rozwoju Regionalnego;
SPO-T - Sektorowy Program Operacyjny Transport;
EBI - Europejski Bank Inwestycyjny;
jst-jednostka samorządu terytorialnego.
Załączniki:
1. Protokoły kontroli (jeżeli projekt poddawany był kontroli na miejscu).
2. Kopie wyciągów bankowych, potwierdzone za zgodność z oryginałem przez upoważnione osoby oraz oznaczone datą, potwierdzające operacje na rachunku bankowym oraz stan konta na koniec okresu sprawozdawczego.
INFORMACJE DO UŻYTKU WEWNĘTRZNEGO *)
 
 
 
 

Data wpłynięcia sprawozdania:

numer referencyjny sprawozdania (SIMIK):
 
 
 
 
 

Sprawozdanie zweryfikowane przez:

imię i nazwisko:

podpis:

data:
 
 
 
 
*) Wypełnia instytucja otrzymująca sprawozdanie.

ZAŁĄCZNIK Nr 3

Końcowe sprawozdanie z realizacji projektu

I.

INFORMACJE OGÓLNE

1

Okres realizacji projektu (faktyczny)
 
 
 
 

2

Kod i nazwa programu operacyjnego
 

3

Kod i nazwa priorytetu
 

4

Kod i nazwa działania
 

5

Nazwa i nr kategorii interwencji
 

6

Kod i nazwa poddziałania
 

7

Nazwa i nr kategorii interwencji dla poddziałania
 

8

Tytuł i numer projektu
 

9

Rodzaj projektu

roboty 

usługi 

dostawy 

inne 
 

10

Miejsce realizacji projektu

(miasto/a, województwo/a)
 

11a

Data i nr umowy o dofinansowanie projektu/decyzji Ministra Infrastruktury
 

11b

Data i numer aneksów do umowy o dofinansowanie projektu/decyzji Ministra Infrastruktury
 

12

Data zakończenia ostatniego kontraktu
 
 
 
 

13

Nazwa beneficjenta
 

14

Adres
 

15

Osoba do kontaktu
 

16

Numer telefonu
 

17

Numer faksu
 

18

Adres poczty elektronicznej
 

II.

PRZEBIEG REALIZACJI PROJEKTU - PODSUMOWANIE

1. Opis etapów wdrażania projektu zgodnie z harmonogramem prac.
2. Ocena realizacji zadań zaplanowanych i zrealizowanych w ramach projektu (zgodnie z harmonogramem prac załączonym do umowy o dofinansowanie projektu/decyzji Ministra Infrastruktury), w tym informacja o zadaniach niezrealizowanych (opisać te zadania i podać przyczyny ich niezrealizowania).
3. Opis problemów powstałych na etapie wdrażania projektu (jeżeli się pojawiły), w tym wskazanie przyczyn. Opis podjętych środków zaradczych.
4. Opis przeprowadzonych u beneficjenta kontroli podczas realizacji projektu.

III.

EFEKTY REALIZACJI PROJEKTU

1. REALIZACJA PLANU RZECZOWEGO
A. WSKAŹNIKI
a) Osiągnięte wskaźniki produktu.

1

2

3

Lp.

Nazwa wskaźnika

Jedn. miary wskaźnika

P1

Wartość początkowa bazowa wskaźnika produktu określona w umowie o dofinansowanie /decyzji Ministra Infrastruktury

P2

Wartość końcowa wskaźnika produktu określona w umowie o dofinansowanie /decyzji Ministra Infrastruktury

P=|(P2-P1)|

Wartość bezwzględna różnicy pomiędzy P2 i P1

Pr

Osiągnięta wielkość wskaźnika produktu w okresie objętym sprawozdaniem

Px

Osiągnięta wielkość wskaźnika produktu od początku realizacji projektu

% - stopień realizacji wskaźnika produktu (iloraz Px/Px100%)

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
b) Osiągnięte wskaźniki rezultatu.

1

2

3

Lp.

Nazwa wskaźnika

Jedn. miary wskaźnika

R1

Wartość początkowa bazowa wskaźnika rezultatu określona w umowie o dofinansowanie/decyzji Ministra Infrastruktury

R2

Wartość końcowa wskaźnika rezultatu określona w umowie o dofinansowanie/decyzji Ministra Infrastruktury

R=|(R2-R1)|

Wartość bezwzględna różnicy pomiędzy R2 i R1

Rr

Osiągnięta wielkość wskaźnika rezultatu

Rx

Osiągnięta wielkość wskaźnika rezultatu od początku realizacji projektu

% - stopień realizacji wskaźnika rezultatu (iloraz Rx/Rx100%)

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
c) Osiągnięte wskaźniki oddziaływania.

1

2

3

Lp.

Nazwa wskaźnika

Jedn. miary wskaźnika

O1

Wartość początkowa bazowa wskaźnika oddziaływania określona w umowie o dofinansowanie/decyzji Ministra Infrastruktury

O2

Wartość końcowa wskaźnika oddziaływania określona w umowie o dofinansowanie/decyzji Ministra Infrastruktury

O=|(O2-O1)|

Wartość bezwzględna różnicy pomiędzy O2 i O1

Or

Osiągnięta wielkość wskaźnika oddziaływania

Ox

Osiągnięta wielkość wskaźnika oddziaływania od początku realizacji projektu

% - stopień realizacji wskaźnika oddziaływania (iloraz Ox/Ox100%)

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
d) Wyniki/ocena oddziaływania projektu.
e) Inne niemierzalne wskaźniki produktu/rezultatu i oddziaływania.
B. REALIZACJA PRAC
 

Nazwa poszczególnych etapów/zadań realizacji projektu

Rozpoczęcie realizacji

(miesiąc/rok)

Termin zakończenia realizacji

(rozliczenia)

(miesiąc/rok)
 

1

2

3
 
 

planowane

rzeczywiste

planowane

rzeczywiste

1

I etap
 
 
 
 
 

zadanie 1
 
 
 
 
 

zadanie 2
 
 
 
 
 

...
 
 
 
 

2

II etap
 
 
 
 
 

zadanie 1
 
 
 
 
 

zadanie 2
 
 
 
 
 

...
 
 
 
 

3

III etap
 
 
 
 
 

...
 
 
 
 
2. REALIZACJA PLANU FINANSOWEGO PROJEKTU
A. Postęp z realizacji planu finansowego projektu w ramach realizowanych etapów, w podziale na zadania.
Etap I
Etap I - Zadanie 1 Postęp z realizacji planu finansowego (w PLN) w ramach realizowanego zadania.

Lp.

Opis

Z

zobowiązania na realizację zadania wynikające z umowy o dofinansowanie projektu/decyzji Ministra Infrastruktury

Wn

wydatki kwalifikowane poniesione w trakcie realizacji projektu

%

stopień realizacji projektu (iloraz wn/zx100 %)

1

Środki z budżetu państwa
 
 
 

2

Środki jst szczebla regionalnego
 
 
 

3

Środki jst szczebla lokalnego
 
 
 

4

Inne środki publiczne (fundusze celowe, środki specjalne)
 
 
 

5

Środki publiczne ogółem

(1+2+3+4)
 
 
 

6

Środki prywatne
 
 
 

7

Inne (określić)
 
 
 

8

Ogółem środki (5+6+7)

 
 
 

9

W tym środki z pożyczek EBI
 
 
 

10

W tym środki z pożyczek na prefinansowanie
 
 
 

11

W tym zrefundowane z EFRR
 
 
 
Etap I - Zadanie 2 Postęp z realizacji planu finansowego (w PLN) w ramach realizowanego zadania.

Lp.

Opis

Z

zobowiązania na realizację zadania wynikające z umowy o dofinansowanie projektu/decyzji Ministra Infrastruktury

Wn

wydatki kwalifikowane poniesione w trakcie realizacji projektu

%

stopień realizacji projektu (iloraz wn/zx100 %)

1

Śródki z budżetu państwa
 
 
 

2

Środki jst szczebla regionalnego
 
 
 

3

Środki jst szczebla lokalnego
 
 
 

4

Inne środki publiczne (fundusze celowe, środki specjalne)
 
 
 

5

Środki publiczne ogółem

(1+2+3+4)
 
 
 

6

Środki prywatne
 
 
 

7

Inne (określić)
 
 
 

8

Ogółem środki (5+6+7)

 
 
 

9

W tym środki z pożyczek EBI
 
 
 

10

W tym środki z pożyczek na prefinansowanie
 
 
 

11

W tym zrefundowane z EFRR
 
 
 
Etap I - Zadania 3*)......... .
_________
*) Liczba tabel, którą należy wypełnić, zależy od ilości etapów i zadań składających się na nie.
Etap I łącznie Postęp z realizacji planu finansowego (w PLN) w ramach realizowanego etapu.

Lp.

Opis

Z

zobowiązania na realizację zadania wynikające z umowy o dofinansowanie projektu/decyzji Ministra Infrastruktury

Wn

wydatki kwalifikowane poniesione w trakcie realizacji projektu

%

stopień realizacji projektu (iloraz wn/zx100 %)

1

Środki z budżetu państwa
 
 
 

2

Środki jst szczebla regionalnego
 
 
 

3

Środki jst szczebla lokalnego
 
 
 

4

Inne środki publiczne (fundusze celowe, środki specjalne)
 
 
 

5

Środki publiczne ogółem

(1+2+3+4)
 
 
 

6

Środki prywatne
 
 
 

7

Inne (określić)
 
 
 

8

Ogółem środki (5+6+7)

 
 
 

9

W tym środki z pożyczek EBI
 
 
 

10

W tym środki z pożyczek na prefinansowanie
 
 
 

11

W tym zrefundowane z EFRR
 
 
 
Etap II
Etap II - Zadanie 1 Postęp z realizacji planu finansowego (w PLN) w ramach realizowanego zadania.

Lp.

Opis

Z

zobowiązania na realizację zadania wynikające z umowy o dofinansowanie projektu/decyzji Ministra Infrastruktury

Wn

wydatki kwalifikowane poniesione w trakcie realizacji projektu

%

stopień realizacji projektu (iloraz wn/zx100 %)

1

Środki z budżetu państwa
 
 
 

2

Środki jst szczebla regionalnego
 
 
 

3

Środki jst szczebla lokalnego
 
 
 

4

Inne środki publiczne (fundusze celowe, środki specjalne)
 
 
 

5

Środki publiczne ogółem

(1+2+3+4)
 
 
 

6

Środki prywatne
 
 
 

7

Inne (określić)
 
 
 

8

Ogółem środki (5+6+7)

 
 
 

9

W tym środki z pożyczek EBI
 
 
 

10

W tym środki z pożyczek na prefinansowanie
 
 
 

11

W tym zrefundowane z EFRR
 
 
 
Etap II - Zadanie 2 Postęp z realizacji planu finansowego (w PLN) w ramach realizowanego zadania.

Lp.

Opis

Z

zobowiązania na realizację zadania wynikające z umowy o dofinansowanie projektu/decyzji Ministra Infrastruktury.

Wn

wydatki kwalifikowane poniesione w trakcie realizacji projektu

%

stopień realizacji projektu (iloraz wn/zx100 %)

i

Środki z budżetu państwa
 
 
 

2

Środki jst szczebla regionalnego
 
 
 

3

Środki jst szczebla lokalnego
 
 
 

4

Inne środki publiczne (fundusze celowe, środki specjalne)
 
 
 

5

Środki publiczne ogółem

(1+2+3+4)
 
 
 

6

Środki prywatne
 
 
 

7

Inne (określić)
 
 
 

8

Ogółem środki (5+6+7)

 
 
 

9

W tym środki z pożyczek EBI
 
 
 

10

W tym środki z pożyczek na prefinansowanie
 
 
 

11

W tym zrefundowane z EFRR
 
 
 
Etap II - Zadanie 3*)......... .
_________
*) Liczba tabel, którą należy wypełnić, zależy od ilości etapów i zadań składających się na nie.
Etap II łącznie Postęp z realizacji planu finansowego (w PLN) w ramach realizowanego etapu

Lp.

Opis

Z

zobowiązania na realizację zadania wynikające z umowy o dofinansowanie projektu/decyzji Ministra Infrastruktury

Wn

wydatki kwalifikowane poniesione w trakcie realizacji projektu

%

stopień realizacji projektu (iloraz wn/zx100 %)

1

Środki z budżetu państwa
 
 
 

2

Środki jst szczebla regionalnego
 
 
 

3

Środki jst szczebla lokalnego
 
 
 

4

Inne środki publiczne (fundusze celowe, środki specjalne)
 
 
 

5

Środki publiczne ogółem

(1+2+3+4)
 
 
 

6

Środki prywatne
 
 
 

7

Inne (określić)
 
 
 

8

Ogółem środki (5+6+7)

 
 
 

9

W tym środki z pożyczek EBI
 
 
 

10

W tym środki z pożyczek na prefinansowanie
 
 
 

11

W tym zrefundowane z EFRR
 
 
 
Etap III*)......... .
_________
*) Liczba tabel, którą należy wypełnić, zależy od ilości etapów i zadań składających się na nie.
Etap I, II, III... łącznie Postęp z realizacji planu finansowego (w PLN).

Lp.

Opis

Z

zobowiązania

na realizację zadania wynikające z umowy o dofinansowanie projektu/decyzji Ministra Infrastruktury

Wn

wydatki kwalifikowane poniesione w trakcie realizacji projektu

%

stopień realizacji projektu (iLoraz wn/zx100 %)

1

Środki z budżetu państwa
 
 
 

2

Środki jst szczebla regionalnego
 
 
 

3

Środki jst szczebla lokalnego
 
 
 

4

Inne środki publiczne (fundusze celowe, środki specjalne)
 
 
 

5

Środki publiczne ogółem

(1+2+3+4)
 
 
 

6

Środki prywatne
 
 
 

7

Inne (określić)
 
 
 

8

Ogółem środki (5+6+7)

 
 
 

9

W tym środki z pożyczek EBI
 
 
 

10

W tym środki z pożyczek na prefinansowanie
 
 
 

11

W tym zrefundowane z EFRR
 
 
 
B. Zestawienie wydatków kwalifikowanych i niekwalifikowanych poniesionych dla projektu (w PLN).

Kategoria wydatku

Wydatki poniesione pomiędzy zakończeniem ostatniego okresu sprawozdawczego a zakończeniem projektu

Wydatki poniesione od momentu rozpoczęcia realizacji projektu

1

2

3

Etap I
 
 

Zadanie 1
 
 

wydatki kwalifikowane
 
 

.....................
 
 

wydatki niekwalifikowane
 
 

.....................
 
 

Zadanie 2
 
 

wydatki kwalifikowane
 
 

.....................
 
 

wydatki niekwalifikowane
 
 

.....................
 
 

Zadanie..............

 
 

Etap II
 
 

Zadanie 1
 
 

wydatki kwalifikowane
 
 

.....................
 
 

wydatki niekwalifikowane
 
 

.....................
 
 

Zadanie 2
 
 

wydatki kwalifikowane
 
 

.....................
 
 

wydatki niekwalifikowane
 
 

.....................
 
 

Zadanie..............
 
 

Etap.................
 
 

Razem
 
 

IV.

ZGODNOŚĆ PROJEKTU W ZAKRESIE POLITYK WSPÓLNOTY EUROPEJSKIEJ

1. Zgodność projektu z przepisami dotyczącymi zamówień publicznych1):
 dotyczy
 nie dotyczy
2. Zgodność projektu z polityką ochrony środowiska2):
 dotyczy
 nie dotyczy
Jeśli dotyczy, to proszę opisać podjęte działania:
3. Zgodność projektu z polityką równych szans:
 dotyczy
 nie dotyczy
4. Zgodność projektu z przepisami dotyczącymi pomocy publicznej:
 dotyczy
 nie dotyczy
_________
1) "Nie dotyczy" odnosi się tylko do projektów pomocy technicznej.
2) W przypadku projektów rodzaju "Roboty" obligatoryjne jest zaznaczenie pola "dotyczy".

V.

PROMOCJA PROJEKTU

Proszę opisać główne działania podjęte w celu promocji projektu:

VI.

OCENA SKUTECZNOŚCI STOSOWANYCH INSTRUMENTÓW REALIZACYJNYCH

Proszę przedstawić ocenę skuteczności zastosowanych instrumentów realizacyjnych, w tym skuteczności zastosowanych procedur:

VII.

ZIDENTYFIKOWANE ZAGROŻENIA REALIZACJI PROJEKTU

Proszę opisać, czy w trakcie realizacji projektu pojawiły się zagrożenia jego realizacji:

VIII.

INFORMACJA O ZAISTNIAŁYCH NIEPRAWIDŁOWOŚCIACH W REALIZACJI PROJEKTU

Czy w trakcie realizacji projektu pojawiły się nieprawidłowości w jego wdrażaniu?

Tak:
 

Nie:
 
Jeśli tak, to proszę opisać, na czym polegały wykryte nieprawidłowości:

IX.

OŚWIADCZENIE BENEFICJENTA

Oświadczam, iż projekt został zrealizowany zgodnie z umową o dofinansowanie projektu (data i nr umowy) podpisaną pomiędzy... lub decyzją Ministra Infrastruktury.
Data:
Pieczęć i podpis osoby upoważnionej:
Jednocześnie oświadczam, że zgodnie z deklaracją zawartą w umowie o dofinansowanie projektu/decyzji Ministra Infrastruktury nie osiągnąłem dochodu z realizacji projektu*) oraz przedstawione przeze mnie w sprawozdaniu dane są zgodne z prawdą.
*) Dotyczy projektów niedochodowych.
Data:
Pieczęć i podpis osoby upoważnionej:

Imię i nazwisko osoby wypełniającej sprawozdanie
 

Adres
 

Numer telefonu kontaktowego/faksu
 

Adres poczty elektronicznej
 
Spis skrótów
EFRR - Europejski Fundusz Rozwoju Regionalnego;
SPO-T - Sektorowy Program Operacyjny Transport;
EBI - Europejski Bank Inwestycyjny;
jst - jednostka samorządu terytorialnego.
Załączniki:
1. Dokumentacja realizacji projektu (m.in. zdjęcia, mapy), o ile wcześniej nie została dostarczona do Instytucji Zarządzającej.
2. Protokoły kontroli (jeżeli projekt poddawany był kontroli na miejscu i protokoły nie zostały jeszcze przekazane do Instytucji Zarządzającej).
INFORMACJE DO UŻYTKU WEWNĘTRZNEGO*)
 
 
 
 

Data wpłynięcia sprawozdania:

numer referencyjny sprawozdania (SIMIK):
 
 
 
 
 

Sprawozdanie zweryfikowane przez:

imię i nazwisko:

podpis:

data:
 
 
 
 
*) Wypełnia instytucja otrzymująca sprawozdanie.

