Wzory kwestionariusza bezpieczeństwa przemysłowego, świadectwa bezpieczeństwa przemysłowego, decyzji o odmowie wydania świadectwa bezpieczeństwa przemysłowego oraz decyzji o cofnięciu świadectwa bezpieczeństwa przemysłowego.

ROZPORZĄDZENIE
RADY MINISTRÓW
z dnia 8 września 2005 r.
w sprawie wzorów kwestionariusza bezpieczeństwa przemysłowego, świadectwa bezpieczeństwa przemysłowego, decyzji o odmowie wydania świadectwa bezpieczeństwa przemysłowego oraz decyzji o cofnięciu świadectwa bezpieczeństwa przemysłowego

Na podstawie art. 74 ustawy z dnia 22 stycznia 1999 r. o ochronie informacji niejawnych (Dz. U. Nr 11, poz. 95, z późn. zm.1)) zarządza się, co następuje:
§  1.
Ustala się wzór:
1)
kwestionariusza bezpieczeństwa przemysłowego, określony w załączniku nr 1 do rozporządzenia;
2) 1
 świadectwa bezpieczeństwa przemysłowego:
a)
pierwszego stopnia, określony w załącznikach nr 2, 3 i 3a do rozporządzenia,
b)
drugiego stopnia, określony w załącznikach nr 4, 5 i 5a do rozporządzenia,
c)
trzeciego stopnia, określony w załącznikach nr 6, 7 i 7a do rozporządzenia;
3) 2
 decyzji o odmowie wydania świadectwa bezpieczeństwa przemysłowego, określony w załącznikach nr 8, 9 i 9a do rozporządzenia;
4) 3
 decyzji o cofnięciu świadectwa bezpieczeństwa przemysłowego, określony w załącznikach nr 10, 11 i 11a do rozporządzenia.
§  2.
 Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.2)
_________

1) Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2000 r. Nr 12, poz. 136 i Nr 39, poz. 462, z 2001 r. Nr 22, poz. 247, Nr 27, poz. 298, Nr 56, poz. 580, Nr 110, poz. 1189, Nr 123, poz. 1353 i Nr 154, poz. 1800, z 2002 r. Nr 74, poz. 676, Nr 89, poz. 804 i Nr 153, poz. 1271, z 2003 r. Nr 17, poz. 155, z 2004 r. Nr 29, poz. 257 oraz z 2005 r. Nr 85, poz. 727.

2) Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 9 lutego 1999 r. w sprawie wzorów: kwestionariusza bezpieczeństwa przemysłowego, świadectwa bezpieczeństwa przemysłowego, odmowy wydania świadectwa bezpieczeństwa przemysłowego (Dz. U. Nr 18, poz. 157), które utraciło moc z dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia na podstawie art. 10 ustawy z dnia 15 kwietnia 2005 r. o zmianie ustawy o ochronie informacji niejawnych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. Nr 85, poz. 727).

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr 1

WZÓR

..............................................

(pieczęć przedsiębiorcy, jednostki naukowej

lub badawczo-rozwojowej ubiegającej

się o świadectwo bezpieczeństwa przemysłowego)

KWESTIONARIUSZ BEZPIECZEŃSTWA PRZEMYSŁOWEGO

Dane zawarte w niniejszym Kwestionariuszu Bezpieczeństwa

Przemysłowego będą wykorzystane zgodnie z ustawą z dnia 22

stycznia 1999 r. o ochronie informacji niejawnych (Dz. U. Nr

11, poz. 95, z późn. zm.), zwaną dalej "ustawą", w toku

postępowania sprawdzającego mającego na celu ocenę zdolności

przedsiębiorcy, jednostki naukowej lub badawczo-rozwojowej,

zwanych dalej "przedsiębiorcą", do zapewnienia ochrony

informacji niejawnych przed nieuprawnionym ujawnieniem.

1. Dane identyfikujące przedsiębiorcę podlegającego sprawdzeniu

a. Pełna nazwa .............................................

