(3,5 x 4,5 cm) opłaty skarbowej

Numer licencji maklerskiej .................... (wypełnia Urząd

Komisji Papierów Wartościowych i Giełd)

Data złożenia egzaminu ..................

Data wpływu wniosku .....................

WNIOSEK O WPIS NA LISTĘ MAKLERÓW PAPIERÓW WARTOŚCIOWYCH

Na podstawie art. 23 ust. 1 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. - Prawo o publicznym obrocie papierami wartościowymi (Dz. U. z 2005 r. Nr 111, poz. 937) wnoszę o wpisanie mnie na listę maklerów papierów wartościowych. W związku z powyższym oświadczam, że:

1) posiadam pełną zdolność do czynności prawnych;

2) korzystam z pełni praw publicznych*;

3) nie byłem (am) skazany (a) prawomocnym wyrokiem za przestępstwo przeciwko mieniu, przeciwko dokumentom, przestępstwo gospodarcze, fałszowanie pieniędzy, papierów wartościowych, znaków urzędowych, przestępstwo skarbowe, przestępstwa, o których mowa w rozdziale 11 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. - Prawo o publicznym obrocie papierami wartościowymi, lub przestępstwa przeciwko obrotowi na rynku towarów giełdowych;

4) złożyłem (am) z wynikiem pozytywnym egzamin przed komisją egzaminacyjną dla maklerów papierów wartościowych.

I. Podstawowe dane osobowe wnioskodawcy:

...............................................................

(nazwisko)

...............................................................

(imiona)

nazwisko rodowe ...............................................

imię ojca .....................................................

imię matki ....................................................

nazwisko rodowe matki .........................................

data urodzenia ..................... miejsce urodzenia ........

(dzień, miesiąc, rok)

obywatelstwo ..................................................

dowód osobisty (paszport): seria ................ numer .......

wydany przez ..................................................

nr ewidencyjny (PESEL**): .....................................

II. Adres zamieszkania i adres do korespondencji:

adres zamieszkania:

...............................................................

...............................................................

telefon .......................................................

adres do korespondencji .......................................

...............................................................

telefon .......................................................

III. Informacje o wykształceniu i wykonywaniu zawodu***:

Wykształcenie: podstawowe, średnie, wyższe

(niepotrzebne skreślić)

Miejsce wykonywania zawodu:

a) nazwa ......................................................

b) adres ......................................................

c) telefon ....................................................

d) podstawa prawna wykonywania zawodu .........................

e) data rozpoczęcia wykonywania zawodu ........................

IV. Załączniki:

Do wniosku dołącza się:

1) zaświadczenie lub poświadczoną za zgodność z oryginałem

kopię zaświadczenia o niekaralności wydanego przez Krajowy

Rejestr Karny;

2) oryginał dokumentu (lub poświadczoną za zgodność z

oryginałem jego kopię) potwierdzający pełnię praw

publicznych****.

V. Oświadczenie

Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą.

data ............... podpis ...............

* W przypadku osoby nieposiadającej polskiego obywatelstwa pełnia praw publicznych jest oceniana według prawa państwa, którego obywatelstwo posiada dana osoba.

** Dotyczy osób podlegających ewidencji ludności zgodnie z przepisami ustawy z dnia 10 kwietnia 1974 r. o ewidencji ludności i dowodach osobistych (Dz. U. z 2001 r. Nr 87, poz. 960 i Nr 110, poz. 1189, z 2002 r. Nr 74, poz. 676 i Nr 78, poz. 716, z 2003 r. Nr 128, poz. 1176 i Nr 130, poz. 1190, z 2004 r. Nr 93, poz. 887 oraz z 2005 r. Nr 62, poz. 550 i Nr 94, poz. 788).

*** W rozumieniu art. 25 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. - Prawo o publicznym obrocie papierami wartościowymi.

**** Dotyczy osób nieposiadających polskiego obywatelstwa.

(3,5 x 4,5 cm) opłaty skarbowej

Numer licencji maklerskiej ................... (wypełnia Urząd

Komisji Papierów Wartościowych i Giełd)

Data zaliczenia testu umiejętności ...........