ZAŁĄCZNIK Nr 4

Okresowe (kwartalne) sprawozdanie z realizacji działania

I.

INFORMACJE OGÓLNE

1

Numer sprawozdania
 
 
 
 
 

2

Okres objęty sprawozdaniem

rok

kw. I

kw. II

kw. III

kw. IV
 
 
 
 
 
 
 

3

Kod i nazwa programu operacyjnego
 
 
 
 
 

4

Kod i nazwa priorytetu
 
 
 
 
 
5. Informacje o wdrażanym działaniu/poddziałaniu

Kod i nazwa działania/poddziałania

Nazwa i numer kategorii interwencji działania/ poddziałania

Działanie
 
 
 
 

Poddziałanie 1
 
 
 
 

Poddziałanie 2
 
 
 
 

Poddziałanie 3
 
 
 
 

6

Nazwa jednostki przedkładającej sprawozdanie
 

7

Adres
 

8

Osoba do kontaktu
 

9

Numer telefonu/faksu
 

10

Adres poczty elektronicznej
 

II.

PRZEBIEG REALIZACJI I POSTĘP RZECZOWY DZIAŁANIA

1. Opis postępu realizacji działania w okresie objętym sprawozdaniem.
2. Stan realizacji projektów w ramach działania/poddziałania
Tabela A. Stan realizacji projektów w ramach działania/poddziałania w obecnym okresie sprawozdawczym.

Działanie/poddziałanie

Stan w obecnym okresie sprawozdawczym

numer

nazwa
 

i

2

3

4

5

6
 
 

projekty zrealizowane*

projekty w trakcie realizacji**

zarejestrowane wnioski

kategoria/e interwencji
 
 
 

ilość

wartość
 

dla projektów realizowanych w ramach działania

Działanie
 
 
 
 
 
 

Poddziałanie
 
 
 
 
 
 

Poddziałanie
 
 
 
 
 
 

Poddziałanie
 
 
 
 
 
 

Ogółem dla działania
 
 
 
 
 
 
* Projekty, na które przedstawiono wniosek o płatność końcową.
** Projekty zaakceptowane do realizacji na podstawie umowy lub decyzji, dla których nie przedstawiono jeszcze wniosku o płatność końcową.
Tabela B. Prognoza realizacji projektów w ramach priorytetów/działań na następny okres sprawozdawczy.

Działanie/poddziałanie

Prognoza na następny okres sprawozdawczy

numer

nazwa
 

1

2

3

4

5
 
 

projekty planowane do zrealizowania*

projekty w trakcie realizacji**

kategoria/e interwencji dla projektów
 
 
 

ilość

wartość

realizowanych w ramach działania

Działanie
 
 
 
 
 

Poddziałanie
 
 
 
 
 

Poddziałanie
 
 
 
 
 

Poddziałanie
 
 
 
 
 

Ogółem dla działania
 
 
 
 
 
* Projekty, na które planuje się przedstawienie wniosku o płatność końcową w następnym okresie sprawozdawczym.
** Projekty, które w następnym okresie sprawozdawczym planuje się zaakceptować do realizacji na podstawie umowy lub decyzji lub na które nie planuje się w następnym okresie sprawozdawczym przedstawienia wniosku o płatność końcową.
3. Stan realizacji projektów wg województw
Tabela A. Stan realizacji projektów wg województw w obecnym okresie sprawozdawczym.
 

Stan w obecnym okresie sprawozdawczym

1

2

3

4

5
 

projekty zrealizowane*

projekty w trakcie realizacji**

ilość zarejestrowanych wniosków

kategoria/e interwencji dla projektów

Województwo
 

ilość

wartość
 

realizowanych w ramach działania

DOLNOŚLĄSKIE
 
 
 
 
 

KUJAWSKO-POMORSKIE
 
 
 
 
 

LUBELSKIE
 
 
 
 
 

LUBUSKIE
 
 
 
 
 

ŁÓDZKIE
 
 
 
 
 

MAŁOPOLSKIE
 
 
 
 
 

MAZOWIECKIE
 
 
 
 
 

OPOLSKIE
 
 
 
 
 

PODKARPACKIE
 
 
 
 
 

PODLASKIE
 
 
 
 
 

POMORSKIE
 
 
 
 
 

ŚLĄSKIE
 
 
 
 
 

ŚWIĘTOKRZYSKIE
 
 
 
 
 

WARMIŃSKO-MAZURSKIE
 
 
 
 
 

WIELKOPOLSKIE
 
 
 
 
 

ZACHODNIOPOMORSKIE
 
 
 
 
 

Ogółem dla działania
 
 
 
 
 

Komentarz
 
 
 
 
 
* Projekty, na które przedstawiono wniosek o płatność końcową.
** Projekty zaakceptowane do realizacji na podstawie umowy lub decyzji, dla których nie przedstawiono jeszcze wniosku o płatność końcową.
Tabela B. Prognoza realizacji projektów wg województw na następny okres sprawozdawczy.
 

Prognoza na następny okres sprawozdawczy

1

2

3

4

Województwo

projekty planowane do realizacji*

projekty w trakcie realizacji**

kategoria/e interwencji dla projektów
 
 

ilość

wartość

realizowanych w ramach działania

DOLNOŚLĄSKIE
 
 
 
 

KUJAWSKO-POMORSKIE
 
 
 
 

LUBELSKIE
 
 
 
 

LUBUSKIE
 
 
 
 

ŁÓDZKIE
 
 
 
 

MAŁOPOLSKIE
 
 
 
 

MAZOWIECKIE
 
 
 
 

OPOLSKIE
 
 
 
 

PODKARPACKIE
 
 
 
 

PODLASKIE
 
 
 
 

POMORSKIE
 
 
 
 

ŚLĄSKIE
 
 
 
 

ŚWIĘTOKRZYSKIE
 
 
 
 

WARMIŃSKO-MAZURSKIE
 
 
 
 

WIELKOPOLSKIE
 
 
 
 

ZACHODNIOPOMORSKIE
 
 
 
 

Ogółem dla Działania
 
 
 
 

Komentarz
 
 
 
 
* Projekty, na które planuje się przedstawienie wniosku o płatność końcową w następnym okresie sprawozdawczym.
** Projekty, które w następnym okresie sprawozdawczym planuje się zaakceptować do realizacji na podstawie umowy lub decyzji lub na które nie planuje się w następnym okresie sprawozdawczym przedstawienia wniosku o płatność końcową.
3. Planowany przebieg realizacji działania.
4. Problemy przy realizacji działania wraz z informacją o podjętych środkach zaradczych.
a) Problemy przy realizacji działania napotkane w ostatnim okresie sprawozdawczym, wynikające ze stosowanych rozwiązań systemowych.
b) Problemy przy realizacji działania napotkane w ostatnim okresie sprawozdawczym, wynikające z okoliczności zewnętrznych, nie powiązanych z rozwiązaniami zastosowanymi w ramach systemu wdrażania programu.

III.

POSTĘP FINANSOWY DZIAŁANIA

1. Zestawienie wydatków kwalifikowanych dla działania wg źródeł finansowania za okres sprawozdawczy (załącznik A).
2. Zestawienie wartości płatności zrealizowanych w okresie sprawozdawczym na rzecz beneficjentów/projektodawców i odpowiadającego im współfinansowania krajowego (załącznik B).
3. Zestawienie prognozowanych wartości płatności, jakie zrealizowane będą na rzecz beneficjentów/projektodawców i odpowiadającego im współfinansowania krajowego dla działania na następny okres sprawozdawczy (załącznik C).
4. Zestawienie wydatków kwalifikowanych i niekwalifikowanych poniesionych w okresie sprawozdawczym dla działania (załącznik D).
5. Informacja odnośnie do poziomu absorpcji środków strukturalnych w ramach działania.
a) Informacja odnośnie do wykorzystania środków strukturalnych w poszczególnych poddziałaniach działania.

Działanie
 

Poddziałanie
 

Poddziałanie
 

Poddziałanie
 
b) Informacja odnośnie do funkcjonowania systemu pozyskiwania środków na realizację działania.

IV.

POSTĘP REALIZACJI DZIAŁANIA

1. POSTĘP REALIZACJI PLANU RZECZOWEGO DZIAŁANIA
A. WSKAŹNIKI
a) Osiągnięte wskaźniki

Kod i nazwa działania/ poddziałania

Jednostka miary wskaźnika

P1

Wartość bazowa wskaźnika określona w uzupełnieniu

P2

Wartość końcowa wskaźnika określona w uzupełnieniu

P =/P2-P1/ Wartość wskaźnika określona w uzupełnieniu (dla działania i poddziałań)

Osiągnięta wartość wskaźników w okresie objętym sprawozdaniem

Osiągnięta wartość wskaźników od początku realizacji działania

% - stopień realizacji wskaźnika (iloraz kol. 7/kol. 5 x 100%)

Wartość wskaźników planowana do osiągnięcia w następnym okresie sprawozdawczym

1

2

3

4

5

6

7

8

9

nazwa wskaźnika produktu

.........

.........
 
 
 
 
 
 
 
 

.........
 
 
 
 
 
 
 
 

nazwa wskaźnika rezultatu

.........

.........
 
 
 
 
 
 
 
 

.........
 
 
 
 
 
 
 
 

Komentarz
 
 
 
 
 
 
 
 
b) Inne niemierzalne wskaźniki.
c) Informacja odnośnie do stopnia osiągnięcia zakładanych wartości wskaźników w okresie objętym sprawozdaniem.

V.

ZGODNOŚĆ W ZAKRESIE POLITYK WSPÓLNOTY EUROPEJSKIEJ

1. Zgodność realizowanego działania z prawodawstwem w zakresie udzielania zamówień publicznych.

Czy każdy projekt w ramach działania realizowany jest zgodnie z zasadami udzielania zamówień publicznych?

Tak:
 

Nie:
 
Jeśli nie, proszę opisać, na czym polegały nieprawidłowości, wskazując poddziałania, w których wystąpiły. Proszę opisać podjęte środki zaradcze.
Czy w przypadku projektów, w których niezgodności stwierdzono w wyniku przeprowadzonej kontroli, prowadzi się stały monitoring realizacji?

Tak:
 

Nie:
 

Nie dotyczy:
 
Jeśli nie, proszę opisać, jakie środki podjęto w celu uniknięcia ponownych niezgodności.
2. Zgodność działania z polityką ochrony środowiska.
Proszę opisać przedsięwzięcia podjęte dla zapewnienia zgodności z polityką ochrony środowiska.
Czy w trakcie realizacji działania nastąpiło naruszenie zasady zgodności z polityką ochrony środowiska?

Tak:
 

Nie:
 

Nie dotyczy:
 
W przypadku naruszenia zasad polityki ochrony środowiska proszę opisać, na czym polegały nieprawidłowości, wskazując poddziałanie, w którym wystąpiły. Proszę opisać także podjęte środki zaradcze.
3. Zgodność działania z polityką równych szans.
Proszę opisać przedsięwzięcia podjęte dla zapewnienia zgodności z polityką równych szans.
Czy w trakcie realizacji działania nastąpiło naruszenie zasady zgodności z polityką równych szans?

Tak:
 

Nie:
 

Nie dotyczy:
 
W przypadku naruszenia zasady równych szans proszę opisać, na czym polegały nieprawidłowości, wskazując poddziałanie, w którym wystąpiły. Proszę opisać także podjęte środki zaradcze.
4. Zgodność działania z przepisami dotyczącymi pomocy publicznej.

Czy w trakcie realizacji działania przestrzegano zasad udzielania pomocy publicznej?

Tak:
 

Nie:
 
Jeśli nie, proszę opisać, na czym polegały naruszenia zasad udzielania pomocy publicznej. Proszę opisać także podjęte środki zaradcze.

Tytuł projektu:

Nazwa poddziałania:
 
5. Wnioski dotyczące funkcjonowania systemu monitorowania zgodności działania w zakresie polityk Wspólnoty Europejskiej.

VI.

WYPEŁNIANIE ZOBOWIĄZAŃ W ZAKRESIE PROMOCJI DZIAŁANIA

Czy w trakcie realizacji działania wypełniane były przez benficjentów zobowiązania w zakresie promocji projektów?

Tak:
 

Nie:
 
Jeśli nie, proszę opisać, na czym polegały zaniedbania. Jakie środki zaradcze zostały podjęte?
Proszę opisać podjęte inicjatywy promujące działanie.
Opis środków, które będą podjęte w zakresie informacji i promocji działania planowanych w następnym okresie sprawozdawczym.

VII.

OCENA SYSTEMU WDRAŻANIA DZIAŁANIA

1. Opis i ocena systemu wdrażania działania.
2. Informacja o planowanych modyfikacjach/usprawnieniach systemu wdrażania.

VIII.

INFORMACJA O PRZEPROWADZONYCH KONTROLACH, O KTÓRYCH MOWA W ROZPORZĄDZENIU*, I STWIERDZONYCH NIEPRAWIDŁOWOŚCIACH W REALIZACJI DZIAŁANIA

* Rozporządzenie Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 22 września 2004 r. w sprawie trybu, terminów i zakresu sprawozdawczości dotyczącej realizacji Narodowego Planu Rozwoju, trybu kontroli realizacji Narodowego Planu Rozwoju oraz trybu rozliczeń (Dz. U. Nr 216, poz. 2206).
1. Informacja o działaniach podjętych przez instytucję zarządzającą lub upoważnioną przez nią jednostkę w ramach kontroli postępów realizacji działania, ich wynikach i planowanych lub realizowanych działaniach pokontrolnych.
2. Informacja o działaniach podjętych przez instytucję zarządzającą lub upoważnioną przez nią jednostkę w ramach kontroli systemu wymienionej w rozporządzeniu, wraz z informacją o ich wynikach, sformułowanych zaleceniach i planowanych lub realizowanych działaniach pokontrolnych.**
** Dodatkowo jako załącznik E należy dołączyć protokoły z przeprowadzonych kontroli, o których mowa w pkt 2.

3. A) Czy w okresie sprawozdawczym przygotowano

raport(y) z nieprawidłowości w działaniu?

Tak:
 

Nie:
 

B) Jeśli tak, to kiedy i ile raportów

przekazano do Biura Międzynarodowych Relacji

Skarbowych w Ministerstwie Finansów?

............................................
 
 
 
 
4. Wnioski dla systemu kontroli.

IX.

REKOMENDACJE DLA DALSZEJ REALIZACJI DZIAŁANIA

X.

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, iż informacje zawarte w niniejszym sprawozdaniu są zgodne z prawdą.
Data:
Pieczęć i podpis:

Imię i nazwisko osoby, która wypełniła sprawozdanie
 

Adres
 

Numer telefonu kontaktowego/faksu
 

Adres poczty elektronicznej
 
Spis skrótów
EFRR - Europejski Fundusz Rozwoju Regionalnego;
SPO-T - Sektorowy Program Operacyjny Transport;
EBI - Europejski Bank Inwestycyjny;
jst - jednostka samorządu terytorialnego
ZAŁĄCZNIKI
Załącznik A. Zestawienie wydatków kwalifikowanych dla działania według źródeł finansowania za okres sprawozdawczy.
Załącznik B. Zestawienie wartości płatności zrealizowanych w okresie sprawozdawczym na rzecz beneficjentów/projektodawców i odpowiadającego im współfinansowania krajowego.
Załącznik C. Zestawienie prognozowanych wartości płatności, jakie zrealizowane będą na rzecz beneficjentów/projektodawców i odpowiadającego im współfinansowania krajowego dla działania na następny okres sprawozdawczy.
Załącznik D. Zestawienie wydatków kwalifikowanych i niekwalifikowanych poniesionych w okresie sprawozdawczym dla działania.
Załącznik E. Protokoły z przeprowadzonych kontroli systemu, o których mowa w pkt VIII 2 w odniesieniu do działania, którego dotyczy sprawozdanie.
Załącznik A.
Tabela: Zestawienie wydatków kwalifikowanych dla działania według źródeł finansowania za dany okres sprawozdawczy
 

Wydatki kwalifikowane w odniesieniu do których dokonano płatności
 
 

Środki publiczne
 
 
 
 
 

ogółem

środki publiczne ogółem

budżet państwa

budżety jednostek samorządu terytorialnego szczebla regionalnego

budżety jednostek samorządu terytorialnego szczebla lokalnego

inne środki publiczne (fundusze celowe, środki specjalne)

środki prywatne

inne

z tego z kolumny 1. ("Ogółem") środki z pożyczek EBI

Z tego z kolumny 2. ("Środki publiczne ogółem") środki z pożyczek na prefinansowanie
 

1=2+7+8

2=3+4+5+6

3

4

5

6

7

8

9

10

Działanie
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Poddziałanie
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Poddziałanie
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Poddziałanie
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Załącznik B.
Zestawienie wartości płatności zrealizowanych w okresie sprawozdawczym na rzecz beneficjentów/projektodawców i odpowiadającego im współfinansowania krajowego
Tabela B1 Zestawienia - Środki publiczne
 
 

Wkład wspólnotowy

Krajowy wkład publiczny
 
 

Ogółem środki publiczne

EFRR

ogółem krajowy wkład publiczny

budżet państwa

budżety jst szczebla regionalnego

budżety jst szczebla lokalnego

inne (fundusze celowe, środki specjalne)

Środki z pożyczek EBI*
 

1=2+3

2

3=4+5+6+7

4

5

6

7

8

Działanie
 
 
 
 
 
 
 
 

Poddziałanie
 
 
 
 
 
 
 
 

Poddziałanie
 
 
 
 
 
 
 
 
* Wartości wykazane w kolumnie 8. powinny być uwzględnione w kwotach prezentowanych w kolumnach 3.-7. tabeli B1.
Tabela B2 Zestawienia - Środki publiczne i prywatne ogółem
 
 
 
 

Środki prywatne
 
 
 
 

Ogółem

EFRR

Środki publiczne ogółem z kolumny 1. tabeli 2A

ogółem

z tego środki prywatne wliczane do współfinansowania krajowego

Inne

Środki z pożyczek EBI*

Udział współfinansowania wspólnotowego
 

1=3+4+6

2

3

4

5

6

7

8=2/(3+5)