.........................................................

b. Nazwa skrócona ..........................................

c. Nazwa używana do celów marketingowych ...................

d. Adres siedziby ..........................................

(kod pocztowy, miasto, ulica, nr domu)

..........................................................

(województwo, powiat, gmina)

..........................................................

(nr telefonu, faksu, adres poczty elektronicznej)

e. Statystyczny numer identyfikacyjny (REGON) ..............

f. Numer identyfikacji podatkowej (NIP) ....................

g. Forma prawna ............................................

h. Rejestr działalności gospodarczej1) .....................

.........................................................

(nazwa i siedziba rejestru)

.........................................................

(nr rejestru, data rejestracji)

i. Data rozpoczęcia działalności gospodarczej ..............

2. Dane o strukturze kapitału i powiązaniach kapitałowych

a. Wartość kapitału zakładowego ............................

b. Liczba akcji/udziałów ...................................

c. Wartość nominalna akcji/udziału .........................

d. Struktura kapitału:

Imię i nazwisko właściciela lub pełna nazwa i adres posiadacza powyżej 10 % akcji/udziałów (a/u)2) Liczba a/u % a/u Stosunek uprzywilejowania

e. Wykaz 10 największych umów wykonywanych w ciągu ostatnich

3 lat na rzecz kontrahentów krajowych:

Umowa dotyczyła Dane kontrahenta Wartość umowy Okres realizacji

f. Wykaz 10 największych umów wykonywanych w ciągu ostatnich

3 lat na rzecz kontrahentów zagranicznych:

Umowa dotyczyła Dane kontrahenta Wartość umowy Okres realizacji

g. Udział powyżej 10 % w kapitale innych podmiotów:

Nazwa podmiotu Adres siedziby % a/u Wartość a/u

3. Dane o sytuacji finansowej

a. Zysk/strata netto za ostatnie trzy lata obrachunkowe1):

- .......................................................

- .......................................................

- .......................................................

b. Suma bilansowa za ostatnie trzy lata obrachunkowe1):

- .......................................................

- .......................................................

- .......................................................

c. Wykaz wierzycieli, wobec których zobowiązania podmiotu

przekraczają 20 % wartości kapitału zakładowego:

Nazwa wierzyciela Adres wierzyciela Kwota zobowiązań

d. Czy przedsiębiorca ma zaległości podatkowe1):

TAK NIE

e. Czy przedsiębiorca ma zaległości w wywiązywaniu się z

podatków i opłat lokalnych1):

TAK NIE

f. Czy przedsiębiorca ma zaległości w odprowadzaniu składek

na rzecz ZUS1):

TAK NIE

g. Czy przedsiębiorca jest w trakcie postępowania ugodowego z

wierzycielami:

TAK NIE

h. Czy w odniesieniu do przedsiębiorcy prowadzone jest

postępowanie w sprawie o przestępstwo skarbowe lub

wykroczenie skarbowe:

TAK NIE

i. Czy wobec przedsiębiorcy prowadzone jest sądowo-komornicze

lub administracyjne postępowanie egzekucyjne:

TAK NIE

j. Czy wobec przedsiębiorcy toczy się postępowanie z wniosku

o ogłoszenie upadłości:

TAK NIE

k. Wykaz numerów rachunków bankowych przedsiębiorcy (na

pierwszym miejscu numer rachunku podstawowego):

Nr rachunku bankowego Nazwa i adres banku

4. Dane o strukturze organizacyjnej

a. Liczba oddziałów ........................................

b. Oddziały, w których będą wytwarzane, przetwarzane,

przechowywane lub przekazywane informacje niejawne (dane

jak w pkt 1 lit. d):

Nazwa oddziału Adres oddziału

5. Dane osób zarządzających lub wchodzących w skład organów

zarządzających albo kontrolnych przedsiębiorcy, a także osób

działających z ich upoważnienia:

Imię i nazwisko Nr PESEL3) Adres zamieszkania Funkcja

6. Dane o systemie ochrony:

a. Czy przedsiębiorca posiada wydzieloną strefę (strefy)

administracyjną:

TAK NIE

b. Czy przedsiębiorca posiada wydzieloną strefę (strefy)

bezpieczeństwa z systemem kontroli uprawnień do wejścia,

wyjścia i przebywania (jeżeli tak, proszę podać adres):

TAK NIE

.........................................................