Data wpływu wniosku ..........................

WNIOSEK O WPIS NA LISTĘ MAKLERÓW PAPIERÓW WARTOŚCIOWYCH

Na podstawie art. 23 ust. 1a ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. - Prawo o publicznym obrocie papierami wartościowymi (Dz. U. z 2005 r. Nr 111, poz. 937) wnoszę o wpisanie mnie na listę maklerów papierów wartościowych. W związku z powyższym oświadczam, że:

1) posiadam pełną zdolność do czynności prawnych;

2) korzystam z pełni praw publicznych*;

3) nie byłem (am) skazany (a) prawomocnym wyrokiem za przestępstwo przeciwko mieniu, przeciwko dokumentom, przestępstwo gospodarcze, fałszowanie pieniędzy, papierów wartościowych, znaków urzędowych, przestępstwo skarbowe, przestępstwa, o których mowa w rozdziale 11 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. - Prawo o publicznym obrocie papierami wartościowymi, lub przestępstwa przeciwko obrotowi na rynku towarów giełdowych;

4) posiadam kwalifikacje, stwierdzone przez Komisję Papierów Wartościowych i Giełd w wyniku przeprowadzonego testu umiejętności, dające rękojmię należytego wykonywania zawodu maklera papierów wartościowych.

I. Podstawowe dane osobowe wnioskodawcy:

...............................................................

(nazwisko)

...............................................................

(imiona)

nazwisko rodowe ...............................................

imię ojca .....................................................

imię matki ....................................................

nazwisko rodowe matki .........................................

data urodzenia ..................... miejsce urodzenia ........

(dzień, miesiąc, rok)

obywatelstwo ..................................................

dowód osobisty (paszport): seria ................ numer .......

wydany przez ..................................................

nr ewidencyjny (PESEL**): .....................................

II. Adres zamieszkania i adres do korespondencji:

adres zamieszkania:

...............................................................

...............................................................

telefon .......................................................

adres do korespondencji .......................................

...............................................................

telefon .......................................................

III. Informacje o wykształceniu i wykonywaniu zawodu***:

Wykształcenie: podstawowe, średnie, wyższe

(niepotrzebne skreślić)

Miejsce wykonywania zawodu:

a) nazwa ......................................................

b) adres ......................................................

c) telefon ....................................................

d) podstawa prawna wykonywania zawodu .........................

e) data rozpoczęcia wykonywania zawodu ........................

IV. Załączniki:

Do wniosku dołącza się:

1) zaświadczenie lub poświadczoną za zgodność z oryginałem

kopię zaświadczenia o niekaralności wydanego przez Krajowy

Rejestr Karny;

2) oryginał dokumentu (lub poświadczoną za zgodność z

oryginałem jego kopię) potwierdzający pełnię praw

publicznych****.

V. Oświadczenie

Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą.

data ............... podpis ...............

* W przypadku osoby nieposiadającej polskiego obywatelstwa pełnia praw publicznych jest oceniana według prawa państwa, którego obywatelstwo posiada dana osoba.

** Dotyczy osób podlegających ewidencji ludności zgodnie z przepisami ustawy z dnia 10 kwietnia 1974 r. o ewidencji ludności i dowodach osobistych (Dz. U. z 2001 r. Nr 87, poz. 960 i Nr 110, poz. 1189, z 2002 r. Nr 74, poz. 676 i Nr 78, poz. 716, z 2003 r. Nr 128, poz. 1176 i Nr 130, poz. 1190, z 2004 r. Nr 93, poz. 887 oraz z 2005 r. Nr 62, poz. 550 i Nr 94, poz. 788).

*** W rozumieniu art. 25 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. - Prawo o publicznym obrocie papierami wartościowymi.

**** Dotyczy osób nieposiadających polskiego obywatelstwa.

(3,5 x 4,5 cm) opłaty skarbowej

Numer licencji doradcy inwestycyjnego ......... (wypełnia Urząd

Komisji Papierów Wartościowych i Giełd)

Data złożenia egzaminu ...................