Działanie
 
 
 
 
 
 
 
 

Poddziałanie
 
 
 
 
 
 
 
 

Poddziałanie
 
 
 
 
 
 
 
 

Poddziałanie
 
 
 
 
 
 
 
 
* Wartości wykazane w kolumnie 7. powinny być uwzględnione w kwotach prezentowanych w kolumnach 4.-6. tabeli B2.
Załącznik C.
Tabela: Zestawienie prognozowanych wartości płatności, jakie zrealizowane będą na rzecz beneficjentów/projektodawców i odpowiadającego im współfinansowania krajowego dla działania na następny okres sprawozdawczy
Tabela C1 Zestawienia - Środki publiczne
 
 

Wkład wspólnotowy

Krajowy wkład publiczny
 
 

Ogółem środki publiczne

EFRR

Ogółem

krajowy wkład publiczny

budżet państwa

budżety jst szczebla regionalnego

budżety jst szczebla lokalnego

inne (fundusze celowe, środki specjalne)

Środki z pożyczek EBI*
 

1=2+3

2

3=4+5+6+7

4

5

6

7

8

Działanie
 
 
 
 
 
 
 
 

Poddziałanie
 
 
 
 
 
 
 
 

Poddziałanie
 
 
 
 
 
 
 
 

Poddziałanie
 
 
 
 
 
 
 
 
* Wartości wykazane w kolumnie 8. powinny być uwzględnione w kwotach prezentowanych w kolumnach 3.-7. tabeli C1.
Tabela C2 Zestawienia - Środki publiczne i prywatne ogółem
 
 
 
 

Środki prywatne
 
 
 
 

Ogółem

EFRR

Środki publiczne ogółem z kolumny 1. tabeli 4A

ogółem

z tego środki prywatne wliczane do współfinansowania krajowego

Inne

Środki z pożyczek EBI*

Udział współfinansowania wspólnotowego
 

1=3+4+6

2

3

4

5

6

7

8=2/(3+5)

Działanie
 
 
 
 
 
 
 
 

Poddziałanie
 
 
 
 
 
 
 
 

Poddziałanie
 
 
 
 
 
 
 
 

Poddziałanie
 
 
 
 
 
 
 
 
* Wartości wykazane w kolumnie 7. powinny być uwzględnione w kwotach prezentowanych w kolumnach 4.-6. tabeli C2.
Załącznik D.
Tabela: Zestawienie wydatków kwalifikowanych i niekwalifikowanych poniesionych w okresie sprawozdawczym dla działania

Kategoria wydatku

Wydatki poniesione w okresie sprawozdawczym

Wydatki poniesione od momentu rozpoczęcia realizacji działania

Wydatki kwalifikowane
 
 

Działanie ...
 
 

Poddziałanie ...
 
 

Poddziałanie ...
 
 

Poddziałanie ...
 
 

Całkowite wydatki kwalifikowane
 
 

Wydatki niekwalifikowane
 
 

Działanie
 
 

Poddziałanie
 
 

Poddziałanie
 
 

Poddziałanie
 
 

Całkowite wydatki niekwalifikowane
 
 

Całkowite wydatki dla działania
 
 

ZAŁĄCZNIK Nr 5

Roczne sprawozdanie z realizacji działania

I.

INFORMACJE OGÓLNE

1

Numer sprawozdania
 

2

Okres objęty sprawozdaniem

rok
 
 
 

3

Kod i nazwa programu operacyjnego
 

4

Kod i nazwa priorytetu
 
5. Informacje o wdrażanym działaniu/poddziałaniu

Kod i nazwa działania/poddziałania

Nazwa i numer kategorii interwencji działania/ poddziałania

Działanie
 
 
 
 

Poddziałanie 1
 
 
 
 

Poddziałanie 2
 
 
 
 

Poddziałanie 3
 
 
 
 

6

Nazwa jednostki przedkładającej sprawozdanie
 

7

Adres
 

8

Osoba do kontaktu
 

9

Numer telefonu/faksu
 

10

Adres poczty elektronicznej
 

II.

PRZEBIEG REALIZACJI I POSTĘP RZECZOWY DZIAŁANIA

1. Opis postępu realizacji działania w okresie objętym sprawozdaniem.
2. Stan realizacji projektów w ramach działania/poddziałania.
Tabela A. Stan realizacji projektów w ramach działania/poddziałania w obecnym okresie sprawozdawczym

Działanie/poddziałanie

Stan w obecnym okresie sprawozdawczym

numer

nazwa
 

1

2

3

4

5

6
 
 

projekty zrealizowane*

projekty w trakcie realizacji**

zarejestrowane wnioski

kategoria/e interwencji dla projektów
 
 
 

ilość

wartość
 

realizowanych w ramach działania

Działanie
 
 
 
 
 
 

Poddziałanie
 
 
 
 
 
 

Poddziałanie
 
 
 
 
 
 

Poddziałanie
 
 
 
 
 
 

Ogółem dla działania
 
 
 
 
 
 
* Projekty, na które przedstawiono wniosek o płatność końcową.
** Projekty zaakceptowane do realizacji na podstawie umowy lub decyzji, dla których nie przedstawiono jeszcze wniosku o płatność końcową.
Tabela B. Prognoza realizacji projektów w ramach priorytetów/działań na następny okres sprawozdawczy

Działanie/poddziałanie

Prognoza na następny okres sprawozdawczy

numer

nazwa
 

1

2

3

4

5
 
 

projekty planowane do zrealizowania*

projekty w trakcie realizacji**

kategoria/e interwencji dla projektów realizowanych w ramach
 
 
 

ilość

wartość

działania

Działanie
 
 
 
 
 

Poddziałanie
 
 
 
 
 

Poddziałanie
 
 
 
 
 

Poddziałanie
 
 
 
 
 

Ogółem dla działania
 
 
 
 
 
* Projekty, na które planuje się przedstawienie wniosku o płatność końcową w następnym okresie sprawozdawczym.
** Projekty, które w następnym okresie sprawozdawczym planuje się zaakceptować do realizacji na podstawie umowy lub decyzji lub na które nie planuje się w następnym okresie sprawozdawczym przedstawienia wniosku o płatność końcową.
3. Stan realizacji projektów wg województw
Tabela A. Stan realizacji projektów wg województw w obecnym okresie sprawozdawczym
 

Stan w obecnym okresie sprawozdawczym

1

2

3

4

5

Województwo

projekty zrealizowane*

projekty w trakcie realizacji**

ilość zarejestrowanych

wniosków

kategoria/e interwencji dla projektów realizowanych
 
 

ilość

wartość
 

w ramach działania

DOLNOŚLĄSKIE
 
 
 
 
 

KUJAWSKO-POMORSKIE
 
 
 
 
 

LUBELSKIE
 
 
 
 
 

LUBUSKIE
 
 
 
 
 

ŁÓDZKIE
 
 
 
 
 

MAŁOPOLSKIE
 
 
 
 
 

MAZOWIECKIE
 
 
 
 
 

OPOLSKIE
 
 
 
 
 

PODKARPACKIE
 
 
 
 
 

PODLASKIE
 
 
 
 
 

POMORSKIE
 
 
 
 
 

ŚLĄSKIE
 
 
 
 
 

ŚWIĘTOKRZYSKIE
 
 
 
 
 

WARMIŃSKO-MAZURSKIE
 
 
 
 
 

WIELKOPOLSKIE
 
 
 
 
 

ZACHODNIOPOMORSKIE
 
 
 
 
 

Ogółem dla działania
 
 
 
 
 

Komentarz
 
 
 
 
 
* Projekty, na które przedstawiono wniosek o płatność końcową.
** Projekty zaakceptowane do realizacji na podstawie umowy lub decyzji, dla których nie przedstawiono jeszcze wniosku o płatność końcową.
Tabela B. Prognoza realizacji projektów wg województw na następny okres sprawozdawczy
 

Prognoza na następny okres sprawozdawczy

1

2

3

4

Województwo

projekty planowane do realizacji*

projekty w trakcie realizacji**

kategoria/e interwencji dla projektów realizowanych
 
 

ilość

wartość

w ramach działania

DOLNOŚLĄSKIE
 
 
 
 

KUJAWSKO-POMORSKIE
 
 
 
 

LUBELSKIE
 
 
 
 

LUBUSKIE
 
 
 
 

ŁÓDZKIE
 
 
 
 

MAŁOPOLSKIE
 
 
 
 

MAZOWIECKIE
 
 
 
 

OPOLSKIE
 
 
 
 

PODKARPACKIE
 
 
 
 

PODLASKIE
 
 
 
 

POMORSKIE
 
 
 
 

ŚLĄSKIE
 
 
 
 

ŚWIĘTOKRZYSKIE
 
 
 
 

WARMIŃSKO-MAZURSKIE
 
 
 
 

WIELKOPOLSKIE
 
 
 
 

ZACHODNIOPOMORSKIE
 
 
 
 

Ogółem dla działania
 
 
 
 

Komentarz
 
 
 
 
* Projekty, na które planuje się przedstawienie wniosku o płatność końcową w następnym okresie sprawozdawczym.
** Projekty, które w następnym okresie sprawozdawczym planuje się zaakceptować do realizacji na podstawie umowy lub decyzji lub na które nie planuje się w następnym okresie sprawozdawczym przedstawienia wniosku o płatność końcową.
3. Planowany przebieg realizacji działania.
4. Problemy przy realizacji działania wraz z informacją o podjętych środkach zaradczych.
a) Problemy przy realizacji działania napotkane w ostatnim okresie sprawozdawczym, wynikające ze stosowanych rozwiązań systemowych.
b) Problemy przy realizacji działania napotkane w ostatnim okresie sprawozdawczym, wynikające z okoliczności zewnętrznych, niepowiązanych z rozwiązaniami zastosowanymi w ramach systemu wdrażania programu.

III.

POSTĘP FINANSOWY DZIAŁANIA

1. Zestawienie wydatków kwalifikowanych dla działania według źródeł finansowania za okres sprawozdawczy (załącznik A).
2. Zestawienie wartości płatności zrealizowanych w okresie sprawozdawczym na rzecz beneficjentów i odpowiadającego im współfinansowania krajowego (załącznik B).
3. Zestawienie wartości płatności zrealizowanych na rzecz beneficjentów i odpowiadającego im współfinansowania krajowego dla działania za okres sprawozdawczy według województw (załącznik C).
4. Zestawienie prognozowanych wartości płatności, jakie zrealizowane będą na rzecz beneficjentów/projektodawców i odpowiadającego im współfinansowania krajowego dla działania na następny okres sprawozdawczy (załącznik D).
5. Zestawienie wydatków kwalifikowanych i niekwalifikowanych (załącznik E).
6. Informacja odnośnie do poziomu absorpcji środków strukturalnych w ramach działania.
a) Informacja odnośnie do wykorzystania środków strukturalnych w poszczególnych poddziałaniach działania.

Działanie
 

Poddziałanie 1
 

Poddziałanie 2
 

Poddziałanie 3
 
b) Informacja odnośnie do funkcjonowania systemu pozyskiwania środków na realizację działania.

IV.

POSTĘP REALIZACJI DZIAŁANIA

1. POSTĘP REALIZACJI PLANU RZECZOWEGO DZIAŁANIA
A. WSKAŹNIKI
a) Osiągnięte wskaźniki

Kod i nazwa działania/ poddziałania

Jednostka miary wskaźnika

P1

Wartość bazowa wskaźnika określona w uzupełnieniu

P2

Wartość końcowa wskaźnika określona w uzupełnieniu

P = /P2-P1/

Wartość

wskaźnika określona w uzupełnieniu (dla działania i poddziałań)

Osiągnięta wartość wskaźników w okresie objętym sprawozdaniem

Osiągnięta wartość wskaźników od początku realizacji działania

% - stopień realizacji wskaźnika (iloraz kol. 7/kol. 5 x 100%)

Wartość wskaźników planowana do osiągnięcia w następnym okresie sprawozdawczym

1

2

3

4

5

6

7

8

9

nazwa wskaźnika produktu

.........

.........
 
 
 
 
 
 
 
 

.........
 
 
 
 
 
 
 
 

nazwa wskaźnika rezultatu

.........

.........
 
 
 
 
 
 
 
 

.........
 
 
 
 
 
 
 
 

nazwa wskaźnika oddziaływania

.........

.........
 
 
 
 
 
 
 
 

.........
 
 
 
 
 
 
 
 

Komentarz
 
 
 
 
 
 
 
 
b) Inne niemierzalne wskaźniki.
c) Informacja odnośnie do stopnia osiągnięcia zakładanych wartości wskaźników w okresie objętym sprawozdaniem.

V.

ZGODNOŚĆ W ZAKRESIE POLITYK WSPÓLNOTY EUROPEJSKIEJ

1. Zgodność realizowanego działania z przepisami dotychczasowymi udzielania zamówień publicznych.

Czy każdy projekt w ramach działania realizowany jest zgodnie z zasadami udzielania zamówień publicznych?

Tak:
 

Nie:
 
Jeśli nie, proszę opisać, na czym polegały nieprawidłowości, wskazując poddziałania, w których wystąpiły. Proszę opisać podjęte środki zaradcze.
Czy w przypadku projektów, w których niezgodności stwierdzono w wyniku przeprowadzonej kontroli, prowadzi się stały monitoring realizacji?

Tak:
 

Nie:
 

Nie dotyczy:
 
Jeśli nie, proszę opisać, jakie środki podjęto w celu uniknięcia ponownych niezgodności.
2. Zgodność działania z polityką ochrony środowiska.
Proszę opisać przedsięwzięcia podjęte dla zapewnienia zgodności z polityką ochrony środowiska.
Czy w trakcie realizacji działania nastąpiło naruszenie zasady zgodności z polityką ochrony środowiska?

Tak:
 

Nie:
 

Nie dotyczy:
 
W przypadku naruszenia zasad polityki ochrony środowiska proszę opisać, na czym polegały nieprawidłowości, wskazując poddziałanie, w którym wystąpiły. Proszę opisać także podjęte środki zaradcze.
3. Zgodność działania z polityką równych szans.
Proszę opisać przedsięwzięcia podjęte dla zapewnienia zgodności z polityką równych szans.
Czy w trakcie realizacji działania nastąpiło naruszenie zasady zgodności z polityką równych szans?

Tak:
 

Nie:
 

Nie dotyczy:
 
W przypadku naruszenia zasady równych szans proszę opisać, na czym polegały nieprawidłowości, wskazując poddziałanie, w którym wystąpiły. Proszę opisać także podjęte środki zaradcze.
4. Zgodność działania z przepisami dotychczasowymi pomocy publicznej.

Czy w trakcie realizacji działania przestrzegano zasad udzielania pomocy publicznej?

Tak:
 

Nie:
 
Jeśli nie, proszę opisać, na czym polegały naruszenia zasad udzielania pomocy publicznej. Proszę opisać także podjęte środki zaradcze.

Tytuł projektu:

Nazwa poddziałania:
 
5. Wnioski dotyczące funkcjonowania systemu monitorowania zgodności działania w zakresie polityk Wspólnoty Europejskiej.

VI.

WYPEŁNIANIE ZOBOWIĄZAŃ W ZAKRESIE PROMOCJI DZIAŁANIA

Czy w trakcie realizacji działania wypełniane były przez benficjentów zobowiązania w zakresie promocji projektów?

Tak:
 

Nie:
 
Jeśli nie, proszę opisać, na czym polegały zaniedbania. Jakie środki zaradcze zostały podjęte?
Proszę opisać podjęte inicjatywy promujące działanie.
Opis środków, które będą podjęte w zakresie informacji i promocji działania, planowanych w następnym okresie sprawozdawczym.

VII.

OCENA SYSTEMU WDRAŻANIA DZIAŁANIA

1. Opis i ocena systemu wdrażania działania.
2. Informacja o planowanych modyfikacjach/usprawnieniach systemu wdrażania.

VIII.

INFORMACJA O PRZEPROWADZONYCH KONTROLACH, O KTÓRYCH MOWA W ROZPORZĄDZENIU*, I STWIERDZONYCH NIEPRAWIDŁOWOŚCIACH W REALIZACJI DZIAŁANIA

* Rozporządzenie Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 22 września 2004 r. w sprawie trybu, terminów i zakresu sprawozdawczości dotyczącej realizacji Narodowego Planu Rozwoju, trybu kontroli realizacji Narodowego Planu Rozwoju oraz trybu rozliczeń (Dz. U. Nr 216, poz. 2206).
1. Informacja o działaniach podjętych przez instytucję zarządzającą lub upoważnioną przez nią jednostkę w ramach kontroli postępów realizacji działania, ich wynikach i planowanych lub realizowanych działaniach pokontrolnych.
2. Informacja o działaniach podjętych przez instytucję zarządzającą lub upoważnioną przez nią jednostkę w ramach kontroli systemu wymienionej w rozporządzeniu, wraz z informacją o ich wynikach, sformułowanych zaleceniach i planowanych lub realizowanych działaniach pokontrolnych.*
* Dodatkowo jako załącznik F należy dołączyć protokoły z przeprowadzonych kontroli, o których mowa w pkt 2.

3. A) Czy w okresie sprawozdawczym przygotowano

raport(y) z nieprawidłowości w działaniu?

Tak:
 

Nie:
 

B) Jeśli tak, to kiedy i ile raportów przekazano

do Biura Międzynarodowych Relacji Skarbowych

w Ministerstwie Finansów?

.............................................
 
 
 
 
4. Wnioski dla systemu kontroli.

IX.

REKOMENDACJE DLA DALSZEJ REALIZACJI DZIAŁANIA

X.