.........................................................

.........................................................

c. Czy przedsiębiorca posiada pomieszczenie kancelarii

tajnej (jeżeli tak, proszę podać adres):

TAK NIE

.........................................................

.........................................................

d. Czy system fizycznej ochrony jest obsługiwany lub

wspomagany przez:

· wewnętrzny pion ochrony:

TAK NIE

· podmiot prowadzący działalność w zakresie ochrony osób

i mienia (jeżeli tak, proszę podać pełną nazwę, adres

siedziby, nr telefonu, nr koncesji/zezwolenia, datę

wydania koncesji/zezwolenia):

TAK NIE

.........................................................

.........................................................

e. Czy do ochrony informacji niejawnych zastosowano

wyposażenie i urządzenia posiadające certyfikaty lub

świadectwa kwalifikacyjne wydane na podstawie odrębnych

przepisów:

TAK NIE

f. Czy podjęto działania mające na celu uzyskanie

certyfikatu akredytacji bezpieczeństwa

teleinformatycznego dla systemu lub sieci

teleinformatycznej:

· do poziomu "tajne":

TAK NIE

· do poziomu "ściśle tajne":

TAK NIE

7. Wykazy pracowników (osób)

a. pracowników posiadających poświadczenia bezpieczeństwa

uprawniające do dostępu do informacji niejawnych

stanowiących tajemnicę państwową4):

Imię i nazwisko Nr PESEL3) Klauzula i nr poświad. Organ wydający Data ważności Stanowisko

b. pracowników, którzy powinni być poddani poszerzonemu lub

specjalnemu postępowaniu sprawdzającemu5):

Imię i nazwisko Nr PESEL3) Klauzula Stanowisko

c. osób, które wykonują lub będą wykonywać funkcje związane

z ochroną informacji niejawnych (pion ochrony):

Imię i nazwisko Nr PESEL Klauzula Stanowisko

Niemieszczące się w polach kwestionariusza dane należy wpisać

na dodatkowych arkuszach, z przywołaniem punktu, i dołączyć do

dokumentu.

...............................................................

(podpis i imienna pieczęć osoby upoważnionej do składania

oświadczeń woli w imieniu przedsiębiorcy)

Miejscowość ........................................

Data ...............................................

_________

1) Dane powinny być potwierdzone stosownym dokumentem.

2) W przypadku osób fizycznych: obywateli polskich należy podać nr PESEL, obcokrajowców należy podać: datę i miejsce urodzenia, imię ojca i matki oraz obywatelstwo i narodowość.

3) W przypadku obcokrajowców należy podać: datę i miejsce urodzenia, imię ojca i matki oraz obywatelstwo i narodowość.

4) Oraz poświadczenia bezpieczeństwa uprawniające do dostępu do informacji niejawnych stanowiących tajemnicę służbową wydane przez służby ochrony państwa w przypadku prowadzenia postępowania, o którym mowa w art. 67 ustawy.

5) Oraz zwykłemu postępowaniu sprawdzającemu w związku z prowadzeniem postępowania, o którym mowa w art. 67 ustawy.

ZAŁĄCZNIK Nr 2

ŚWIADECTWO BEZPIECZEŃSTWA PRZEMYSŁOWEGO PIERWSZEGO STOPNIA NR .........

ZAŁĄCZNIK Nr 3

ŚWIADECTWO BEZPIECZEŃSTWA PRZEMYSŁOWEGO PIERWSZEGO STOPNIA NR .........

ZAŁĄCZNIK  Nr 3a 4

ŚWIADECTWO BEZPIECZEŃSTWA PRZEMYSŁOWEGO PIERWSZEGO STOPNIA NR .........

ZAŁĄCZNIK Nr 4

ŚWIADECTWO BEZPIECZEŃSTWA PRZEMYSŁOWEGO DRUGIEGO STOPNIA NR .........

