1. Nazwa lub imię i nazwisko:

2. Siedziba i adres lub miejsce zamieszkania i adres:

3. Adres do korespondencji:

II. Opis produktu rolnego, środka spożywczego lub napoju spirytusowego

1. Nazwa produktu rolnego, środka spożywczego lub napoju spirytusowego:

2. Rodzaj produktu rolnego, środka spożywczego lub napoju spirytusowego:

Należy zaznaczyć krzyżykiem rodzaj, do którego należy produkt rolny, środek spożywczy lub napój spirytusowy

3. Charakterystyka produktu rolnego, środka spożywczego lub napoju spirytusowego:

Jeżeli to konieczne, należy rozszerzyć pola.

4. Surowce wykorzystywane do produkcji produktu rolnego, środka spożywczego lub napoju spirytusowego:

Informacje dotyczące surowców wykorzystywanych do produkcji

Jeżeli to konieczne, należy powiększyć tabelę.

5. Metoda produkcji:

Etapy wytworzenia produktu rolnego, środka spożywczego lub napoju spirytusowego ze szczególnym uwzględnieniem tradycyjnych technik, umiejętności i narzędzi

Jeżeli to konieczne, należy rozszerzyć pola lub powiększyć tabelę o kolejne etapy produkcji.

Czy metoda produkcji produktu rolnego, środka spożywczego lub napoju alkoholowego ulegała zmianom w ciągu ostatnich lat?

Należy napisać, czy zmiany miały wpływ na jakość lub wyjątkowe cechy i właściwości produktu rolnego, środka spożywczego lub napoju spirytusowego wynikające ze stosowania tradycyjnej metody produkcji

Jeżeli to konieczne, należy powiększyć ramkę.

6. Tradycja, pochodzenie oraz historia produktu rolnego, środka spożywczego lub napoju spirytusowego:

Należy przedstawić informacje dotyczące tradycji, pochodzenia oraz historii wytwarzania produktu rolnego, środka spożywczego lub napoju spirytusowego, w tym historyczne, spotykane w literaturze lub innych materiałach źródłowych, wzmianki dotyczące produktu rolnego, środka spożywczego lub napoju spirytusowego (np. stare przepisy, receptury, oznaczenia, w tym etykiety, cytaty z książek i z artykułów prasowych itp.) potwierdzające wykorzystywanie metody produkcji co najmniej od 25 lat

Jeżeli to konieczne, należy powiększyć ramkę.

7. Informacje dodatkowe:

Jeżeli to konieczne, należy powiększyć ramkę.

8. Wykaz dokumentów dołączonych do wniosku:

Jeżeli to konieczne, należy powiększyć tabelkę.

______

¹⁾ Zgodnie z art. 49 ustawy z dnia 17 grudnia 2004 r. o rejestracji i ochronie nazw i oznaczeń produktów rolnych i środków spożywczych oraz o produktach tradycyjnych (Dz. U. z 2005 r. Nr 10, poz. 68) z wnioskiem o wpis produktu rolnego, środka spożywczego lub napoju spirytusowego na listę produktów tradycyjnych mogą wystąpić osoby fizyczne, osoby prawne oraz jednostki organizacyjne nieposiadające osobowości prawnej wytwarzające dany produkt rolny, środek spożywczy lub napój spirytusowy.