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, iż informacje zawarte w niniejszym sprawozdaniu są zgodne z prawdą.
Data:
Pieczęć i podpis:

Imię i nazwisko osoby, która wypełniła sprawozdanie
 

Adres
 

Numer telefonu kontaktowego/faksu
 

Adres poczty elektronicznej
 
Spis skrótów
EFRR - Europejski Fundusz Rozwoju Regionalnego;
SPO - T- Sektorowy Program Operacyjny Transport;
EBI - Europejski Bank Inwestycyjny;
jst - jednostka samorządu terytorialnego
ZAŁĄCZNIKI:
Załącznik A. Zestawienie wydatków kwalifikowanych dla działania według źródeł finansowania za okres sprawozdawczy.
Załącznik B. Zestawienie wartości płatności zrealizowanych w okresie sprawozdawczym na rzecz beneficjentów/projektodawców i odpowiadającego im współfinansowania krajowego.
Załącznik C. Zestawienie wartości płatności zrealizowanych na rzecz beneficjentów/projektodawców i odpowiadającego im współfinansowania krajowego dla działania za okres sprawozdawczy według województw.
Załącznik D. Zestawienie prognozowanych wartości płatności, jakie zrealizowane będą na rzecz beneficjentów/projektodawców i odpowiadającego im współfinansowania krajowego dla działania na następny okres sprawozdawczy.
Załącznik E. Zestawienie wydatków kwalifikowanych i niekwalifikowanych.
Załącznik F. Protokoły z przeprowadzonych kontroli systemu, o których mowa w pkt VIII 2 w odniesieniu do działania, którego dotyczy sprawozdanie.
Załącznik A
Tabela: Zestawienie wydatków kwalifikowanych dla działania według źródeł finansowania za okres sprawozdawczy
 

Wydatki kwalifikowane w odniesieniu do których dokonano płatności
 
 

środki publiczne
 
 
 
 
 

ogółem

środki publiczne ogółem

budżet państwa

budżety jednostek samorządu terytorialnego szczebla regionalnego

budżety jednostek samorządu terytorialnego szczebla lokalnego

inne środki publiczne (fundusze celowe, środki specjalne)

środki prywatne

inne

z tego z kolumny 1 ("Ogółem") środki z pożyczek EBI

z tego z kolumny 2 ("Środki publiczne ogółem") środki z pożyczek na prefinansowanie
 

1=2+7+8

2=3+4+5+6

3

4

5

6

7

8

9

10

Działanie
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Poddziałanie
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Poddziałanie
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Poddziałanie
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Załącznik B
Zestawienie wartości płatności zrealizowanych w okresie sprawozdawczym na rzecz beneficjentów/projektodawców i odpowiadającego im współfinansowania krajowego
Tabela B1 Zestawienia - Środki publiczne
 
 

Wkład wspólnotowy

Krajowy wkład publiczny
 
 

Ogółem środki publiczne

EFRR

ogółem krajowy wkład publiczny

budżet państwa

budżety jst szczebla regionalnego

budżety jst szczebla lokalnego

inne (fundusze celowe, środki specjalne)

Środki z pożyczek EBI*
 

1=2+3

2

3=4+5+6+7

4

5

6

7

8

Działanie
 
 
 
 
 
 
 
 

Poddziałanie
 
 
 
 
 
 
 
 

Poddziałanie
 
 
 
 
 
 
 
 

Poddziałanie
 
 
 
 
 
 
 
 
* Wartości wykazane w kolumnie 8. powinny być uwzględnione w kwotach prezentowanych w kolumnach 3.-7. tabeli B1.
Tabela B2 Zestawienia - Środki publiczne i prywatne ogółem
 
 
 
 

Środki prywatne
 
 
 
 

Ogółem

EFRR

Środki publiczne ogółem z kolumny 1 tabeli 2A

ogółem

z tego środki prywatne wliczane do współfinansowania krajowego

Inne

Środki z pożyczek EBI*

Udział współfinansowania wspólnotowego
 

1=3+4+6

2

3

4

5

6

7

8=2/(3+5)

Działanie
 
 
 
 
 
 
 
 

Poddziałanie
 
 
 
 
 
 
 
 

Poddziałanie
 
 
 
 
 
 
 
 

Poddziałanie
 
 
 
 
 
 
 
 
* Wartości wykazane w kolumnie 7. powinny być uwzględnione w kwotach prezentowanych w kolumnach 4.-6. tabeli B2.
Załącznik C
Zestawienie wartości płatności zrealizowanych na rzecz beneficjentów/projektodawców i odpowiadającego im współfinansowania krajowego dla działania za okres sprawozdawczy według województw
Tabela C1 - Środki publiczne
 
 

Wkład wspólnotowy

Krajowy wkład publiczny
 
 

Ogółem środki publiczne

EFRR

ogółem krajowy wkład publiczny

budżet państwa

budżety jst szczebla regionalnego

budżety jst szczebla lokalnego

inne (fundusze celowe, środki specjalne)

Środki z pożyczek EBI*
 

1=2+3

2

3=4+5+6+7

4

5

6

7

8

Dolnośląskie
 
 
 
 
 
 
 
 

Kujawsko-pomorskie
 
 
 
 
 
 
 
 

Lubelskie
 
 
 
 
 
 
 
 

Lubuskie
 
 
 
 
 
 
 
 

Łódzkie
 
 
 
 
 
 
 
 

Małopolskie
 
 
 
 
 
 
 
 

Mazowieckie
 
 
 
 
 
 
 
 

Opolskie
 
 
 
 
 
 
 
 

Podkarpackie
 
 
 
 
 
 
 
 

Podlaskie
 
 
 
 
 
 
 
 

Pomorskie
 
 
 
 
 
 
 
 

Śląskie
 
 
 
 
 
 
 
 

Świętokrzyskie
 
 
 
 
 
 
 
 

Warmińsko-mazurskie
 
 
 
 
 
 
 
 

Wielkopolskie
 
 
 
 
 
 
 
 

Zachodniopomorskie
 
 
 
 
 
 
 
 

Razem
 
 
 
 
 
 
 
 
* Wartości wykazane w kolumnie 8. powinny być uwzględnione w kwotach prezentowanych w kolumnach 3.-7. tabeli C1.
Tabela C2 - Środki publiczne i prywatne ogółem
 
 
 
 

Środki prywatne
 
 
 
 

Ogółem

EFRR

Środki publiczne ogółem z kolumny 1 tabeli A

ogółem

z tego środki prywatne wliczane do współfinansowania krajowego

Inne

Środki z pożyczek EBI*

Udział współfinansowania wspólnotowego
 

1=3+4+6

2

3

4

5

6

7

8=2/(3+5)

Dolnośląskie
 
 
 
 
 
 
 
 

Kujawsko-pomorskie
 
 
 
 
 
 
 
 

Lubelskie
 
 
 
 
 
 
 
 

Lubuskie
 
 
 
 
 
 
 
 

Łódzkie
 
 
 
 
 
 
 
 

Małopolskie
 
 
 
 
 
 
 
 

Mazowieckie
 
 
 
 
 
 
 
 

Opolskie
 
 
 
 
 
 
 
 

Podkarpackie
 
 
 
 
 
 
 
 

Podlaskie
 
 
 
 
 
 
 
 

Pomorskie
 
 
 
 
 
 
 
 

Śląskie
 
 
 
 
 
 
 
 

Świętokrzyskie
 
 
 
 
 
 
 
 

Warmińsko-mazurskie
 
 
 
 
 
 
 
 

Wielkopolskie
 
 
 
 
 
 
 
 

Zachodniopomorskie
 
 
 
 
 
 
 
 

Razem
 
 
 
 
 
 
 
 
* Wartości wykazane w kolumnie 7. powinny być uwzględnione w kwotach prezentowanych w kolumnach 4.-6. w tabeli C2.
Załącznik D
Zestawienie prognozowanych wartości płatności, jakie zrealizowane będą na rzecz beneficjentów/projektodawców i odpowiadającego im współfinansowania krajowego dla działania na następny okres sprawozdawczy
Tabela D1 Zestawienia - Środki publiczne
 
 

Wkład wspólnotowy

Krajowy wkład publiczny
 
 

Ogółem środki publiczne

EFRR

ogółem krajowy wkład publiczny

budżet państwa

budżety jst szczebla regionalnego

budżety jst szczebla lokalnego

inne (fundusze celowe, środki specjalne)

Środki z pożyczek EBI*
 

1=2+3

2

3=4+5+6+7

4

5

6

7

8

Działanie
 
 
 
 
 
 
 
 

Poddziałanie
 
 
 
 
 
 
 
 

Poddziałanie
 
 
 
 
 
 
 
 

Poddziałanie
 
 
 
 
 
 
 
 
* Wartości wykazane w kolumnie 8. powinny być uwzględnione w kwotach prezentowanych w kolumnach 3.-7. tabeli D1.
Tabela D2 Zestawienia - Środki publiczne i prywatne ogółem
 
 
 
 

Środki prywatne
 
 
 
 

Ogółem

EFRR

Środki publiczne ogółem z kolumny 1 tabeli 5A

ogółem

z tego środki prywatne wliczane do współfinansowania krajowego

Inne

Środki z pożyczek EBI*

Udział współfinansowania wspólnotowego
 

1=3+4+6

2

3

4

5

6

7

8=2/(3+5)

Działanie
 
 
 
 
 
 
 
 

Poddziałanie
 
 
 
 
 
 
 
 

Poddziałanie
 
 
 
 
 
 
 
 

Poddziałanie
 
 
 
 
 
 
 
 
* Wartości wykazane w kolumnie 7. powinny być uwzględnione w kwotach prezentowanych w kolumnach 4.-6. tabeli D2.
Załącznik E
Tabela: Zestawienie wydatków kwalifikowanych i niekwalifikowanych

Kategoria wydatku

Wydatki poniesione w okresie sprawozdawczym

Wydatki poniesione od momentu rozpoczęcia realizacji działania

Wydatki kwalifikowane
 
 

Działanie ...
 
 

Poddziałanie ...
 
 

Poddziałanie ...
 
 

Poddziałanie ...
 
 

Całkowite wydatki kwalifikowane
 
 

Wydatki niekwalifikowane
 
 

Działanie
 
 

Poddziałanie
 
 

Poddziałanie
 
 

Poddziałanie
 
 

Całkowite wydatki niekwalifikowane
 
 

Całkowite wydatki dla działania
 
 

ZAŁĄCZNIK Nr 6

Końcowe sprawozdanie z realizacji działania

I.

INFORMACJE OGÓLNE

1

Numer sprawozdania
 

2

Okres objęty sprawozdaniem
 
 
 
 

3

Kod i nazwa programu operacyjnego
 

4

Kod i nazwa priorytetu
 
5. Informacje o wdrażanym działaniu/poddziałaniu

Kod i nazwa działania/poddziałania

Nazwa i numer kategorii interwencji działania/ poddziałania

Działanie
 
 
 
 

Poddziałanie 1
 
 
 
 

Poddziałanie 2
 
 
 
 

Poddziałanie 3
 
 
 
 

6

Nazwa jednostki przedkładającej sprawozdanie
 

7

Adres
 

8

Osoba do kontaktu
 

9

Numer telefonu/faksu
 

10

Adres poczty elektronicznej
 

II.

PRZEBIEG REALIZACJI I POSTĘP RZECZOWY DZIAŁANIA

1. Opis postępu realizacji działania w okresie objętym sprawozdaniem.
2. Stan realizacji projektów w ramach działania/poddziałania
Tabela A. Stan realizacji projektów w ramach działania/poddziałania

Działanie/poddziałanie

Stan w okresie sprawozdawczym

numer

nazwa
 

i

2

3

4

5
 
 

projekty zrealizowane*

zarejestrowane wnioski

kategoria/e interwencji dla projektów
 
 

ilość

wartość
 

realizowanych w ramach działania

Działanie
 
 
 
 
 

Poddziałanie
 
 
 
 
 

Poddziałanie
 
 
 
 
 

Poddziałanie
 
 
 
 
 

Ogółem dla działania
 
 
 
 
 
* Projekty, na które przedstawiono wniosek o płatność końcową.
Tabela B. Zrealizowane projekty wg województw
 

Stan okresie sprawozdawczym

1

2

3

4

5

Województwo

projekty zrealizowane*

ilość zarejestrowanych wniosków

kategoria/e interwencji dla projektów zrealizowanych w ramach działania
 

wartość

ilość
 
 

DOLNOŚLĄSKIE
 
 
 
 

KUJAWSKO-POMORSKIE
 
 
 
 

LUBELSKIE
 
 
 
 

LUBUSKIE
 
 
 
 

ŁÓDZKIE
 
 
 
 

MAŁOPOLSKIE
 
 
 
 

MAZOWIECKIE
 
 
 
 

OPOLSKIE
 
 
 
 

PODKARPACKIE
 
 
 
 

PODLASKIE
 
 
 
 

POMORSKIE
 
 
 
 

ŚLĄSKIE
 
 
 
 

ŚWIĘTOKRZYSKIE
 
 
 
 

WARMIŃSKO-MAZURSKIE
 
 
 
 

WIELKOPOLSKIE
 
 
 
 

ZACHODNIOPOMORSKIE
 
 
 
 

Ogółem dla działania
 
 
 
 

Komentarz
 
 
 
 
* Projekty, na które przedstawiono wniosek o płatność końcową.
4. Problemy przy realizacji działania wraz z informacją o podjętych środkach zaradczych.

III.

POSTĘP FINANSOWY DZIAŁANIA

1. Zestawienie wydatków kwalifikowanych według źródeł finansowania dla działania na zakończenie realizacji (załącznik A).
2. Zestawienie wartości płatności zrealizowanych na rzecz beneficjentów/projektodawców i odpowiadającego im współfinansowania krajowego dla działania na zakończenie realizacji (załącznik B).
3. Zestawienie wartości płatności zrealizowanych na rzecz beneficjentów/projektodawców i odpowiadającego im współfinansowania krajowego dla działania na zakończenie realizacji według województw (załącznik C).
4. Zestawienie wydatków kwalifikowanych i niekwalifikowanych poniesionych dla działania (załącznik D).
5. Informacja odnośnie do poziomu absorpcji środków strukturalnych w ramach działania.
a) Informacja odnośnie do wykorzystania środków strukturalnych w poszczególnych poddziałaniach działania.

Działanie
 

Poddziałanie 1
 

Poddziałanie 2
 

Poddziałanie 3
 
b) Informacja odnośnie do funkcjonowania systemu pozyskiwania środków na realizację działania.

IV.

POSTĘP REALIZACJI DZIAŁANIA

1. POSTĘP REALIZACJI PLANU RZECZOWEGO DZIAŁANIA
A. WSKAŹNIKI
a) Osiągnięte wskaźniki

Kod i nazwa Działania/poddziałania

Jednostka miary wskaźnika

P1

Wartość bazowa wskaźnika określona w uzupełnieniu

P2

Wartość końcowa wskaźnika określona w uzupełnieniu

P =/P2-P1/

Wartość wskaźnika określona w uzupełnieniu (dla działania i poddziałań)

Osiągnięta wartość wskaźników od początku realizacji działania

% - stopień realizacji wskaźnika (iloraz kol. 6/kol. 5 x 100%)

1

2

3

4

5

6

7

Nazwa wskaźnika produktu

.........

.........
 
 
 
 
 
 

.........
 
 
 
 
 
 

Nazwa wskaźnika rezultatu

.........

.........
 
 
 
 
 
 

.........
 
 
 
 
 
 

Nazwa wskaźnika oddziaływania

.........

.........
 
 
 
 
 
 

.........
 
 
 
 
 
 

Komentarz
 
 
 
 
 
 
b) Inne niemierzalne wskaźniki.
c) Informacja odnośnie do stopnia osiągnięcia zakładanych wartości wskaźników na zakończenie realizacji działania.

V.

ZGODNOŚĆ REALIZACJI DZIAŁANIA W ZAKRESIE POLITYK WSPÓLNOTY EUROPEJSKIEJ

1. Zgodność zrealizowanego działania z przepisami dotyczącymi zamówień publicznych.

Czy każdy projekt w ramach działania realizowany jest zgodnie z zasadami udzielania zamówień publicznych?

Tak:
 

Nie:
 
Jeśli nie, proszę opisać, na czym polegały nieprawidłowości, wskazując poddziałania, w których wystąpiły. Proszę opisać podjęte środki zaradcze.
Czy w przypadku projektów, w których niezgodności stwierdzono w wyniku przeprowadzonej kontroli, prowadzono stały monitoring realizacji?

Tak:
 

Nie:
 

Nie dotyczy:
 
Jeśli nie, proszę opisać, jakie środki podjęto w celu uniknięcia ponownych niezgodności.
2. Zgodność działania z polityką ochrony środowiska.
Proszę opisać przedsięwzięcia podjęte dla zapewnienia zgodności z polityką ochrony środowiska.
Czy w trakcie realizacji działania nastąpiło naruszenie zasady zgodności z polityką ochrony środowiska?

Tak:
 

Nie:
 

Nie dotyczy:
 
W przypadku naruszenia zasad polityki ochrony środowiska proszę opisać, na czym polegały nieprawidłowości, wskazując poddziałanie, w którym wystąpiły. Proszę opisać także podjęte środki zaradcze.
3. Zgodność działania z polityką równych szans.
Proszę opisać przedsięwzięcia podjęte dla zapewnienia zgodności z polityką równych szans.
Czy w trakcie realizacji działania nastąpiło naruszenie zasady zgodności z polityką równych szans?

Tak:
 

Nie:
 

Nie dotyczy:
 
W przypadku naruszenia zasady równych szans proszę opisać, na czym polegały nieprawidłowości, wskazując poddziałanie, w którym wystąpiły. Proszę opisać także podjęte środki zaradcze.
4. Zgodność działania z przepisami dotyczącymi pomocy publicznej.

Czy w trakcie realizacji działania przestrzegano zasad udzielania pomocy publicznej?

Tak:
 

Nie:
 
Jeśli nie, proszę opisać, na czym polegały naruszenia zasad udzielania pomocy publicznej. Proszę opisać także podjęte środki zaradcze.

Tytuł projektu:

Nazwa poddziałania:
 
5. Wnioski dotyczące funkcjonowania systemu monitorowania zgodności działania w zakresie polityk Wspólnoty Europejskiej

VI.

WYPEŁNIANIE ZOBOWIĄZAŃ W ZAKRESIE PROMOCJI DZIAŁANIA

Czy w trakcie realizacji działania wypełniane były przez benficjentów zobowiązania w zakresie promocji projektów?

Tak:
 

Nie:
 
Jeśli nie, proszę opisać, na czym polegały zaniedbania. Jakie środki zaradcze zostały podjęte?
Proszę opisać podjęte inicjatywy promujące działanie.

VII.

OCENA SYSTEMU WDRAŻANIA DZIAŁANIA

1. Opis i ocena systemu wdrażania działania.

VIII.