ZAŁĄCZNIK Nr 5

ŚWIADECTWO BEZPIECZEŃSTWA PRZEMYSŁOWEGO DRUGIEGO STOPNIA NR .........

ZAŁĄCZNIK  Nr 5a 5

ŚWIADECTWO BEZPIECZEŃSTWA PRZEMYSŁOWEGO DRUGIEGO STOPNIA NR ........

ZAŁĄCZNIK Nr 6

ŚWIADECTWO BEZPIECZEŃSTWA PRZEMYSŁOWEGO TRZECIEGO STOPNIA NR .........

ZAŁĄCZNIK Nr 7

ŚWIADECTWO BEZPIECZEŃSTWA PRZEMYSŁOWEGO TRZECIEGO STOPNIA NR .........

ZAŁĄCZNIK  Nr 7a 6

ŚWIADECTWO BEZPIECZEŃSTWA PRZEMYSŁOWEGO TRZECIEGO STOPNIA NR .........

ZAŁĄCZNIK Nr 8

DECYZJA NR .........

O ODMOWIE WYDANIA ŚWIADECTWA BEZPIECZEŃSTWA PRZEMYSŁOWEGO

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr 9

DECYZJA NR ........

O ODMOWIE WYDANIA ŚWIADECTWA BEZPIECZEŃSTWA PRZEMYSŁOWEGO

wzór

ZAŁĄCZNIK  Nr 9a 7

DECYZJA NR ..........

O ODMOWIE WYDANIA ŚWIADECTWA BEZPIECZEŃSTWA PRZEMYSŁOWEGO

grafika

ZAŁĄCZNIK Nr 10

DECYZJA NR ..........

O COFNIĘCIU ŚWIADECTWA BEZPIECZEŃSTWA PRZEMYSŁOWEGO

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr 11

DECYZJA NR .........

O COFNIĘCIU ŚWIADECTWA BEZPIECZEŃSTWA PRZEMYSŁOWEGO

wzór

ZAŁĄCZNIK  Nr 11a 8

DECYZJA NR .........

O COFNIĘCIU ŚWIADECTWA BEZPIECZEŃSTWA PRZEMYSŁOWEGO

grafika

1 § 1 pkt 2 zmieniony przez § 1 pkt 1 rozporządzenia z dnia 22 maja 2006 r. (Dz.U.06.92.640) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 16 czerwca 2006 r.
2 § 1 pkt 3 zmieniony przez § 1 pkt 1 rozporządzenia z dnia 22 maja 2006 r. (Dz.U.06.92.640) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 16 czerwca 2006 r.
3 § 1 pkt 4 zmieniony przez § 1 pkt 1 rozporządzenia z dnia 22 maja 2006 r. (Dz.U.06.92.640) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 16 czerwca 2006 r.
4 Załącznik nr 3a dodany przez § 1 pkt 2 rozporządzenia z dnia 22 maja 2006 r. (Dz.U.06.92.640) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 16 czerwca 2006 r.
5 Załącznik nr 5a dodanyprzez § 1 pkt 3 rozporządzenia z dnia 22 maja 2006 r. (Dz.U.06.92.640) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 16 czerwca 2006 r.
6 Załącznik nr 7a dodanyprzez § 1 pkt 4 rozporządzenia z dnia 22 maja 2006 r. (Dz.U.06.92.640) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 16 czerwca 2006 r.
7 Załącznik nr 9a dodany przez § 1 pkt 5 rozporządzenia z dnia 22 maja 2006 r. (Dz.U.06.92.640) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 16 czerwca 2006 r.
8 Załącznik nr 11a dodany przez § 1 pkt 6 rozporządzenia z dnia 22 maja 2006 r. (Dz.U.06.92.640) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 16 czerwca 2006 r.

