................................

miejsce (place) data (date)

.........................

armator / kapitan

lub upoważniony

agent działający

w jego imieniu*

(owner / master

or authorized

agent acting

on his name*)

WNIOSEK

(Application)

o wydanie/przedłużenie* przepustki

(for issue/extension* shore leave pass)

KOMENDANT

PLACÓWKI STRAŻY GRANICZNEJ

(Chief of Post of Border Guard)

..............................

(nazwa miejscowości / place)

Zwracam się o wydanie/przedłużenie* przepustek członkom załogi

statku morskiego:

(I request for issue/extension* shore leave passes for crew

members of the vessel:)

...............................................................

(nazwa statku morskiego / vessel's name)

wymienionym w załączonej liście załogi, w celu zejścia na ląd

i pobytu

(listed in attached crew list to leave on shore and stay,

w granicach: ..................................................

in the limits of:) nazwa miasta portowego (stoczni, przystani)

(name of the city of port (shipyard,

harbour))

na okres postoju statku w porcie: od ........ do ............

(For period of stay vessel (from) (to)

in the port:)

W załączeniu: kopia listy załogi zawierająca informacje

określone w załączniku do Konwencji o ułatwieniu

międzynarodowego obrotu morskiego, sporządzonej w Londynie dnia

9 kwietnia 1965 r. (Dz. U. z 1969 r. Nr 30, poz. 236, z późn.

zm.).

(In attachement: copy of crew list with informations specified

in the Annex to the Convention on Facilitation of International

Maritime Traffic, 1965.)

...........................................

(podpis wnioskującego / applicant's signature)

* Niepotrzebne skreślić.

(cross out needless)

..................................

pieczęć placówki Straży Granicznej

(stamp of Post of Border Guard)

PRZEPUSTKA Nr ........

(shore leave pass No)

Imię (imiona) i nazwisko członka załogi statku morskiego: .....

(Name (names) and surname of crew member of the vessel)

Nazwa statku morskiego: .......................................

(Vessel's name)

Dokument podróży członka załogi statku morskiego:

(Crewmember's travel document:)

nazwa ................... seria ............. numer ...........

(name) (serial No) (No)

Przepustka jest ważna:od ........... do ...............

(Shore leave pass is valid): (from) (to)

Okaziciel przepustki jest upoważniony do zejścia na ląd i

pobytu w granicach

(Holder of shore leave pass is authorized to leave on shore and

stay, in the limits of the

miasta, podczas postoju statku w: .............................

city, during the vessel is staying in the) nazwa miasta portu

(stoczni, przystani)

(name of the city

of port

(shipyard, harbour))

.................. .......................................

Data wystawienia Stempel kontrolerski i podpis

(Date of issue) wystawiającego przepustkę

(Border stamp and signature

of Border Guard officer

issuing shore leave pass)

Przedłużenie przepustki:od ......... do ..............

(Extention of shore leave pass) (from) (to)

.................... .........................................

Data przedłużenia Stempel kontrolerski i podpis

(Date of extention) przedłużającego przepustkę

(Border stamp and signature

of Border Guard officer

extending shore leave pass)

Uwaga: Przepustka jest ważna tylko z ww. dokumentem podróży.

(Remark: Shore leave pass is valid only with above mentioned

travel document.)

Przepustka podlega zwrotowi do organu wydającego.

(The shore leave pass should be returned to the Border Guard

post.)

Format A5