INFORMACJA O PRZEPROWADZONYCH KONTROLACH, O KTÓRYCH MOWA W ROZPORZĄDZENIU*, I STWIERDZONYCH NIEPRAWIDŁOWOŚCIACH W REALIZACJI DZIAŁANIA

* Rozporządzenie Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 22 września 2004 r. w sprawie trybu, terminów i zakresu sprawozdawczości dotyczącej realizacji Narodowego Planu Rozwoju, trybu kontroli realizacji Narodowego Planu Rozwoju oraz trybu rozliczeń (Dz. U. Nr 216, poz. 2206).
1. Informacja o działaniach podjętych przez instytucję zarządzającą lub upoważnioną przez nią jednostkę w ramach kontroli postępów realizacji działania, ich wynikach i planowanych lub realizowanych działaniach pokontrolnych.
2. Informacja o działaniach podjętych przez instytucję zarządzającą lub upoważnioną przez nią jednostkę w ramach kontroli systemu wymienionej w rozporządzeniu, wraz z informacją o ich wynikach, sformułowanych zaleceniach i planowanych lub realizowanych działaniach pokontrolnych.*
* Dodatkowo jako załącznik E należy dołączyć protokoły z przeprowadzonych kontroli, o których mowa w pkt 2.

3. A) Czy w okresie sprawozdawczym przygotowano

raport(y) z nieprawidłowości w działaniu?

Tak:
 

Nie:
 

B) Jeśli tak, to kiedy i ile raportów przekazano

do Biura Międzynarodowych Relacji Skarbowych

w Ministerstwie Finansów?

............................................
 
 
 
 
4. Wnioski dla systemu kontroli.

IX.

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, iż informacje zawarte w niniejszym sprawozdaniu są zgodne z prawdą.
Data:
Pieczęć i podpis:

Imię i nazwisko osoby, która wypełniła sprawozdanie
 

Adres
 

Numer telefonu kontaktowego/faksu
 

Adres poczty elektronicznej
 
Spis skrótów
EFRR - Europejski Fundusz Rozwoju Regionalnego;
SPO-T - Sektorowy Program Operacyjny Transport;
EBI - Europejski Bank Inwestycyjny;
jst- jednostka samorządu terytorialnego
ZAŁĄCZNIKI
Załącznik A. Zestawienie wydatków kwalifikowanych według źródeł finansowania dla działania na zakończenie realizacji.
Załącznik B. Zestawienie wartości płatności zrealizowanych na rzecz beneficjentów/projektodawców i odpowiadającego im współfinansowania krajowego dla działania na zakończenie realizacji.
Załącznik C. Zestawienie wartości płatności zrealizowanych na rzecz beneficjentów/projektodawców i odpowiadającego im współfinansowania krajowego dla działania na zakończenie realizacji według województw.
Załącznik D. Zestawienie wydatków kwalifikowanych i niekwalifikowanych poniesionych dla działania.
Załącznik E. Protokoły z przeprowadzonych kontroli systemu, o których mowa w pkt VIII 2 w odniesieniu do działania, którego dotyczy sprawozdanie.
Załącznik A
Tabela: Zestawienie wydatków kwalifikowanych według źródeł finansowania dla działania na zakończenie realizacji
 

Wydatki kwalifikowane w odniesieniu do których dokonano płatności
 
 

środki publiczne
 
 
 
 
 

ogółem

środki publiczne ogółem

budżet państwa

budżety jednostek samorządu terytorialnego szczebla regionalnego

budżety jednostek samorządu terytorialnego szczebla lokalnego

inne środki publiczne (fundusze celowe, środki specjalne)

środki prywatne

inne

z tego z kolumny 1 ("Ogółem") środki z pożyczek EBI

z tego z kolumny 2 ("Środki publiczne ogółem") środki z pożyczek na prefinansowanie
 

1=2+7+8

2=3+4+5+6

3

4

5

6

7

8

9

10

Działanie
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Poddziałanie
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Poddziałanie
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Poddziałanie
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Załącznik B
Zestawienie wartości płatności zrealizowanych na rzecz beneficjentów/projektodawców i odpowiadającego im współfinansowania krajowego dla działania na zakończenie realizacji
Tabela B1 Zestawienia - Środki publiczne
 
 

Wkład wspólnotowy

Krajowy wkład publiczny
 
 

Ogółem środki publiczne

EFRR

ogółem krajowy wkład publiczny

budżet państwa

budżety jst szczebla regionalnego

budżety jst szczebla lokalnego

inne (fundusze celowe, środki specjalne)

Środki z pożyczek EBI*
 

1=2+3

2

3=4+5+6+7

4

5

6

7

8

Działanie
 
 
 
 
 
 
 
 

Poddziałanie
 
 
 
 
 
 
 
 

Poddziałanie
 
 
 
 
 
 
 
 

Poddziałanie
 
 
 
 
 
 
 
 
* Wartości wykazane w kolumnie 8. powinny być uwzględnione w kwotach prezentowanych w kolumnach 3.-7. tabeli B1.
Tabela B2 Zestawienia - Środki publiczne i prywatne ogółem
 
 
 
 

Środki prywatne
 
 
 
 

Ogółem

EFRR

Środki publiczne ogółem z kolumny 1 tabeli 2A

ogółem

z tego środki prywatne wliczane do współfinansowania krajowego

Inne

Środki z pożyczek EBI*

Udział współfinansowania wspólnotowego
 

1=3+4+6

2

3

4

5

6

7

8=2/(3+5)

Działanie
 
 
 
 
 
 
 
 

Poddziałanie
 
 
 
 
 
 
 
 

Poddziałanie
 
 
 
 
 
 
 
 

Poddziałanie
 
 
 
 
 
 
 
 
* Wartości wykazane w kolumnie 7. powinny być uwzględnione w kwotach prezentowanych w kolumnach 4.-6. tabeli B2.
Załącznik C
Zestawienie wartości płatności zrealizowanych na rzecz beneficjentów/projektodawców i odpowiadającego im współfinansowania krajowego dla działania na zakończenie realizacji według województw
Tabela C1 - Środki publiczne
 
 

Wkład wspólnotowy

Krajowy wkład publiczny
 
 

Ogółem środki publiczne

EFRR

ogółem krajowy wkład publiczny

budżet państwa

budżety jst szczebla regionalnego

budżety jst szczebla lokalnego

inne (fundusze celowe, środki specjalne)

Środki z pożyczek EBI*
 

1=2+3

2

3=4+5+6+7

4

5

6

7

8

Dolnośląskie
 
 
 
 
 
 
 
 

Kujawsko-pomorskie
 
 
 
 
 
 
 
 

Lubelskie
 
 
 
 
 
 
 
 

Lubuskie
 
 
 
 
 
 
 
 

Łódzkie
 
 
 
 
 
 
 
 

Małopolskie
 
 
 
 
 
 
 
 

Mazowieckie
 
 
 
 
 
 
 
 

Opolskie
 
 
 
 
 
 
 
 

Podkarpackie
 
 
 
 
 
 
 
 

Podlaskie
 
 
 
 
 
 
 
 

Pomorskie
 
 
 
 
 
 
 
 

Śląskie
 
 
 
 
 
 
 
 

Świętokrzyskie
 
 
 
 
 
 
 
 

Warmińsko-mazurskie
 
 
 
 
 
 
 
 

Wielkopolskie
 
 
 
 
 
 
 
 

Zachodniopomorskie
 
 
 
 
 
 
 
 

Razem
 
 
 
 
 
 
 
 
* Wartości wykazane w kolumnie 8. powinny być uwzględnione w kwotach prezentowanych w kolumnach 3.-7. tabeli C1.
Tabela C2 - Środki publiczne i prywatne ogółem
 
 
 
 

Środki prywatne
 
 
 
 

Ogółem

EFRR

Środki publiczne ogółem z kolumny 1 tabeli A

ogółem

z tego środki prywatne wliczane do wspólfinansowania krajowego

Inne

Środki z pożyczek EBI*

Udział współfinansowania wspólnotowego
 

1=3+4+6

2

3

4

5

6

7

8=2/(3+5)

Dolnośląskie
 
 
 
 
 
 
 
 

Kujawsko-pomorskie
 
 
 
 
 
 
 
 

Lubelskie
 
 
 
 
 
 
 
 

Lubuskie
 
 
 
 
 
 
 
 

Łódzkie
 
 
 
 
 
 
 
 

Małopolskie
 
 
 
 
 
 
 
 

Mazowieckie
 
 
 
 
 
 
 
 

Opolskie
 
 
 
 
 
 
 
 

Podkarpackie
 
 
 
 
 
 
 
 

Podlaskie
 
 
 
 
 
 
 
 

Pomorskie
 
 
 
 
 
 
 
 

Śląskie
 
 
 
 
 
 
 
 

Świętokrzyskie
 
 
 
 
 
 
 
 

Warmińsko-mazurskie
 
 
 
 
 
 
 
 

Wielkopolskie
 
 
 
 
 
 
 
 

Zachodniopomorskie
 
 
 
 
 
 
 
 

Razem
 
 
 
 
 
 
 
 
* Wartości wykazane w kolumnie 7. powinny być uwzględnione w kwotach prezentowanych w kolumnach 4.-6. w tabeli C2.
Załącznik D
Tabela: Zestawienie wydatków kwalifikowanych i niekwalifikowanych poniesionych dla działania

Kategoria wydatku

Wydatki poniesione od momentu rozpoczęcia realizacji do zakończenia działania

Wydatki kwalifikowane
 

Działanie ...
 

Poddziałanie ...
 

Poddziałanie ...
 

Poddziałanie ...
 

Całkowite wydatki kwalifikowane
 

Wydatki niekwałifikowane
 

Działanie
 

Poddziałanie
 

Poddziałanie
 

Poddziałanie
 

Całkowite wydatki niekwałifikowane
 

Całkowite wydatki dla działania
 

ZAŁĄCZNIK Nr 7

Okresowe (kwartalne) sprawozdanie z realizacji programu

Okres sprawozdawczy

rok

kwartał

I

II

III

IV

I.

INFORMACJE OGÓLNE

1

Numer sprawozdania
 
 
 
 

2

Numer i nazwa programu operacyjnego
 
 
 
 

3

Nazwa instytucji zarządzającej
 

4

Adres
 

5

Osoba odpowiedzialna w ramach IZ za realizację programu
 

6

Osoba do kontaktu w ramach IZ programem
 

7

Numer telefonu i faksu
 

8

Adres poczty elektronicznej
 

II.

PRZEBIEG REALIZACJI I POSTĘP RZECZOWY PROGRAMU

1. Opis przebiegu realizacji programu w okresie objętym sprawozdaniem:
2. Stan realizacji projektów w ramach priorytetów/działań.
Tabela A. Stan realizacji projektów w ramach priorytetów/działań w obecnym okresie sprawozdawczym.

Priorytet/działanie

Stan w obecnym okresie sprawozdawczym (kwartał)

numer

nazwa
 
 
 
 

1

2

3

4

5

6
 
 

projekty zrealizowane*)

projekty w trakcie realizacji**)

zarejestrowane wnioski

kategoria/e interwencji dla projektów realizowanych w

 
 
 

ilość

wartość
 

ramach programu

P. 1
 
 
 
 
 
 

D.1.1
 
 
 
 
 
 

D.1.2
 
 
 
 
 
 

D. 1.3
 
 
 
 
 
 

P. 2
 
 
 
 
 
 

D.2.1
 
 
 
 
 
 

D.2.2
 
 
 
 
 
 

D.2.3
 
 
 
 
 
 

P.3
 
 
 
 
 
 

D.3.1
 
 
 
 
 
 

D.3.2
 
 
 
 
 
 

Ogółem dla programu
 
 
 
 
 
 
*) Projekty, na które przedstawiono wniosek o płatność końcową.
**) Projekty zaakceptowane do realizacji na podstawie umowy lub decyzji, dla których nie przedstawiono jeszcze wniosku o płatność końcową.
Tabela B. Prognoza realizacji projektów w ramach priorytetów/działań na następny okres sprawozdawczy.

Priorytet/działanie

Prognoza na następny okres sprawozdawczy (kwartał)

numer

nazwa
 

1

2

3

4

5
 
 

projekty planowane do zrealizowania*)

projekty w trakcie realizacji**)

kategoria/e interwencji dla projektów realizowanych
 
 
 

ilość

wartość

w ramach programu

P. 1
 
 
 
 
 

D.1.1
 
 
 
 
 

D.1.2
 
 
 
 
 

D. 1.3
 
 
 
 
 

P. 2
 
 
 
 
 

D.2.1
 
 
 
 
 

D.2.2
 
 
 
 
 

D.2.3
 
 
 
 
 

P.3
 
 
 
 
 

D.3.1
 
 
 
 
 

D.3.2
 
 
 
 
 

Ogółem dla programu
 
 
 
 
 
*) Projekty, na które planuje się przedstawienie wniosku o płatność końcową w następnym okresie sprawozdawczym.
**) Projekty, które w następnym okresie sprawozdawczym planuje się zaakceptować do realizacji na podstawie umowy lub decyzji lub na które nie planuje się w następnym okresie sprawozdawczym przedstawienia wniosku o płatność końcową.
3. Stan realizacji projektów wg województw
Tabela A. Stan realizacji projektów wg województw w obecnym okresie sprawozdawczym.
 

Stan w obecnym okresie sprawozdawczym

1

2

3

4

5

województwo

projekty zrealizowane*)

projekty w trakcie realizacji**)

ilość zarejestrowanych wniosków

kategoria/e interwencji dla projektów realizowanych w ramach
 
 

ilość

wartość
 

programu

DOLNOŚLĄSKIE
 
 
 
 
 

KUJAWSKO-POMORSKIE
 
 
 
 
 

LUBELSKIE
 
 
 
 
 

LUBUSKIE
 
 
 
 
 

ŁÓDZKIE
 
 
 
 
 

MAŁOPOLSKIE
 
 
 
 
 

MAZOWIECKIE
 
 
 
 
 

OPOLSKIE
 
 
 
 
 

PODKARPACKIE
 
 
 
 
 

PODLASKIE
 
 
 
 
 

POMORSKIE
 
 
 
 
 

ŚLĄSKIE
 
 
 
 
 

ŚWIĘTOKRZYSKIE
 
 
 
 
 

WARMIŃSKO-MAZURSKIE
 
 
 
 
 

WIELKOPOLSKIE
 
 
 
 
 

ZACHODNIOPOMORSKIE
 
 
 
 
 

Ogółem dla programu
 
 
 
 
 

Komentarz
 
 
 
 
 
*) Projekty, na które przedstawiono wniosek o płatność końcową.
**) Projekty zaakceptowane do realizacji na podstawie umowy lub decyzji, dla których nie przedstawiono jeszcze wniosku o płatność końcową.
Tabela B. Prognoza realizacji projektów wg województw na następny okres sprawozdawczy.
 

Prognoza na następny okres sprawozdawczy (kwartał)

1

2

3

4

województwo

projekty planowane do realizacji*)

projekty w trakcie realizacji**)

kategoria/e interwencji dla projektów realizowanych w ramach
 
 

ilość

wartość

programu

DOLNOŚLĄSKIE
 
 
 
 

KUJAWSKO-POMORSKIE
 
 
 
 

LUBELSKIE
 
 
 
 

LUBUSKIE
 
 
 
 

ŁÓDZKIE
 
 
 
 

MAŁOPOLSKIE
 
 
 
 

MAZOWIECKIE
 
 
 
 

OPOLSKIE
 
 
 
 

PODKARPACKIE
 
 
 
 

PODLASKIE
 
 
 
 

POMORSKIE
 
 
 
 

ŚLĄSKIE
 
 
 
 

ŚWIĘTOKRZYSKIE
 
 
 
 

WARMIŃSKO-MAZURSKIE
 
 
 
 

WIELKOPOLSKIE
 
 
 
 

ZACHODNIOPOMORSKIE
 
 
 
 

Ogółem dla programu
 
 
 
 

Komentarz
 
 
 
 
*) Projekty, na które planuje się przedstawienie wniosku o płatność końcową w następnym okresie sprawozdawczym.
**) Projekt, które w następnym okresie sprawozdawczym planuje się zaakceptować do realizacji na podstawie umowy lub decyzji lub na które nie planuje się w następnym okresie sprawozdawczym przedstawienia wniosku o płatność końcową.
4. Planowany przebieg realizacji programu w następnym okresie sprawozdawczym:
5. Opis najczęściej napotykanych problemów przy realizacji programu wraz z informacją o środkach zaradczych podjętych przez instytucję zarządzającą.
A) Problemy przy realizacji programu napotkane w ostatnim okresie sprawozdawczym, wynikające ze stosowanych rozwiązań systemowych:
B) Problemy przy realizacji programu napotkane w ostatnim okresie sprawozdawczym, wynikające z okoliczności zewnętrznych, niepowiązanych z rozwiązaniami zastosowanymi w ramach systemu wdrażania programu:
6. Wskaźniki postępu rzeczowego realizacji programu.
A) Osiągnięte wskaźniki.

Kod i nazwa priorytet/działanie

Jednostka miary wskaźnika

Wartość wskaźników określona w programie (dla programu i priorytetów) i jego uzupełnieniu

Osiągnięta wartość wskaźników w okresie objętym sprawozdaniem

Osiągnięta wartość wskaźników od początku realizacji programu

% - stopień realizacji wskaźnika (iloraz kol 5/kol 3 x 100 %)

Wartość wskaźników planowana do osiągnięcia w następnym okresie sprawozdawczym

1

2

3

4

5

6

7

Priorytet 1
 
 
 
 
 
 

Działanie .........
 
 
 
 
 
 

nazwa wskaźnika produktu

...................
 
 
 
 
 
 

nazwa wskaźnika rezultatu

...................
 
 
 
 
 
 

Działanie .........
 
 
 
 
 
 

...................
 
 
 
 
 
 

Priorytet 2
 
 
 
 
 
 

Działanie .........
 
 
 
 
 
 

nazwa wskaźnika produktu

...................
 
 
 
 
 
 

nazwa wskaźnika rezultatu

...................
 
 
 
 
 
 

Działanie .........
 
 
 
 
 
 

...................
 
 
 
 
 
 

Priorytet 3
 
 
 
 
 
 

Działanie .........
 
 
 
 
 
 

nazwa wskaźnika produktu

...................
 
 
 
 
 
 

nazwa wskaźnika rezultatu

...................
 
 
 
 
 
 

Działanie .........
 