Data wpływu wniosku ......................

WNIOSEK O WPIS NA LISTĘ DORADCÓW INWESTYCYJNYCH

Na podstawie art. 23 ust. 1 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. - Prawo o publicznym obrocie papierami wartościowymi (Dz. U. z 2005 r. Nr 111, poz. 937) wnoszę o wpisanie mnie na listę doradców inwestycyjnych. W związku z powyższym oświadczam, że:

1) posiadam pełną zdolność do czynności prawnych;

2) korzystam z pełni praw publicznych*;

3) nie byłem (am) skazany (a) prawomocnym wyrokiem za przestępstwo przeciwko mieniu, przeciwko dokumentom, przestępstwo gospodarcze, fałszowanie pieniędzy, papierów wartościowych, znaków urzędowych, przestępstwo skarbowe, przestępstwa, o których mowa w rozdziale 11 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. - Prawo o publicznym obrocie papierami wartościowymi, lub przestępstwa przeciwko obrotowi na rynku towarów giełdowych;

4) złożyłem (am) z wynikiem pozytywnym egzamin przed komisją egzaminacyjną dla doradców inwestycyjnych.

I. Podstawowe dane osobowe wnioskodawcy:

...............................................................

(nazwisko)

...............................................................

(imiona)

nazwisko rodowe ...............................................

imię ojca .....................................................

imię matki ....................................................

nazwisko rodowe matki .........................................

data urodzenia ..................... miejsce urodzenia ........

(dzień, miesiąc, rok)

obywatelstwo ..................................................

dowód osobisty (paszport): seria ................ numer .......

wydany przez ..................................................

nr ewidencyjny (PESEL**): .....................................

II. Adres zamieszkania i adres do korespondencji:

adres zamieszkania:

...............................................................

...............................................................

telefon .......................................................

adres do korespondencji .......................................

...............................................................

telefon .......................................................

III. Informacje o wykształceniu i wykonywaniu zawodu***:

Wykształcenie: podstawowe, średnie, wyższe

(niepotrzebne skreślić)

Miejsce wykonywania zawodu:

a) nazwa ......................................................

b) adres ......................................................

c) telefon ....................................................

d) podstawa prawna wykonywania zawodu .........................

e) data rozpoczęcia wykonywania zawodu ........................

IV. Załączniki:

Do wniosku dołącza się:

1) zaświadczenie lub poświadczoną za zgodność z oryginałem

kopię zaświadczenia o niekaralności wydanego przez Krajowy

Rejestr Karny;

2) oryginał dokumentu (lub poświadczoną za zgodność z

oryginałem jego kopię) potwierdzający pełnię praw

publicznych****.

V. Oświadczenie

Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą.

data ............... podpis ...............

* W przypadku osoby nieposiadającej polskiego obywatelstwa pełnia praw publicznych jest oceniana według prawa państwa, którego obywatelstwo posiada dana osoba.

** Dotyczy osób podlegających ewidencji ludności zgodnie z przepisami ustawy z dnia 10 kwietnia 1974 r. o ewidencji ludności i dowodach osobistych (Dz. U. z 2001 r. Nr 87, poz. 960 i Nr 110, poz. 1189, z 2002 r. Nr 74, poz. 676 i Nr 78, poz. 716, z 2003 r. Nr 128, poz. 1176 i Nr 130, poz. 1190, z 2004 r. Nr 93, poz. 887 oraz z 2005 r. Nr 62, poz. 550 i Nr 94, poz. 788).

*** W rozumieniu art. 25 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. - Prawo o publicznym obrocie papierami wartościowymi.

**** Dotyczy osób nieposiadających polskiego obywatelstwa.

(3,5 x 4,5 cm) opłaty skarbowej

Numer licencji doradcy inwestycyjnego ......... (wypełnia Urząd

Komisji Papierów Wartościowych i Giełd)

Data zaliczenia testu umiejętności ..........

Data wpływu wniosku .........................

