wydało przepustkę/Name of the European Union Member State

which has issued the pass:

...........................................................

2. Numer ewidencyjny/Reference number¹⁾:

...........................................................

3. Wydana na podstawie artykułu 26 dyrektywy Rady 2001/55/WE z

dnia 20 lipca 2001 r. w sprawie minimalnych standardów

przyznawania tymczasowej ochrony na wypadek masowego

napływu wysiedleńców oraz środków wspierających równowagę

wysiłków między Państwami Członkowskimi związanych z

przyjęciem takich osób wraz z jego następstwami/Issued on

the basis of Article 26 of the Council Directive 2001/55/EC

of 20 July 2001 on minimum standards for giving temporary

protection in the event of mass influx of displaced

persons and on measures promoting a balance of effort

between Member States in receiving such persons and bearing

the consequences thereof.

4. Ważna wyłącznie w celu przeniesienia z/Valid exclusively

for the transfer from .....................................

.......................²⁾ do/to .........................³⁾

5. Posiadacz przepustki ma zgłosić się w/The pass-holder

should report in ........................................⁴⁾

do dnia/by ..............................................⁵⁾

6. Wydana przez/Issued by: ...................................

7. Nazwisko/Surname: .........................................

8. Imiona/Names: .............................................

9. Miejsce i data urodzenia/Place and date of birth: .........

...........................................................

10. W przypadku osoby małoletniej imię i nazwisko(a)

opiekuna/In case of a minor person, name and surname(s) of

the carer: ................................................

11. Płeć/Sex: .................................................

12. Obywatelstwo/Citizenship: .................................

13. Data wydania przepustki/Date of pass issued: ..............

14. Fotografia/Photo⁶⁾

Pieczęć/Stamp

15. Podpis cudzoziemca, dla którego przepustka została

wystawiona/Signature of the alien for whom the pass has

been issued: ..............................................

Organ właściwy/Competent authority: .......................

16. Tożsamość posiadacza przepustki została ustalona przez

organ/The identity of the pass-holder has been determined

by the authority ..........................................

na podstawie/on the basis: ................................

17. Tożsamość posiadacza przepustki nie została ustalona/The

identity of the pass-holder has not been determined

.........................................................⁷⁾

Niniejsza przepustka została wydana wyłącznie dla celów określonych w artykule 26 dyrektywy Rady 2001/55/WE z dnia 20 lipca 2001 r. i w żaden sposób nie może być uznana za dokument równoznaczny z dokumentem podróży upoważniającym do przekraczania granicy zewnętrznej lub dokumentem poświadczającym tożsamość danej osoby/This pass has been issued exclusively in connection with Article 26 of the Council Directive 2001/55/EC of 20 July 2001 and shall not be considered in any case as a document equivalent to a travel document authorising the crossing of the external border or a document certifying the identity of the person concerned.

______

¹⁾ Numer ewidencyjny jest przyznawany w państwie członkowskim, z którego następuje przeniesienie do innego państwa członkowskiego/the reference number is assignated in the Member State from which the person concerned is transferred to another Member State.

²⁾ Państwo członkowskie, z którego następuje przeniesienie/Member State from which the transfer takes place.

³⁾ Państwo członkowskie, do którego następuje przeniesienie/Member State to which the transfer takes place.

⁴⁾ Miejsce, w którym ma zgłosić się posiadacz przepustki/the place where the pass-holder should report to.

⁵⁾ Określenie dnia, do upływu którego ma zgłosić się posiadacz przepustki/specification of the day, when the reporting time expires for the pass-holder.

⁶⁾ Fotografia wyraźna, kolorowa, przedstawiająca osobę bez nakrycia głowy i okularów z ciemnymi szkłami w taki sposób, aby ukazywała głowę w pozycji lewego półprofilu i z widocznym lewym uchem, z zachowaniem równomiernego oświetlenia twarzy/the photo must be clear, in colour, showing the person concerned without headgear or glasses with dark lenses in such a way to show the head from the left-side profile and visible left ear, keeping an even lighting of the face.

⁷⁾ Pieczęć właściwego organu państwa członkowskiego, z którego następuje przeniesienie / stamp of the competent authority of the Member State from which the transfer takes place.