 
 
 
 
 

...................
 
 
 
 
 
 

Komentarz
 
 
 
 
 
 
B) Informacja odnośnie do stopnia osiągnięcia zakładanych wartości wskaźników w okresie objętym sprawozdaniem:

III.

POSTĘP FINANSOWY PROGRAMU

1. Zestawienie wydatków kwalifikowanych dla programu według źródeł finansowania za okres sprawozdawczy (załącznik A).
2. Zestawienie wartości płatności zrealizowanych w okresie sprawozdawczym na rzecz beneficjentów i odpowiadającego im współfinansowania krajowego (załącznik B).
3. Zestawienie prognozowanych wartości płatności, jakie zrealizowane będą na rzecz beneficjentów/projektodawców, i odpowiadającego im współfinansowania krajowego dla programu na następny okres sprawozdawczy (załącznik C).
4. Zestawienie wydatków kwalifikowanych i niekwalifikowanych (załącznik D).
5. Informacja odnośnie do poziomu absorpcji środków strukturalnych w ramach programu:
a) Informacja odnośnie do wykorzystania środków strukturalnych w poszczególnych priorytetach programu:

Priorytet 1.
 

Priorytet 2.
 

Priorytet 3.
 
b) Informacja odnośnie do funkcjonowania systemu pozyskiwania środków na realizację programu:

IV.

INFORMACJA O ZGODNOŚCI REALIZACJI PROGRAMU W ZAKRESIE POLITYK WSPÓLNOTY EUROPEJSKIEJ

1. Zgodność realizowanego programu z przepisami dotyczącymi zamówień publicznych.

Czy w trakcie realizacji programu nastąpiło naruszenie zasad udzielania zamówień publicznych?

Tak:

 

Nie:
 
W przypadku naruszenia zasad udzielania zamówień publicznych proszę opisać, na czym polegały nieprawidłowości, wskazując działanie, w którym wystąpiły. Proszę opisać także podjęte środki zaradcze:
2. Zgodność programu z polityką ochrony środowiska
Czy w trakcie realizacji programu nastąpiło naruszenie zasady zgodności z polityką ochrony środowiska?

Tak:
 

Nie:
 

Nie dotyczy:
 
W przypadku naruszenia zasad polityki ochrony środowiska proszę opisać, na czym polegały nieprawidłowości, wskazując działanie, w którym wystąpiły. Proszę opisać także podjęte środki zaradcze:
3. Zgodność realizowanego programu z polityką równych szans.
Czy w trakcie realizacji programu nastąpiło naruszenie zasady zgodności z polityką równych szans?

Tak:
 

Nie:
 

Nie dotyczy:
 
W przypadku naruszenia zasady równych szans proszę opisać, na czym polegały nieprawidłowości, wskazując działanie, w którym wystąpiły. Proszę opisać także podjęte środki zaradcze:
4. Zgodność programu z przepisami dotyczącymi pomocy publicznej.

Czy w trakcie realizacji programu nastąpiło naruszenie zasad pomocy publicznej?

Tak :
 

Nie:
 
W przypadku naruszenia zasad pomocy publicznej proszę opisać, na czym polegały nieprawidłowości, wskazując działanie, w którym wystąpiły. Proszę opisać także podjęte środki zaradcze:
5. Wnioski dotyczące funkcjonowania systemu monitorowania zgodności programu w zakresie polityk Wspólnoty Europejskiej:

V.

WYPEŁNIANIE ZOBOWIĄZAŃ W ZAKRESIE INFORMACJI I PROMOCJI PROGRAMU

1. Opis działań podjętych w ramach realizacji planu informacji i promocji programu:
2. Czy właściwe instytucje na wszystkich szczeblach wdrażania programu wywiązują się ze zobowiązań w zakresie informacji i promocji?

Tak:

Nie:
 
3. Jeśli nie, to proszę opisać, gdzie i na czym polegały zaniedbania oraz jakie środki zaradcze podjęto:
4. Opis działań w zakresie informacji i promocji programu planowanych w następnym okresie sprawozdawczym:

VI.

OCENA SYSTEMU WDRAŻANIA PROGRAMU

1. Opis i ocena systemu wdrażania programu:
2. Informacja o planowanych modyfikacjach/usprawnieniach systemu wdrażania:

VII.

INFORMACJA O PRZEPROWADZONYCH KONTROLACH, O KTÓRYCH MOWA W ROZPORZĄDZENIU*, I STWIERDZONYCH NIEPRAWIDŁOWOŚCIACH W REALIZACJI PROGRAMU

*) Rozporządzenie Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 22 września 2004 r. w sprawie trybu, terminów i zakresu sprawozdawczości dotyczącej realizacji Narodowego Planu Rozwoju, trybu kontroli realizacji Narodowego Planu Rozwoju oraz trybu rozliczeń (Dz. U. Nr 216, poz. 2206).
1. Informacja o działaniach podjętych przez instytucję zarządzającą lub upoważnioną przez nią jednostkę w ramach kontroli postępów realizacji programu, ich wynikach i planowanych lub realizowanych działaniach pokontrolnych:
2. Informacja o działaniach podjętych przez instytucję zarządzającą lub upoważnioną przez nią jednostkę w ramach kontroli systemu, wraz z informacją o ich wynikach, sformułowanych zaleceniach i planowanych lub realizowanych działaniach pokontrolnych:*)
*) Dodatkowo jako załącznik F należy dołączyć protokoły z przeprowadzonych kontroli, o których mowa w pkt 2.

3. A) Czy w okresie sprawozdawczym przygotowano

raport(y) z nieprawidłowości w programie?

Tak:
 

Nie:
 

B) Jeśli tak, to kiedy i ile raportów przekazano

do Biura Międzynarodowych Relacji Skarbowych

w Ministerstwie Finansów?
 
 
 
 
4. Wnioski dla systemu kontroli:

VIII.

REKOMENDACJE DLA DALSZEJ REALIZACJI PROGRAMU

IX.

OŚWIADCZENIE INSTYTUCJI ZARZĄDZAJĄCEJ

Oświadczam, iż informacje zawarte w niniejszym sprawozdaniu są zgodne z prawdą.
Data:
Pieczęć i podpis:

Imię i nazwisko osoby, która złożyła oświadczenie*)
 

Adres
 

Numer telefonu kontaktowego i faksu
 

Adres poczty elektronicznej
 
*) Wypełnić, jeśli osoba ta nie jest tożsama z osobą wymienioną w pkt I. 5.
Spis skrótów:
EFRR - Europejski Fundusz Rozwoju Regionalnego;
SPO-T - Sektorowy Program Operacyjny Transport;
EBI - Europejski Bank Inwestycyjny;
jst - jednostka samorządu terytorialnego.
Załączniki:
Załącznik A. Zestawienie wydatków kwalifikowanych dla programu według źródeł finansowania za okres sprawozdawczy.
Załącznik B. Zestawienie wartości płatności zrealizowanych w okresie sprawozdawczym na rzecz beneficjentów/projektodawców i odpowiadającego im współfinansowania krajowego.
Załącznik C. Zestawienie prognozowanych wartości płatności, jakie zrealizowane będą na rzecz beneficjentów/projektodawców i odpowiadającego im współfinansowania krajowego dla programu na następny okres sprawozdawczy.
Załącznik D. Zestawienie wydatków kwalifikowanych i niekwalifikowanych poniesionych w okresie sprawozdawczym dla programu.
Załącznik E. Przygotowanie kadr instytucji zaangażowanych w zarządzanie i wdrażanie programu operacyjnego.
Załącznik F. Protokoły z przeprowadzonych kontroli systemu, o których mowa w pkt VII. 2.
Załącznik A
Tabela: Zestawienie wydatków kwalifikowanych dla programu według źródeł finansowania za okres sprawozdawczy.
 

Wydatki kwalifikowane w odniesieniu do których dokonano płatności
 
 

Środki publiczne
 
 
 
 
 

Ogółem

środki publiczne ogółem

budżet państwa

budżety jednostek samorządu terytorialnego szczebla regionalnego

budżety jednostek samorządu terytorialnego szczebla lokalnego

inne środki publiczne (fundusze celowe, środki specjalne)

Środki prywatne

Inne

Z tego z kolumny 1 ("Ogółem") środki z pożyczek EBI

Z tego z kolumny 2 ("Środki publiczne ogółem") środki z pożyczek na prefinansowanie
 

1=2+7+8

2=3+4+5+6

3

4

5

6

7

8

9

10

Priorytet 1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

działanie 1.1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

działanie 1.2
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

działanie 1.3
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Priorytet 2
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

działanie 2.1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

działanie 2.2
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

działanie 2.3
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Priorytet 3
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

działanie 3.1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

działanie 3.2
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

SUMA
 
 
 
 
 
 
 
 
 

1
Załącznik B
Tabela: Zestawienie wartości płatności zrealizowanych w okresie sprawozdawczym na rzecz beneficjentów/projektodawców i odpowiadającego im współfinansowania krajowego.
 
 

Środki publiczne

Środki prywatne
 
 
 
 
 
 

wkład wspólnotowy

krajowy wkład publiczny
 
 
 

środki z pożyczek EBI*

Udział współfinansowania
 

Ogółem

ogółem

EFRR

ogółem

budżet państwa

budżety jednostek samorządu terytorialnego szczebla regionalnego

budżety jednostek samorządu terytorialnego szczebla lokalnego

inne (fundusze celowe, środki specjalne)

ogółem

z tego środki prywatne wliczane do współfinansowania krajowego

Inne
 

wspólnotowego (w %)
 

1=2+9+11

2=3+4

3

4=5+6+7+8

5

6

7

8

9

10

11

12

13 =

3/(3+4+10)

Priorytet 1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

działanie 1.1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

działanie 1.2
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

działanie 1.3
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Priorytet 2
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

działanie 2.1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

działanie 2.2
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

działanie 2.3
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Priorytet 3
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

działanie 3.1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

działanie 3.2
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

SUMA
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
*) Wartości wykazane w kolumnie 12. powinny być uwzględnione w kwotach prezentowanych w kolumnach 4.-11.
Załącznik C
Tabela: Zestawienie prognozowanych wartości płatności, jakie zrealizowane będą na rzecz beneficjentów/projektodawców i odpowiadającego im współfinansowania krajowego dla programu na następny okres sprawozdawczy.
 
 

Środki publiczne

Środki

prywatne
 
 
 
 
 
 

wkład wspólnotowy

krajowy wkład publiczny
 

z tego środki prywatne

Inne

Środki z pożyczek EBI*

Udział współfinansowania
 

Ogółem

ogółem

EFRR

ogółem

budżet państwa

budżety jednostek samorządu terytorialnego szczebla regionalnego

budżety jednostek samorządu terytorialnego szczebla lokalnego

inne (fundusze celowe, środki specjalne)

ogółem

wliczane do współfinansowania krajowego
 
 

wspólnotowego (w %)
 

1=2+9+11

2=3+4

3

4=5+6+7+8

5

6

7

8

9

10

11

12

13 =

3/(3+4+10)

Priorytet 1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

działanie 1.1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

działanie 1.2
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

działanie 1.3
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Priorytet 2
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

działanie 2.1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

działanie 2.2
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

działanie 2.3
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Priorytet 3
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

działanie 3.1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

działanie 3.2
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

SUMA
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
*) Wartości wykazane w kolumnie 12. powinny być uwzględnione w kwotach prezentowanych w kolumnach 4.-11.
Załącznik D
Tabela: Zestawienie wydatków kwalifikowanych i niekwalifikowanych poniesionych w okresie sprawozdawczym dla programu.

Kategoria wydatku

Wydatki poniesione w okresie sprawozdawczym

Wydatki poniesione od momentu rozpoczęcia realizacji programu

Wydatki kwalifikowane
 
 

Priorytet 1
 
 

Działanie 1.1
 
 

Działanie 1.2
 
 

Działanie 1.3
 
 

Priorytet 2
 
 

Działanie 2.1
 
 

Działanie 2.2
 
 

Działanie 2.3
 
 

Priorytet 3
 
 

Działanie 3.1
 
 

Działanie 3.2
 
 

Całkowite wydatki kwalifikowane
 
 

Wydatki niekwalifikowane
 
 

Priorytet 1
 
 

Działanie 1.1
 
 

Działanie 1.2
 
 

Działanie 1.3
 
 

Priorytet 2
 
 

Działanie 2.1
 
 

Działanie 2.2
 
 

Działanie 2.3
 
 

Priorytet 3
 
 

Działanie 3.1
 
 

Działanie 3.2
 
 

Całkowite wydatki niekwalifikowane
 
 

Całkowite wydatki programu
 
 
Załącznik E
Tabela: Przygotowanie kadr instytucji zaangażowanych w zarządzanie i wdrażanie programu operacyjnego.

Nazwa programu

Poziom instytucji

Nazwa instytucji

Stan zatrudnienia planowany do osiągnięcia w obecnym okresie sprawozdawczym

Faktyczny stan zatrudnienia w obecnym okresie sprawozdawczym

Stan zatrudnienia planowany do osiągnięcia w następnym okresie sprawozdawczym

Komentarz instytucji zarządzającej programem
 

Instytucja Zarządzająca

.........
 
 
 
 
 
 

Instytucja Wdrażająca/beneficjent

.........

.........

Inne instytucje współpracujące
 
 
 
 
 
 

.........
 
 
 
 
 

ZAŁĄCZNIK Nr 8

Roczne sprawozdanie z realizacji programu

Okres sprawozdawczy

rok

I.

INFORMACJE OGÓLNE

1

Numer sprawozdania
 
 
 
 

2

Numer i nazwa programu operacyjnego
 
 
 
 

3

Nazwa instytucji zarządzającej
 

4

Adres
 

5

Osoba odpowiedzialna w ramach IZ za realizację programu
 

6

Osoba do kontaktu w ramach IZ programem
 

7

Numer telefonu i faksu
 

8

Adres poczty elektronicznej
 

II.

PRZEBIEG REALIZACJI I POSTĘP RZECZOWY PROGRAMU

1. Opis przebiegu realizacji programu w okresie objętym sprawozdaniem.
2. Stan realizacji projektów w ramach priorytetów/działań.
Tabela A. Stan realizacji projektów w ramach priorytetów/działań w obecnym okresie sprawozdawczym.

Priorytet/działanie

Stan w obecnym okresie sprawozdawczym

numer

nazwa
 

1

2

3

4

5

6
 
 

projekty zrealizowane*)

projekty w trakcie realizacji**)

zarejestrowane wnioski

kategoria/e interwencji dla projektów realizowanych w ramach
 
 
 

ilość

wartość
 

programu

P.1
 
 
 
 
 
 

D.1.1
 
 
 
 
 
 

D.1.2
 
 
 
 
 
 

D.1.3
 
 
 
 
 
 

P. 2
 
 
 
 
 
 

D.2.1
 
 
 
 
 
 

D.2.2
 
 
 
 
 
 

D.2.3
 
 
 
 
 
 

P.3
 
 
 
 
 
 

D.3.1
 
 
 
 
 
 

D.3.2
 
 
 
 
 
 

Ogółem dla programu
 
 
 
 
 
 
*) Projekty, na które przedstawiono wniosek o płatność końcową.
**) Projekty zaakceptowane do realizacji na podstawie umowy lub decyzji, dla których nie przedstawiono jeszcze wniosku o płatność końcową.
Tabela B. Prognoza realizacji projektów w ramach priorytetów/działań na następny okres Sprawozdawczy.

Priorytet/działanie

Prognoza na następny okres sprawozdawczy

numer

nazwa
 

1

2

3

4

5
 
 

projekty planowane do zrealizowania*)

projekty w trakcie realizacji**)

kategoria/e interwencji dla projektów realizowanych
 
 
 

ilość

wartość

w ramach programu

P.1
 
 
 
 
 

D.1.1
 
 
 
 
 

D.1.2
 
 
 
 
 

D.1.3
 
 
 
 
 

P.2
 
 
 
 
 

D.2.1
 
 
 
 
 

D.2.2
 
 
 
 
 

D.2.3
 
 
 
 
 

P.3
 
 
 
 
 

D.3.1
 
 
 
 
 

D.3.2
 
 
 
 
 

Ogółem dla programu
 
 
 
 
 
*) Projekty, na które planuje się przedstawienie wniosku o płatność końcową w następnym okresie sprawozdawczym.
**) Projekty, które w następnym okresie sprawozdawczym planuje się zaakceptować do realizacji na podstawie umowy lub decyzji lub na które nie planuje się w następnym okresie sprawozdawczym przedstawienia wniosku o płatność końcową.
3. Stan realizacji projektów wg województw.
Tabela A. Stan realizacji projektów wg województw w obecnym okresie sprawozdawczym.
 

Stan w obecnym okresie sprawozdawczym

1

2

3

4

5

województwo

projekty zrealizowane*)

projekty w trakcie realizacji**)

ilość zarejestrowanych wniosków

kategoria/e interwencji dla projektów realizowanych w ramach
 
 

ilość

wartość
 

programu

DOLNOŚLĄSKIE
 
 
 
 
 

KUJAWSKO-POMORSKIE
 
 
 
 
 

LUBELSKIE
 
 
 
 
 

LUBUSKIE
 
 
 
 
 

ŁÓDZKIE
 
 
 
 
 

MAŁOPOLSKIE
 
 
 
 
 

MAZOWIECKIE
 
 
 
 
 

OPOLSKIE
 
 
 
 
 

PODKARPACKIE
 
 
 
 
 

PODLASKIE
 
 
 
 
 

POMORSKIE
 
 
 
 
 

ŚLĄSKIE
 
 
 
 
 

ŚWIĘTOKRZYSKIE
 
 
 
 
 

WARMIŃSKO-MAZURSKIE
 
 
 
 
 

WIELKOPOLSKIE
 
 
 
 
 

ZACHODNIOPOMORSKIE
 
 
 
 
 

Ogółem dla programu
 
 
 
 
 

Komentarz
 
 
 
 
 
*) Projekty, na które przedstawiono wniosek o płatność końcową.
**) Projekty zaakceptowane do realizacji na podstawie umowy lub decyzji, dla których nie przedstawiono jeszcze wniosku o płatność końcową.
Tabela B. Prognoza realizacji projektów wg województw na następny okres sprawozdawczy.
 

