(miejscowość i data)

..........................

..........................

..........................

..........................

(nazwa i adres jednostki

prowadzącej studia)

Zaświadcza się, że Pan/Pani ...................................

(imię i nazwisko cudzoziemca)

urodzony/a dnia .................... w ........................

(data urodzenia) (miejsce urodzenia)

posiadający/a obywatelstwo ....................................

(nazwa państwa, którego cudzoziemiec

jest obywatelem)

został/a przyjęty/a na studia*⁾ ...............................

...............................................................

(rodzaj studiów oraz rok lub semestr studiów)

na kierunku/specjalności zawodowej ............................

w .............................................................

(nazwa i adres jednostki prowadzącej studia)

w okresie od dnia ................ do dnia .................. .

(przewidywany czas trwania studiów, na jaki

cudzoziemiec został zakwalifikowany)

Cudzoziemiec rozpocznie/ął naukę (właściwe podkreślić): jako

stypendysta strony polskiej/na zasadach odpłatności/bez

odpłatności i świadczeń stypendialnych/jako stypendysta strony

wysyłającej bez ponoszenia opłat za naukę/jako stypendysta

jednostki prowadzącej kształcenie albo innych osób prawnych lub

fizycznych z dniem .......................................... .

(data rozpoczęcia nauki)

..............................

(podpis kierownika jednostki

prowadzącej studia lub osoby

przez niego upoważnionej)

______

*⁾ Należy wpisać jeden z rodzajów studiów, o których mowa w

art. 4 ust. 2 ustawy z dnia 12 września 1990 r. o

szkolnictwie wyższym (Dz. U. Nr 65, poz. 385, z 1991 r. Nr

104, poz. 450, z 1992 r. Nr 54, poz. 254 i Nr 63, poz. 314,

z 1994 r. Nr 1, poz. 3, Nr 43, poz. 163, Nr 105, poz. 509 i

Nr 121, poz. 591, z 1996 r. Nr 5, poz. 34 i Nr 24, poz. 110,

z 1997 r. Nr 28, poz. 153, Nr 96, poz. 590, Nr 104, poz.

661, Nr 121, poz. 770 i Nr 141, poz. 943, z 1998 r. Nr 50,

poz. 310, Nr 106, poz. 668 i Nr 162, poz. 1115 i 1118, z

2000 r. Nr 120, poz. 1268 i Nr 122, poz. 1314, z 2001 r. Nr

85, poz. 924, Nr 103, poz. 1129, Nr 111, poz. 1193 i 1194 i

Nr 126, poz. 1383, z 2002 r. Nr 4, poz. 33 i 34, Nr 150,

poz. 1239, Nr 153, poz. 1271 i Nr 200, poz. 1683 oraz z 2003

r. Nr 65, poz. 595, Nr 128, poz. 1176, Nr 137, poz. 1304 i

Nr 213, poz. 2081).