Zmiany w prawie

Małżonkowie zapłacą za 2023 rok niższy ryczałt od najmu

Najem prywatny za 2023 rok rozlicza się według nowych zasad. Jedyną formą opodatkowania jest ryczałt od przychodów ewidencjonowanych, według stawek 8,5 i 12,5 proc. Z kolei małżonkowie wynajmujący wspólną nieruchomość zapłacą stawkę 12,5 proc. dopiero po przekroczeniu progu 200 tys. zł, zamiast 100 tys. zł. Taka zmiana weszła w życie w połowie 2023 r., ale ma zastosowanie do przychodów uzyskanych za cały 2023 r.

Monika Pogroszewska 27.03.2024
Ratownik medyczny wykona USG i zrobi test na COVID

Mimo krytycznych uwag Naczelnej Rady Lekarskiej, Ministerstwo Zdrowia zmieniło rozporządzenie regulujące uprawnienia ratowników medycznych. Już wkrótce, po ukończeniu odpowiedniego kursu będą mogli wykonywać USG, przywrócono im też możliwość wykonywania testów na obecność wirusów, którą mieli w pandemii, a do listy leków, które mogą zaordynować, dodano trzy nowe preparaty. Większość zmian wejdzie w życie pod koniec marca.

Agnieszka Matłacz 12.03.2024
Jak zgłosić zamiar głosowania korespondencyjnego w wyborach samorządowych

Nie wszyscy wyborcy będą mogli udać się osobiście 7 kwietnia, aby oddać głos w obwodowych komisjach wyborczych. Dla nich ustawodawca wprowadził instytucję głosowania korespondencyjnego jako jednej z tzw. alternatywnych procedur głosowania. Przypominamy zasady, terminy i procedurę tego udogodnienia dla wyborców z niepełnosprawnością, seniorów i osób w obowiązkowej kwarantannie.

Artur Pytel 09.03.2024
Tabletka "dzień po" bez recepty - Sejm uchwalił nowelizację

Bez recepty dostępny będzie jeden z hormonalnych środków antykoncepcyjnych (octan uliprystalu) - zakłada uchwalona w czwartek nowelizacja prawa farmaceutycznego. Wiek, od którego tabletka będzie dostępna bez recepty ma być określony w rozporządzeniu. Ministerstwo Zdrowia stoi na stanowisku, że powinno to być 15 lat. Wątpliwości w tej kwestii miała Kancelaria Prezydenta.

Katarzyna Nocuń 22.02.2024
Data 30 kwietnia dla wnioskodawcy dodatku osłonowego może być pułapką

Choć ustawa o dodatku osłonowym wskazuje, że wnioski można składać do 30 kwietnia 2024 r., to dla wielu mieszkańców termin ten może okazać się pułapką. Datą złożenia wniosku jest bowiem data jego wpływu do organu. Rząd uznał jednak, że nie ma potrzeby doprecyzowania tej kwestii. A już podczas rozpoznawania poprzednich wniosków, właśnie z tego powodu wielu mieszkańców zostało pozbawionych świadczeń.

Robert Horbaczewski 21.02.2024
Standardy ochrony dzieci. Placówki medyczne mają pół roku

Lekarz czy pielęgniarka nie będą mogli się tłumaczyć, że nie wiedzieli komu zgłosić podejrzenie przemocy wobec dziecka. Placówki medyczne obowiązkowo muszą opracować standardy postępowania w takich sytuacjach. Przepisy, które je do tego obligują wchodzą właśnie w życie, choć dają jeszcze pół roku na przygotowania. Brak standardów będzie zagrożony grzywną. Kar nie przewidziano natomiast za ich nieprzestrzeganie.

Katarzyna Nocuń 14.02.2024
Metryka aktu
Identyfikator:

Dz.U.2005.181.1504

Rodzaj: Rozporządzenie
Tytuł: Wzory kwestionariusza bezpieczeństwa przemysłowego, świadectwa bezpieczeństwa przemysłowego, decyzji o odmowie wydania świadectwa bezpieczeństwa przemysłowego oraz decyzji o cofnięciu świadectwa bezpieczeństwa przemysłowego.
Data aktu: 08/09/2005
Data ogłoszenia: 21/09/2005
Data wejścia w życie: 06/10/2005