Prognoza na następny okres sprawozdawczy

1

2

3

4

Województwo

projekty planowane do realizacji*)

projekty w trakcie realizacji**)

kategoria/e interwencji dla projektów realizowanych
 
 

ilość

wartość

w ramach programu

DOLNOŚLĄSKIE
 
 
 
 

KUJAWSKO-POMORSKIE
 
 
 
 

LUBELSKIE
 
 
 
 

LUBUSKIE
 
 
 
 

ŁÓDZKIE
 
 
 
 

MAŁOPOLSKIE
 
 
 
 

MAZOWIECKIE
 
 
 
 

OPOLSKIE
 
 
 
 

PODKARPACKIE
 
 
 
 

PODLASKIE
 
 
 
 

POMORSKIE
 
 
 
 

ŚLĄSKIE
 
 
 
 

ŚWIĘTOKRZYSKIE
 
 
 
 

WARMIŃSKO-MAZURSKIE
 
 
 
 

WIELKOPOLSKIE
 
 
 
 

ZACHODNIOPOMORSKIE
 
 
 
 

Ogółem dla programu
 
 
 
 

Komentarz
 
 
 
 
*) Projekty, na które planuje się przedstawienie wniosku o płatność końcową w następnym okresie sprawozdawczym.
**) Projekty, które w następnym okresie sprawozdawczym planuje się zaakceptować do realizacji na podstawie umowy lub decyzji lub na które nie planuje się w następnym okresie sprawozdawczym przedstawienia wniosku o płatność końcową.
4. Planowany przebieg realizacji programu w następnym okresie sprawozdawczym.
5. Opis najczęściej napotykanych problemów przy realizacji programu wraz z informacją o środkach zaradczych podjętych przez instytucję zarządzającą.
A) Problemy przy realizacji programu napotkane w ostatnim okresie sprawozdawczym, wynikające ze stosowanych rozwiązań systemowych.
B) Problemy przy realizacji programu napotkane w ostatnim okresie sprawozdawczym, wynikające z okoliczności zewnętrznych, niepowiązanych z rozwiązaniami zastosowanymi w ramach systemu wdrażania programu.
6. Wskaźniki postępu rzeczowego realizacji programu.
A) Osiągnięte wskaźniki.

Kod i nazwa priorytet/działanie

Jednostka miary wskaźnika

Wartość wskaźników określona w programie (dla programu i priorytetów) i jego uzupełnieniu

Osiągnięta wartość wskaźników w okresie objętym sprawozdaniem

Osiągnięta wartość wskaźników od początku realizacji programu

% - stopień realizacji wskaźnika (iloraz kol. 5/kol. 3 x 100%)

Wartość wskaźników planowana do osiągnięcia w następnym okresie sprawozdawczym

1

2

3

4

5

6

7

Priorytet 1
 
 
 
 
 
 

Działanie .........
 
 
 
 
 
 

nazwa wskaźnika produktu

...................

...................
 
 
 
 
 
 

nazwa wskaźnika rezultatu

...................

...................
 
 
 
 
 
 

Działanie .........
 
 
 
 
 
 

...................
 
 
 
 
 
 

Priorytet 2
 
 
 
 
 
 

Działanie .........
 
 
 
 
 
 

nazwa wskaźnika produktu

...................

...................
 
 
 
 
 
 

nazwa wskaźnika rezultatu

...................

...................
 
 
 
 
 
 

Działanie .........
 
 
 
 
 
 

...................
 
 
 
 
 
 

Priorytet 3
 
 
 
 
 
 

Działanie .........
 
 
 
 
 
 

nazwa wskaźnika produktu

...................

...................
 
 
 
 
 
 

nazwa wskaźnika rezultatu

...................

...................
 
 
 
 
 
 

Działanie .........
 
 
 
 
 
 

...................
 
 
 
 
 
 

Komentarz

 
 
 
 
 
 
B) Informacja odnośnie do stopnia osiągnięcia zakładanych wartości wskaźników w okresie objętym sprawozdaniem.
C) Inne niemierzalne wskaźniki.
D) Informacja odnośnie do oddziaływania programu.

III.

POSTĘP FINANSOWY PROGRAMU

1. Zestawienie wydatków kwalifikowanych dla programu według źródeł finansowania za okres sprawozdawczy (załącznik A).
2. Zestawienie wartości płatności zrealizowanych w okresie sprawozdawczym na rzecz beneficjentów i odpowiadającego im współfinansowania krajowego (załącznik B).
3. Zestawienie wartości płatności zrealizowanych na rzecz beneficjentów i odpowiadającego im współfinansowania krajowego dla programu za okres sprawozdawczy według województw (załącznik C).
4. Zestawienie prognozowanych wartości płatności, jakie zrealizowane będą na rzecz beneficjentów/projektodawców, i odpowiadającego im współfinansowania krajowego dla programu na następny okres sprawozdawczy (załącznik D).
5. Zestawienie wydatków kwalifikowanych i niekwalifikowanych (załącznik E).
6. Informacja odnośnie do poziomu absorpcji środków strukturalnych w ramach programu.
A) Informacja odnośnie do wykorzystania środków strukturalnych w poszczególnych priorytetach programu.

Priorytet 1.
 

Priorytet 2.
 

Priorytet 3.
 
B) Informacja odnośnie do funkcjonowania systemu pozyskiwania środków na realizację programu.

IV.

INFORMACJA O ZGODNOŚCI REALIZACJI PROGRAMU W ZAKRESIE POLITYK WSPÓLNOTY EUROPEJSKIEJ

1. Zgodność realizowanego programu z przepisami dotyczącymi zamówień publicznych.

Czy w trakcie realizacji programu nastąpiło naruszenie zasad udzielania zamówień publicznych?

Tak:
 

Nie:
 
W przypadku naruszenia zasad udzielania zamówień publicznych proszę opisać, na czym polegały nieprawidłowości, wskazując działanie, w którym wystąpiły. Proszę opisać także podjęte środki zaradcze.
2. Zgodność programu z polityką ochrony środowiska.
Czy w trakcie realizacji programu nastąpiło naruszenie zasady zgodności z polityką ochrony środowiska?

Tak:

Nie:
 

Nie dotyczy:
 
W przypadku naruszenia zasad polityki ochrony środowiska proszę opisać, na czym polegały nieprawidłowości, wskazując działanie, w którym wystąpiły. Proszę opisać także podjęte środki zaradcze.
3. Zgodność realizowanego programu z polityką równych szans.
Czy w trakcie realizacji programu nastąpiło naruszenie zasady zgodności z polityką równych szans?

Tak:

Nie:
 

Nie dotyczy:
 
W przypadku naruszenia zasady równych szans proszę opisać, na czym polegały nieprawidłowości, wskazując działanie, w którym wystąpiły. Proszę opisać także podjęte środki zaradcze.
4. Zgodność programu z przepisami dotyczącymi pomocy publicznej.

Czy w trakcie realizacji programu nastąpiło naruszenie zasad pomocy publicznej?

Tak:
 

Nie:
 
W przypadku naruszenia zasad pomocy publicznej proszę opisać, na czym polegały nieprawidłowości, wskazując działanie, w którym wystąpiły. Proszę opisać także podjęte środki zaradcze.
5. Wnioski dotyczące funkcjonowania systemu monitorowania zgodności programu w zakresie polityk Wspólnoty Europejskiej.

V.

WYPEŁNIANIE ZOBOWIĄZAŃ W ZAKRESIE INFORMACJI I PROMOCJI PROGRAMU

1. Opis działań podjętych w ramach realizacji planu informacji i promocji programu.
2. Czy właściwe instytucje na wszystkich szczeblach wdrażania programu wywiązują się ze zobowiązań w zakresie informacji i promocji?

Tak:

Nie:
 
3. Jeśli nie, to proszę opisać gdzie i na czym polegały zaniedbania oraz jakie środki zaradcze podjęto.
4. Opis działań w zakresie informacji i promocji programu planowanych w następnym okresie sprawozdawczym.

VI.

OCENA SYSTEMU WDRAŻANIA PROGRAMU

1. Opis i ocena systemu wdrażania programu.
2. Informacja o planowanych modyfikacjach/usprawnieniach systemu wdrażania.

VII.

INFORMACJA O PRZEPROWADZONYCH KONTROLACH, O KTÓRYCH MOWA W ROZPORZĄDZENIU*), I STWIERDZONYCH NIEPRAWIDŁOWOŚCIACH W REALIZACJI PROGRAMU

*) Rozporządzenie Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 22 września 2004 r. w sprawie trybu, terminów i zakresu sprawozdawczości dotyczącej realizacji Narodowego Planu Rozwoju, trybu kontroli realizacji Narodowego Planu Rozwoju oraz trybu rozliczeń (Dz. U. Nr 216, poz. 2206).
1. Informacja o działaniach podjętych przez instytucję zarządzającą lub upoważnioną przez nią jednostkę w ramach kontroli postępów realizacji programu, ich wynikach i planowanych lub realizowanych działaniach pokontrolnych.
2. Informacja o działaniach podjętych przez instytucję zarządzającą lub upoważnioną przez nią jednostkę w ramach kontroli systemu, wraz z informacją o ich wynikach, sformułowanych zaleceniach i planowanych lub realizowanych działaniach pokontrolnych.*)
*) Dodatkowo jako załącznik G należy dołączyć protokoły z przeprowadzonych kontroli, o których mowa w pkt 2.

3. A) Czy w okresie sprawozdawczym przygotowano

raport(y) z nieprawidłowości w programie?

Tak:
 

Nie:
 

B) Jeśli tak, to kiedy i ile raportów

przekazano do Biura Międzynarodowych

Relacji Skarbowych w Ministerstwie Finansów?
 
 
 
 
4. Wnioski dla systemu kontroli.

VIII.

REKOMENDACJE DLA DALSZEJ REALIZACJI PROGRAMU

IX.

OŚWIADCZENIE INSTYTUCJI ZARZĄDZAJĄCEJ

Oświadczam, iż informacje zawarte w niniejszym sprawozdaniu są zgodne z prawdą.
Data:
Pieczęć i podpis:

Imię i nazwisko osoby, która złożyła oświadczenie*)
 

Adres
 

Numer telefonu kontaktowego i faksu
 

Adres poczty elektronicznej
 
*) Wypełnić, jeśli osoba ta nie jest tożsama z osobą wymienioną w pkt I 5.
Spis skrótów:
EFRR- Europejski Fundusz Rozwoju Regionalnego;
SPO-T - Sektorowy Program Operacyjny Transport;
EBI - Europejski Bank Inwestycyjny;
jst - jednostka samorządu terytorialnego.
Załączniki:
Załącznik A. Zestawienie wydatków kwalifikowanych dla programu według źródeł finansowania za okres sprawozdawczy.
Załącznik B. Zestawienie wartości płatności zrealizowanych w okresie sprawozdawczym na rzecz beneficjentów/projektodawców i odpowiadającego im współfinansowania krajowego.
Załącznik C. Zestawienie wartości płatności zrealizowanych na rzecz beneficjentów/projektodawców i odpowiadającego im współfinansowania krajowego dla programu za okres sprawozdawczy według województw.
Załącznik D. Zestawienie prognozowanych wartości płatności, jakie zrealizowane będą na rzecz beneficjentów/projektodawców i odpowiadającego im współfinansowania krajowego dla programu na następny okres sprawozdawczy.
Załącznik E. Zestawienie wydatków kwalifikowanych i niekwalifikowanych poniesionych w okresie sprawozdawczym dla programu.
Załącznik F. Przygotowanie kadr instytucji zaangażowanych w zarządzanie i wdrażanie programu operacyjnego.
Załącznik G. Protokoły z przeprowadzonych kontroli systemu, o których mowa w pkt VII 2.
Załącznik A
Tabela: Zestawienie wydatków kwalifikowanych dla programu według źródeł finansowania za okres sprawozdawczy.
 

Wydatki kwalifikowane, w odniesieniu do których dokonano płatności
 
 

Środki publiczne
 
 
 
 
 

Ogółem

środki publiczne ogółem

budżet państwa

budżety jednostek samorządu terytorialnego szczebla regionalnego

budżety jednostek samorządu terytorialnego szczebla lokalnego

inne środki publiczne (fundusze celowe, środki specjalne)

Środki prywatne

Inne

Z tego z kolumny 1 ("Ogółem") środki z pożyczek EBI

Z tego z kolumny 2 ("Środki publiczne ogółem") środki z pożyczek na prefinansowanie
 

1=2+7+8

2=3+4+5+6

3

4

5

6

7

8

9

10

Priorytet 1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

działanie 1.1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

działanie 1.2
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

działanie 1.3
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Priorytet 2
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

działanie 2.1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

działanie 2.2
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

działanie 2.3
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Priorytet 3
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

działanie 3.1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

działanie 3.2
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

SUMA
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Załącznik B
Tabela: Zestawienie wartości płatności zrealizowanych w okresie sprawozdawczym na rzecz beneficjentów/projektodawców i odpowiadającego im współfinansowania krajowego.
 
 

Środki publiczne

Środki prywatne
 
 
 
 
 
 

wkład wspólnotowy

krajowy wkład publiczny
 
 
 
 

Udział
 

Ogółem

ogółem

EFRR

ogółem

budżet państwa

budżety jednostek samorządu terytorialnego szczebla regionalnego

budżety jednostek samorządu terytorialnego szczebla lokalnego

inne (fundusze celowe, środki specjalne)

Ogółem

z tego środki prywatne wliczane do współfinansowania krajowego

Inne

Środki z pożyczek EBI*

współfinansowania wspólnotowego (w %)
 

1=2+9+11

2=3+4

3

4=5+6+7+8

5

6

7

8

9

10

11

12

13 =

3/(3+4+10)

Priorytet 1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

działanie 1.1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

działanie 1.2
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

działanie 1.3
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Priorytet 2
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

działanie 2.1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

działanie 2.2
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

działanie 2.3
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Priorytet 3
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

działanie 3.1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

działanie 3.2
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

SUMA
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
*) Wartości wykazane w kolumnie 12. powinny być uwzględnione w kwotach prezentowanych w kolumnach 4-11.
Załącznik C
Tabela: Zestawienie wartości płatności zrealizowanych na rzecz beneficjentów/projektodawców i odpowiadającego im współfinansowania krajowego dla programu za okres sprawozdawczy według województw*).
 
 

Środki publiczne

Środki prywatne
 
 
 
 
 
 

wkład wspólnotowy

krajowy wkład publiczny
 

z tego

 
 

Udział
 

Ogółem

ogółem

EFRR

ogółem

budżet państwa

budżety jednostek samorządu terytorialnego szczebla regionalnego

budżety jednostek samorządu terytorialnego szczebla lokalnego

inne (fundusze celowe, środki specjalne)

ogółem

środki prywatne wliczane do współfinansowania krajowego

Inne

Środki z pożyczek EBI**

współfinansowania wspólnotowego (w %)
 

1=2+9+11

2=3+4

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13 =

3/(3+4+10)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Dolnośląskie
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Kujawsko-pomorskie
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Lubelskie
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Lubuskie
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Łódzkie
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Małopolskie
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Mazowieckie
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Opolskie
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Podkarpackie
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Podlaskie
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Pomorskie
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Śląskie
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Świętokrzyskie
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Warmińsko-mazurskie
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Wielkopolskie
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Zachodniopomorskie
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

SUMA
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
*) Tabela wypełniana dla sprawozdań rocznych.
**) Wartości wykazane w kolumnie 12. powinny być uwzględnione w kwotach prezentowanych w kolumnach 8.-11.
Załącznik D
Tabela: Zestawienie prognozowanych wartości płatności, jakie zrealizowane będą na rzecz beneficjentów/projektodawców i odpowiadającego im współfinansowania krajowego dla programu na następny okres sprawozdawczy.
 
 

Środki publiczne

Środki prywatne
 
 
 
 
 
 

wkład wspólnotowy

krajowy wkład publiczny
 

z tego środki
 

Środki

Udział współfinansow
 

Ogółem

ogółem

EFRR

ogółem

budżet państwa

budżety jednostek samorządu terytorialnego szczebla regionalnego

budżety jednostek samorządu terytorialnego szczebla lokalnego

inne (fundusze celowe, środki specjalne)

ogółem

prywatne wliczane do współfinansowania krajowego

Inne

z pożyczek EBI*

ania wspólnotowego (w %)
 

1=2+13+15

2=3+4

3

4=5+6+7+8

5

6

7

8

9

10

11

12

13 =

3/(3+4+10)

Priorytet 1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

działanie 1.1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

działanie 1.2
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

działanie 1.3
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Priorytet 2
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

działanie 2.1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

działanie 2.2
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

działanie 2.3
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Priorytet 3
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

działanie 3.1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

działanie 3.2
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

SUMA
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
*) Wartości wykazane w kolumnie 12. powinny być uwzględnione w kwotach prezentowanych w kolumnach 8.-11.
Załącznik E
Tabela: Zestawienie wydatków kwalifikowanych i niekwalifikowanych poniesionych w okresie sprawozdawczym dla programu.

Kategoria wydatku

Wydatki poniesione w okresie sprawozdawczym

Wydatki poniesione od momentu rozpoczęcia realizacji programu

Wydatki kwalifikowane
 
 

Priorytet 1
 
 

Działanie 1.1
 
 

Działanie 1.2
 
 

Działanie 1.3
 
 

Priorytet 2
 
 

Działanie 2.1
 
 

Działanie 2.2
 
 

Działanie 2.3
 
 

Priorytet 3
 
 

Działanie 3.1
 
 

Działanie 3.2
 
 

Całkowite wydatki kwalifikowane
 
 

Wydatki niekwalifikowane
 
 

Priorytet 1
 
 

Działanie 1.1
 
 

Działanie 1.2
 
 

Działanie 1.3
 
 

Priorytet 2
 
 

Działanie 2.1
 
 

Działanie 2.2
 
 

Działanie 2.3
 
 

Priorytet 3
 
 

Działanie 3.1
 
 

Działanie 3.2
 
 

Całkowite wydatki niekwalifikowane
 
 

Całkowite wydatki programu
 
 
Załącznik F
Tabela: Przygotowanie kadr instytucji zaangażowanych w zarządzanie i wdrażanie programu operacyjnego.

Nazwa programu

Poziom instytucji

Nazwa instytucji

Stan zatrudnienia planowany do osiągnięcia w obecnym okresie sprawozdawczym

Faktyczny stan zatrudnienia w obecnym okresie sprawozdawczym

Stan zatrudnienia planowany do osiągnięcia w następnym okresie sprawozdawczym

Komentarz instytucji zarządzającej programem
 

Instytucja zarządzająca

.........
 
