I. OZNACZENIE WNIOSKODAWCY

1. Forma prawna wnioskodawcy:¹⁾

1) przedsiębiorca - osoba fizyczna

2) jednostka naukowa

3) inny przedsiębiorca, podać jaki:

2. Nazwa wnioskodawcy (firma) oraz nazwisko i imię (w przypadku przedsiębiorcy będącego osobą fizyczną)

II. SIEDZIBA LUB MIEJSCE ZAMIESZKANIA WNIOSKODAWCY

1. Województwo

2. Miejscowość

3. Kod pocztowy

4. Ulica

5. Numer domu

6. Numer lokalu

7. Numer telefonu wnioskodawcy, numer faksu, e-mail

III. DANE OSOBOWE PRZEDSIĘBIORCY BĘDĄCEGO OSOBĄ FIZYCZNĄ, A W PRZYPADKU PRZEDSIĘBIORCY INNEGO NIŻ OSOBA FIZYCZNA ALBO JEDNOSTKA NAUKOWA - DANE OSOBOWE CZŁONKÓW ORGANU ZARZĄDZAJĄCEGO, PROKURENTÓW I PEŁNOMOCNIKÓW²⁾

1. Imiona

2. Nazwisko

3. Data urodzenia (rok-miesiąc-dzień)

4. Miejsce urodzenia

5. Nr ewidencyjny PESEL (dotyczy obywateli polskich)

6. Obywatelstwo

7. Seria i nr paszportu (dotyczy osoby zagranicznej)

8. Adres zameldowania - pobyt stały:

1) województwo

2) miejscowość

3) kod pocztowy

4) ulica

5) numer domu

6) numer lokalu

7) numer telefonu, numer faksu, e-mail

9. Adres zameldowania - pobyt czasowy:

1) województwo

2) miejscowość

3) kod pocztowy

4) ulica

5) numer domu

6) numer lokalu

7) numer telefonu, numer faksu, e-mail

IV. CEL NABYCIA MATERIAŁÓW WYBUCHOWYCH PRZEZNACZONYCH DO UŻYTKU CYWILNEGO I ZAKRES PRAC, DO JAKICH BĘDĄ ONE UŻYWANE

(podać opisowo cel i zakres przewidywanej działalności związanej z używaniem nabywanych zgodnie z pozwoleniem materiałów wybuchowych)

V. WARUNKI I MIEJSCE PRZECHOWYWANIA MATERIAŁÓW WYBUCHOWYCH PRZEZNACZONYCH DO UŻYTKU CYWILNEGO

(- podać, gdzie i w jakich warunkach będą przechowywane nabywane na podstawie pozwolenia materiały wybuchowe, oraz wskazać przepisy określające wymagania dla pomieszczeń magazynowych, zastosowane przez wnioskodawcę,

- w przypadku ubiegania się o pozwolenie na nabywanie materiałów wybuchowych bez prawa ich magazynowania wnioskujący dołącza oświadczenie o nieposiadaniu takich obiektów)

VI. RODZAJE I ILOŚĆ MATERIAŁÓW WYBUCHOWYCH PRZEZNACZONYCH DO UŻYTKU CYWILNEGO, PRZEWIDYWANYCH DO NABYWANIA, PRZECHOWYWANIA LUB UŻYWANIA W OKRESIE ROKU

(wymienić:

a. prawidłowe nazwy przewozowe i numery rozpoznawcze UN, określone w załączniku A do umowy ADR, oraz ilość materiałów wybuchowych przewidywanych do nabywania, przechowywania lub używania w okresie roku,

b. w przypadku używania przez przedsiębiorcę materiałów wybuchowych sporządzanych na miejscu ich stosowania wskazać umownie:

materiał wybuchowy kruszący, typ B oraz numer UN 0082 lub

materiał wybuchowy kruszący, typ E oraz numer UN 0241)

................... ................................

(miejscowość) data (dzień, miesiąc, rok)

................................

(podpis)

______

¹⁾ Niepotrzebne skreślić.

²⁾ W przypadku więcej niż jednej osoby wymagane dane osobowe każdej z nich należy sporządzić na oddzielnych kserokopiach stron punktu III formularza.

Uwaga: wniosek należy wypełnić pismem drukowanym i złożyć wraz z wymaganymi załącznikami.