WNIOSEK O WPIS NA LISTĘ DORADCÓW INWESTYCYJNYCH

Na podstawie art. 23 ust. 1a ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. - Prawo o publicznym obrocie papierami wartościowymi (Dz. U. z 2005 r. Nr 111, poz. 937) wnoszę o wpisanie mnie na listę doradców inwestycyjnych. W związku z powyższym oświadczam, że:

1) posiadam pełną zdolność do czynności prawnych;

2) korzystam z pełni praw publicznych*;

3) nie byłem (am) skazany (a) prawomocnym wyrokiem za przestępstwo przeciwko mieniu, przeciwko dokumentom, przestępstwo gospodarcze, fałszowanie pieniędzy, papierów wartościowych, znaków urzędowych, przestępstwo skarbowe, przestępstwa, o których mowa w rozdziale 11 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. - Prawo o publicznym obrocie papierami wartościowymi, lub przestępstwa przeciwko obrotowi na rynku towarów giełdowych;

4) posiadam kwalifikacje, stwierdzone przez Komisję Papierów Wartościowych i Giełd w wyniku przeprowadzonego testu umiejętności, dające rękojmię należytego wykonywania zawodu doradcy inwestycyjnego.

I. Podstawowe dane osobowe wnioskodawcy:

...............................................................

(nazwisko)

...............................................................

(imiona)

nazwisko rodowe ...............................................

imię ojca .....................................................

imię matki ....................................................

nazwisko rodowe matki .........................................

data urodzenia ..................... miejsce urodzenia ........

(dzień, miesiąc, rok)

obywatelstwo ..................................................

dowód osobisty (paszport): seria ................ numer .......

wydany przez ..................................................

nr ewidencyjny (PESEL**): .....................................

II. Adres zamieszkania i adres do korespondencji:

adres zamieszkania:

...............................................................

...............................................................

telefon .......................................................

adres do korespondencji .......................................

...............................................................

telefon .......................................................

III. Informacje o wykształceniu i wykonywaniu zawodu***:

Wykształcenie: podstawowe, średnie, wyższe

(niepotrzebne skreślić)

Miejsce wykonywania zawodu:

a) nazwa ......................................................

b) adres ......................................................

c) telefon ....................................................

d) podstawa prawna wykonywania zawodu .........................

e) data rozpoczęcia wykonywania zawodu ........................

IV. Załączniki:

Do wniosku dołącza się:

1) zaświadczenie lub poświadczoną za zgodność z oryginałem

kopię zaświadczenia o niekaralności wydanego przez Krajowy

Rejestr Karny;

2) oryginał dokumentu (lub poświadczoną za zgodność z

oryginałem jego kopię) potwierdzający pełnię praw

publicznych****.

V. Oświadczenie

Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą.

data ............... podpis ...............

* W przypadku osoby nieposiadającej polskiego obywatelstwa pełnia praw publicznych jest oceniana według prawa państwa, którego obywatelstwo posiada dana osoba.

** Dotyczy osób podlegających ewidencji ludności zgodnie z przepisami ustawy z dnia 10 kwietnia 1974 r. o ewidencji ludności i dowodach osobistych (Dz. U. z 2001 r. Nr 87, poz. 960 i Nr 110, poz. 1189, z 2002 r. Nr 74, poz. 676 i Nr 78, poz. 716, z 2003 r. Nr 128, poz. 1176 i Nr 130, poz. 1190, z 2004 r. Nr 93, poz. 887 oraz z 2005 r. Nr 62, poz. 550 i Nr 94, poz. 788).

*** W rozumieniu art. 25 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. - Prawo o publicznym obrocie papierami wartościowymi.

**** Dotyczy osób nieposiadających polskiego obywatelstwa.

(3,5 x 4,5 cm) opłaty skarbowej

Numer licencji doradcy inwestycyjnego ......... (wypełnia Urząd

Komisji Papierów Wartościowych i Giełd)

Data wpływu wniosku ...................

