I. OZNACZENIE ODBIORCY MATERIAŁÓW WYBUCHOWYCH PRZEZNACZONYCH DO UŻYTKU CYWILNEGO

Nazwa odbiorcy lub imię i nazwisko (w przypadku osoby fizycznej)

II. SIEDZIBA LUB MIEJSCE ZAMIESZKANIA (w przypadku osoby fizycznej) ORAZ ADRES ODBIORCY

1. Województwo lub państwo (w przypadku osoby zagranicznej lub przedsiębiorcy zagranicznego)

2. Miejscowość

3. Kod pocztowy

4. Ulica

5. Numer domu

6. Numer lokalu

7. Imię i nazwisko osoby upoważnionej do kontaktu

8. Numer telefonu, numer faksu, e-mail odbiorcy

III. DOKUMENT UPRAWNIAJĄCY DO NABYCIA MATERIAŁÓW WYBUCHOWYCH PRZEZNACZONYCH DO UŻYTKU CYWILNEGO

(załącznik nr 1 do wniosku)

1. Rodzaj dokumentu¹⁾

1) pozwolenie na nabywanie i przechowywanie materiałów wybuchowych przeznaczonych do użytku cywilnego

2) koncesja na prowadzenie działalności gospodarczej, o której mowa w art. 6 ustawy z dnia 22 czerwca 2001 r. o wykonywaniu działalności gospodarczej w zakresie wytwarzania i obrotu materiałami wybuchowymi, bronią, amunicją oraz wyrobami i technologią o przeznaczeniu wojskowym lub policyjnym (Dz. U. Nr 67, poz. 679, z 2002 r. Nr 74, poz. 676 i Nr 117, poz. 1007, z 2003 r. Nr 210, poz. 2036, z 2004 r. Nr 96, poz. 959, Nr 116, poz. 1203, Nr 173, poz. 1808 i Nr 222, poz. 2249 oraz z 2005 r. Nr 94, poz. 788), jeżeli konieczność zakupu wynika z zakresu prowadzonej działalności gospodarczej określonej w koncesji

3) inny dokument, podać jaki:

2. Numer dokumentu

3. Data wydania dokumentu

4. Organ wydający

IV. OKREŚLENIE RODZAJU I ILOŚCI PRZEMIESZCZANYCH MATERIAŁÓW WYBUCHOWYCH PRZEZNACZONYCH DO UŻYTKU CYWILNEGO, SPOSOBU ICH ZABEZPIECZENIA ORAZ PODANIE INNYCH ISTOTNYCH INFORMACJI JE OPISUJĄCYCH

V. MIEJSCE WPROWADZENIA MATERIAŁÓW WYBUCHOWYCH PRZEZNACZONYCH DO UŻYTKU CYWILNEGO DO OBROTU ORAZ POTWIERDZENIE ICH ZGODNOŚCI Z ZASADNICZYMI WYMAGANIAMI BEZPIECZEŃSTWA STOSOWANYMI PRZY WPROWADZANIU ICH DO OBROTU³⁾

1. Miejsce wprowadzenia materiału wybuchowego do obrotu

2. Kopia deklaracji zgodności z zasadniczymi wymaganiami bezpieczeństwa (załącznik nr 2 do wniosku)

3. Nazwa i numer notyfikowanej jednostki uczestniczącej w procedurze oceny zgodności

VI. OKREŚLENIE ŚRODKA TRANSPORTU I TRASY PRZEMIESZCZANIA MATERIAŁÓW WYBUCHOWYCH PRZEZNACZONYCH DO UŻYTKU CYWILNEGO

VII. DODATKOWE DANE DOTYCZĄCE PRZEMIESZCZANIA

..............................................

(podpis osoby upoważnionej do reprezentacji)

Pouczenie:

Do wniosku należy dołączyć dokumenty, o których mowa w pkt III i V niniejszego wniosku.

Załączniki zgodne z pouczeniem:

______

¹⁾ Niepotrzebne skreślić.

²⁾ Podać ilość materiałów wybuchowych przewidzianą do przemieszczania w skali roku.

³⁾ Wypełnić tylko w przypadku wprowadzania materiału wybuchowego do obrotu po raz pierwszy.

⁴⁾ Wypełniać tylko w przypadku ubiegania się o zgodę na jednorazowe przemieszczanie.

⁵⁾ Wypełniać w przypadku, gdy przemieszczanie będzie następować tranzytem przez państwa członkowskie Unii Europejskiej.