 
 
 
 
 

Instytucja wdrażająca/beneficjent

.........

.........

Inne instytucje współpracujące
 
 
 
 
 
 

.........
 
 
 
 
 

ZAŁĄCZNIK Nr 9

Końcowe sprawozdanie z realizacji programu

Okres programowania
 

I.

INFORMACJE OGÓLNE

1

Numer sprawozdania
 
 
 
 

2

Numer i nazwa programu operacyjnego
 
 
 
 

3

Nazwa instytucji zarządzającej
 

4

Adres
 

5

Osoba odpowiedzialna w ramach IZ za realizację programu
 

6

Osoba do kontaktu w ramach IZ programem
 

7

Numer telefonu i faksu
 

8

Adres poczty elektronicznej
 

II.

PRZEBIEG REALIZACJI I POSTĘP RZECZOWY PROGRAMU

1. Opis przebiegu zrealizowanego programu:
2. Stan realizacji projektów w ramach priorytetów/działań.
Tabela A. Zrealizowane projekty w ramach priorytetów/działań.

Priorytet/działanie

Stan w okresie sprawozdawczym

numer

nazwa
 

1

2

3

4

5
 
 

projekty zrealizowane*)
 

kategoria/e interwencji dla
 
 

ilość

wartość

zarejestrowane wnioski

projektów realizowanych w ramach programu

Priorytet 1
 
 
 
 
 

Działanie 1.1
 
 
 
 
 

Działanie 1.2
 
 
 
 
 

Działanie 1.3
 
 
 
 
 

Priorytet 2
 
 
 
 
 

Działanie 2.1
 
 
 
 
 

Działanie 2.2
 
 
 
 
 

Działanie 2.3
 
 
 
 
 

Priorytet 3
 
 
 
 
 

Działanie 3.1
 
 
 
 
 

Działanie 3.2
 
 
 
 
 

Ogółem dla programu
 
 
 
 
 
*) Projekty, na które przedstawiono wniosek o płatność końcową.
3. Stan realizacji projektów wg województw.
Tabela A. Zrealizowane projekty wg województw.
 

Stan na zakończenie programu

1

2

3

4

5

Województwo

projekty zrealizowane*)

ilość zarejestrowanych wniosków

kategoria/e interwencji dla projektów zrealizowanych
 

ilość

wartość
 

w ramach programu

DOLNOŚLĄSKIE
 
 
 
 

KUJAWSKO-POMORSKIE
 
 
 
 

LUBELSKIE
 
 
 
 

LUBUSKIE
 
 
 
 

ŁÓDZKIE
 
 
 
 

MAŁOPOLSKIE
 
 
 
 

MAZOWIECKIE
 
 
 
 

OPOLSKIE
 
 
 
 

PODKARPACKIE
 
 
 
 

PODLASKIE
 
 
 
 

POMORSKIE
 
 
 
 

ŚLĄSKIE
 
 
 
 

ŚWIĘTOKRZYSKIE
 
 
 
 

WARMIŃSKO-MAZURSKIE
 
 
 
 

WIELKOPOLSKIE
 
 
 
 

ZACHODNIOPOMORSKIE
 
 
 
 

Ogółem dla programu
 
 
 
 

Komentarz
 
 
 
 
*) Projekty, na które przedstawiono wniosek o płatność końcową.
4. Opis najczęściej napotykanych problemów przy realizacji programu wraz z informacją o środkach zaradczych podjętych przez instytucję zarządzającą.
A) Problemy przy realizacji programu wynikające ze stosowanych rozwiązań systemowych:
B) Problemy przy realizacji programu wynikające z okoliczności zewnętrznych, niepowiązanych z rozwiązaniami zastosowanymi w ramach systemu wdrażania programu:
5. Wskaźniki postępu rzeczowego realizacji programu.
A) Osiągnięte wskaźniki

Kod i nazwa Programu/priorytetu

Jednostka miary wskaźnika

Wartość wskaźników określona w programie (dla programu i priorytetów) i jego uzupełnieniu

Osiągnięta wartość wskaźników od początku realizacji programu

% - stopień realizacji wskaźnika (iloraz kol. 4/kol. 3 x 100 %)

1

2

3

4

5

Priorytet 1
 
 
 
 

Działanie..........
 
 
 
 

nazwa wskaźnika produktu

...................

.........
 
 
 
 

...................
 
 
 
 

nazwa wskaźnika rezultatu

...................

.........
 
 
 
 

...................
 
 
 
 

nazwa wskaźnika oddziaływania

...................

.........
 
 
 
 

Działanie..........
 
 
 
 

....................
 
 
 
 

Priorytet 2
 
 
 
 

Działanie..........
 
 
 
 

nazwa wskaźnika produktu

...................

........
 
 
 
 

...................
 
 
 
 

nazwa wskaźnika rezultatu

...................

..........
 
 
 
 

...................
 
 
 
 

nazwa wskaźnika oddziaływania

...................

.........
 
 
 
 

Działanie .........
 
 
 
 

..................
 
 
 
 

Priorytet 3
 
 
 
 

Działanie .........
 
 
 
 

nazwa wskaźnika produktu

...................

.........
 
 
 
 

...................
 
 
 
 

nazwa wskaźnika rezultatu

...................

........
 
 
 
 

...................
 
 
 
 

nazwa wskaźnika oddziaływania

...................

..........
 
 
 
 

Działanie .........
 
 
 
 

...................
 
 
 
 

Komentarz
 
 
 
 
B) Inne niemierzalne wskaźniki:
C) Informacja odnośnie do stopnia osiągnięcia zakładanych wartości wskaźników na zakończenie realizacji programu:
D) Informacja odnośnie do oddziaływania programu:

III.

POSTĘP FINANSOWY PROGRAMU

1. Zestawienie wydatków kwalifikowanych dla programu według źródeł finansowania za okres sprawozdawczy (załącznik A).
2. Zestawienie wartości płatności zrealizowanych w okresie sprawozdawczym na rzecz beneficjentów i odpowiadającego im współfinansowania krajowego (załącznik B).
3. Zestawienie wartości płatności zrealizowanych na rzecz beneficjentów i odpowiadającego im współfinansowania krajowego dla programu za okres sprawozdawczy według województw (załącznik C).
4. Zestawienie wydatków kwalifikowanych i niekwalifikowanych (załącznik D).
5. Informacja odnośnie do poziomu absorpcji środków strukturalnych w ramach programu.
A) Informacja odnośnie do wykorzystania środków strukturalnych w poszczególnych priorytetach programu:

Priorytet 1.
 

Priorytet 2.
 

Priorytet 3.
 
B) Informacja odnośnie do funkcjonowania systemu pozyskiwania środków na realizację programu:

IV.

INFORMACJA O ZGODNOŚCI REALIZACJI PROGRAMU W ZAKRESIE POLITYK WSPÓLNOTY EUROPEJSKIEJ

1. Zgodność realizowanego programu z przepisami dotyczącymi zamówień publicznych.

Czy w trakcie realizacji programu nastąpiło naruszenie zasad udzielania zamówień publicznych?

Tak:
 

Nie:
 
W przypadku naruszenia zasad udzielania zamówień publicznych proszę opisać, na czym polegały nieprawidłowości, wskazując działanie, w którym wystąpiły. Proszę opisać także podjęte środki zaradcze:
2. Zgodność programu z polityką ochrony środowiska.
Czy w trakcie realizacji programu nastąpiło naruszenie zasady zgodności z polityką ochrony środowiska?

Tak:

Nie:
 

Nie dotyczy:
 
W przypadku naruszenia zasad polityki ochrony środowiska proszę opisać, na czym polegały nieprawidłowości, wskazując działanie, w którym wystąpiły. Proszę opisać także podjęte środki zaradcze:
3. Zgodność realizowanego programu z polityką równych szans.
Czy w trakcie realizacji programu nastąpiło naruszenie zasady zgodności z polityką równych szans?

Tak:

Nie:
 

Nie dotyczy:
 
W przypadku naruszenia zasady równych szans proszę opisać, na czym polegały nieprawidłowości, wskazując działanie, w którym wystąpiły. Proszę opisać także podjęte środki zaradcze:
4. Zgodność programu z przepisami dotyczącymi pomocy publicznej.

Czy w trakcie realizacji programu nastąpiło naruszenie zasad pomocy publicznej?

Tak:
 

Nie:
 
W przypadku naruszenia prawodawstwa o pomocy publicznej proszę opisać, na czym polegały nieprawidłowości, wskazując działanie, w którym wystąpiły. Proszę opisać także podjęte środki zaradcze:
5. Wnioski dotyczące funkcjonowania systemu monitorowania zgodności programu w zakresie polityk Wspólnoty Europejskiej:

V.

WYPEŁNIANIE ZOBOWIĄZAŃ W ZAKRESIE INFORMACJI I PROMOCJI PROGRAMU

1. Opis działań podjętych w ramach realizacji planu informacji i promocji programu:
2. Czy właściwe instytucje na wszystkich szczeblach wdrażania programu wywiązują się ze zobowiązań w zakresie informacji i promocji?

Tak:

Nie:
 
3. Jeśli nie, to proszę opisać, gdzie i na czym polegały zaniedbania oraz jakie środki zaradcze podjęto:

VI.

OCENA SYSTEMU WDRAŻANIA PROGRAMU

1. Opis i ocena systemu wdrażania programu*):
*) Dodatkowe informacje do uzupełnienia w załączniku nr 5.

VII.

INFORMACJA O PRZEPROWADZONYCH KONTROLACH, O KTÓRYCH MOWA W ROZPORZĄDZENIU*) I STWIERDZONYCH NIEPRAWIDŁOWOŚCIACH W REALIZACJI PROGRAMU

*) Rozporządzenie Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 22 września 2004 r. w sprawie trybu, terminów i zakresu sprawozdawczości dotyczącej realizacji Narodowego Planu Rozwoju, trybu kontroli realizacji Narodowego Planu Rozwoju oraz trybu rozliczeń (Dz. U. Nr 216, poz. 2206).
1. Informacja o działaniach podjętych przez instytucję zarządzającą lub upoważnioną przez nią jednostkę w ramach kontroli postępów realizacji programu, ich wynikach i planowanych lub realizowanych działaniach pokontrolnych:
2. Informacja o działaniach podjętych przez instytucję zarządzającą lub upoważnioną przez nią jednostkę w ramach kontroli systemu, wraz z informacją o ich wynikach, sformułowanych zaleceniach i planowanych lub realizowanych działaniach pokontrolnych:*)
*) Dodatkowo jako załącznik F należy dołączyć protokoły z przeprowadzonych kontroli, o których mowa w pkt 2.

3. A) Czy w okresie sprawozdawczym przygotowano raport(y)

z nieprawidłowości w programie?

Tak:
 

Nie:
 

B) Jeśli tak, to kiedy i ile raportów przekazano do

Biura Międzynarodowych Relacji Skarbowych w

Ministerstwie Finansów?

................................................
 
 
 
 
4. Wnioski dla systemu kontroli:

VIII.

OŚWIADCZENIE INSTYTUCJI ZARZĄDZAJĄCEJ

Oświadczam, iż informacje zawarte w niniejszym sprawozdaniu są zgodne z prawdą.
Data:
Pieczęć i podpis:

Imię i nazwisko osoby, która złożyła oświadczenie*)
 

Adres
 

Numer telefonu kontaktowego i faksu
 

Adres poczty elektronicznej
 
*) Wypełnić, jeśli osoba ta nie jest tożsama z osobą wymienioną w pkt I 5.
Spis skrótów:
EFRR - Europejski Fundusz Rozwoju Regionalnego;
SPO-T - Sektorowy Program Operacyjny Transport;
EBI - Europejski Bank Inwestycyjny;
jst - jednostka samorządu terytorialnego.
Załączniki:
Załącznik A. Zestawienie wydatków kwalifikowanych dla programu według źródeł finansowania na koniec realizacji programu.
Załącznik B. Zestawienie wartości płatności zrealizowanych na rzecz beneficjentów/projektodawców i odpowiadającego im współfinansowania krajowego dla programu za cały okres realizacji.
Załącznik C. Zestawienie wartości płatności zrealizowanych na rzecz beneficjentów/projektodawców i odpowiadającego im współfinansowania krajowego dla programu według województw.
Załącznik D. Zestawienie wydatków kwalifikowanych i niekwalifikowanych.
Załącznik E. Przygotowanie kadr instytucji zaangażowanych w zarządzanie i wdrażanie programu operacyjnego.
Załącznik F. Protokoły z przeprowadzonych kontroli systemu, o których mowa w pkt VII 2.
Załącznik A
Tabela: Zestawienie wydatków kwalifikowanych dla programu według źródeł finansowania na koniec realizacji programu
 

Wydatki kwalifikowane, w odniesieniu do których dokonano płatności
 
 

Środki publiczne
 
 
 
 
 

Ogółem

środki publiczne ogółem

budżet państwa

budżety jednostek samorządu terytorialnego szczebla regionalnego

budżety jednostek samorządu terytorialnego szczebla lokalnego

inne środki publiczne (fundusze celowe, środki specjalne)

Środki prywatne

Inne

Z tego z kolumny 1 ("Ogółem") środki z pożyczek EBI

z tego z kolumny 2 ("Środki publiczne ogółem") środki z pożyczek na prefinansowanie
 

1=2+7+8

2=3+4+5+6

3

4

5

6

7

8

9

10

Priorytet 1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

działanie 1.1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

działanie 1.2
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

działanie 1.3
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Priorytet 2
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

działanie 2.1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

działanie 2.2
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

działanie 2.3
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Priorytet 3
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

działanie 3.1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

działanie 3.2
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

SUMA
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Załącznik B
Tabela: Zestawienie wartości płatności zrealizowanych na rzecz beneficjentów/projektodawców i odpowiadającego im współfinansowania krajowego dla programu za cały okres realizacji
 
 

Środki publiczne

Środki prywatne
 
 
 
 
 
 

wkład wspólnotowy

Krajowy wkład publiczny
 
 
 

Środki

Udział
 

Ogółem

ogółem

EFRR

ogółem

budżet państwa

budżety jednostek samorządu terytorialnego szczebla regionalnego

budżety jednostek samorządu terytorialnego szczebla lokalnego

inne (fundusze celowe, środki specjalne)

ogółem

z tego środki prywatne wliczane do współfinansowania krajowego

Inne

z pożyczek EBI*)

współfinansowania wspólnotowego (w %)
 

1=2+9+11

2=3+4

3

4=5+6+7+8

5

6

7

8

9

10

11

12

13 = 3/(3+4+10)

Priorytet 1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

działanie 1.1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

działanie 1.2
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

działanie 1.3
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Priorytet 2
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

działanie 2.1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

działanie 2.2
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

działanie 2.3
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Priorytet 3
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

działanie 3.1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

działanie 3.2
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

SUMA
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
*) Wartości wykazane w kolumnie 12. powinny być uwzględnione w kwotach prezentowanych w kolumnach 4.-11.
Załącznik C
Tabela: Zestawienie wartości płatności zrealizowanych na rzecz beneficjentów/projektodawców i odpowiadającego im współfinansowania krajowego dla programu według województw
 
 

Środki publiczne

Środki prywatne
 
 
 
 
 
 

wkład wspólnotowy

krajowy wkład publiczny
 
 
 
 

Udział
 

Ogółem

ogółem

EFRR

ogółem

budżet państwa

budżety jednostek samorządu terytorialnego szczebla regionalnego

budżety jednostek samorządu terytorialnego szczebla lokalnego

inne (fundusze celowe, środki specjalne)

ogółem

z tego środki prywatne wliczane do współfinansowania krajowego

Inne

Środki z pożyczek EBI**)

współfinansowania wspólnotowego (w %)
 

1=2+9+11

2=3+4

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13 = 3/(3+4+10)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Dolnośląskie
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Kujawsko-pomorskie
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Lubelskie
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Lubuskie
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Łódzkie
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Małopolskie
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Mazowieckie
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Opolskie
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Podkarpackie
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Podlaskie
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Pomorskie
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Śląskie
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Świętokrzyskie
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Warmińsko-mazurskie
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Wielkopolskie
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Zachodniopomorskie
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

SUMA
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
**) Wartości wykazane w kolumnie 12. powinny być uwzględnione w kwotach prezentowanych w kolumnach 8.-11.
Załącznik D
Tabela: Zestawienie wydatków kwalifikowanych i niekwalifikowanych

Kategoria wydatku

Wydatki poniesione od momentu rozpoczęcia realizacji programu

Wydatki kwalifikowane
 

Priorytet 1
 

Działanie 1.1
 

Działanie 1.2
 

Działanie 1.3
 

Priorytet 2
 

Działanie 2.1
 

Działanie 2.2
 

Działanie 2.3
 

Priorytet 3
 

Działanie 3.1
 

Działanie 3.2
 

Całkowite wydatki kwalifikowane
 

Wydatki niekwalifikowane
 

Priorytet 1
 

Działanie 1.1
 

Działanie 1.2
 

Działanie 1.3
 

Priorytet 2
 

Działanie 2.1
 

Działanie 2.2
 

Działanie 2.3
 

Priorytet 3
 

Działanie 3.1
 

Działanie 3.2
 

Całkowite wydatki niekwalifikowane
 

Całkowite wydatki programu
 
Załącznik E
Tabela: Przygotowanie kadr instytucji zaangażowanych w zarządzanie i wdrażanie programu operacyjnego

Nazwa programu

Poziom instytucji

Nazwa instytucji

Stan zatrudnienia planowany do osiągnięcia w obecnym okresie sprawozdawczym

Faktyczny stan zatrudnienia w obecnym okresie sprawozdawczym

Stan zatrudnienia planowany do osiągnięcia w następnym okresie sprawozdawczym

Komentarz Instytucji Zarządzającej programem
 

Instytucja Zarządzająca

.........
 
 
 
 
 
 

Instytucja Wdrażająca/beneficjent

.........

.........

Inne instytucje współpracujące
 
 
 
 
 
 

.........
 
 
 
 
 
Załączniki

Polecamy:

Nowoczesne formy zatrudnienia Nowoczesne formy zatrudnienia

cena:83 zł

PAKIET: Biblioteka HRowca PAKIET: Biblioteka HRowca

cena:264,6 zł