WNIOSEK O WPIS NA LISTĘ DORADCÓW INWESTYCYJNYCH

Na podstawie art. 23 ust. 2 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. - Prawo o publicznym obrocie papierami wartościowymi (Dz. U. z 2005 r. Nr 111, poz. 937) wnoszę o wpisanie mnie na listę doradców inwestycyjnych. W związku z powyższym oświadczam, że:

1) posiadam pełną zdolność do czynności prawnych;

2) korzystam z pełni praw publicznych*;

3) nie byłem (am) skazany (a) prawomocnym wyrokiem za przestępstwo przeciwko mieniu, przeciwko dokumentom, przestępstwo gospodarcze, fałszowanie pieniędzy, papierów wartościowych, znaków urzędowych, przestępstwo skarbowe, przestępstwa, o których mowa w rozdziale 11 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. - Prawo o publicznym obrocie papierami wartościowymi, lub przestępstwa przeciwko obrotowi na rynku towarów giełdowych;

4) posiadam nadany mi przez zagraniczną instytucję finansową tytuł** będący podstawą do ubiegania się o wpis na listę doradców inwestycyjnych bez konieczności składania egzaminu.

I. Podstawowe dane osobowe wnioskodawcy:

...............................................................

(nazwisko)

...............................................................

(imiona)

nazwisko rodowe ...............................................

imię ojca .....................................................

imię matki ....................................................

nazwisko rodowe matki .........................................

data urodzenia ..................... miejsce urodzenia ........

(dzień, miesiąc, rok)

obywatelstwo ..................................................

dowód osobisty (paszport): seria ................ numer .......

wydany przez ..................................................

nr ewidencyjny (PESEL***): ....................................

II. Adres zamieszkania i adres do korespondencji:

adres zamieszkania:

...............................................................

...............................................................

telefon .......................................................

adres do korespondencji .......................................

...............................................................

telefon .......................................................

III. Informacje o wykształceniu i wykonywaniu zawodu****:

Wykształcenie: podstawowe, średnie, wyższe

(niepotrzebne skreślić)

Miejsce wykonywania zawodu:

a) nazwa ......................................................

b) adres ......................................................

c) telefon ....................................................

d) podstawa prawna wykonywania zawodu .........................

e) data rozpoczęcia wykonywania zawodu ........................

Posiadany tytuł, nadany przez zagraniczną instytucję ..........

IV. Załączniki:

Do wniosku dołącza się:

1) zaświadczenie lub poświadczoną za zgodność z oryginałem

kopię zaświadczenia o niekaralności wydanego przez Krajowy

Rejestr Karny;

2) oryginał dokumentu (lub poświadczoną za zgodność z

oryginałem jego kopię) potwierdzający pełnię praw

publicznych*****.

V. Pouczenie:

Przy składaniu wniosku powinien być przedłożony dokument

stwierdzający nadanie tytułu, o którym mowa w art. 23 ust. 2

ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. - Prawo o publicznym obrocie

papierami wartościowymi, uprawniającego do ubiegania się o wpis

na listę doradców inwestycyjnych bez konieczności składania

egzaminu.

VI. Oświadczenie

Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą.

data ............... podpis ...............

* W przypadku osoby nieposiadającej polskiego obywatelstwa pełnia praw publicznych jest oceniana według prawa państwa, którego obywatelstwo posiada dana osoba.

** Objęty wykazem, zawartym w przepisach wydanych na podstawie art. 23 ust. 6 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. - Prawo o publicznym obrocie papierami wartościowymi.

*** Dotyczy osób podlegających ewidencji ludności zgodnie z przepisami ustawy z dnia 10 kwietnia 1974 r. o ewidencji ludności i dowodach osobistych (Dz. U. z 2001 r. Nr 87, poz. 960 i Nr 110, poz. 1189, z 2002 r. Nr 74, poz. 676 i Nr 78, poz. 716, z 2003 r. Nr 128, poz. 1176 i Nr 130, poz. 1190, z 2004 r. Nr 93, poz. 887 oraz z 2005 r. Nr 62, poz. 550 i Nr 94, poz. 788).

**** W rozumieniu art. 25 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. - Prawo o publicznym obrocie papierami wartościowymi.

***** Dotyczy osób nieposiadających polskiego obywatelstwa.