Dział 1. Rodzaj oraz masa lub ilość odpadów opakowaniowych lub poużytkowych przyjętych do odzysku

Dział 2. Rodzaj oraz masa odpadów opakowaniowych poddanych odzyskowi, w tym termicznemu przekształceniu w spalarniach i współspalarniach odpadów z odzyskiem energii

[kg]

Potwierdzam przyjęcie odpadu, zobowiązując się jednocześnie do jego odzysku.

......................................................................

(data, pieczęć i podpis)

Objaśnienia:

¹⁾ Dotyczy również przedsiębiorców lub organizacji odzysku, w których imieniu odpady do odzysku przekazał inny posiadacz odpadów.

²⁾ Numer ewidencyjny wydanego dokumentu.

³⁾ Data i numer decyzji zezwalającej na prowadzenie działalności w zakresie odzysku oraz nazwa organu, który wydał decyzję dla prowadzącego odzysk.

⁴⁾ Nazwa lub imię i nazwisko przedsiębiorcy lub nazwa organizacji odzysku przekazujących odpad.

⁵⁾ Nazwa lub imię i nazwisko prowadzącego odzysk.

⁶⁾ Adres zamieszkania lub siedziby przedsiębiorcy lub organizacji odzysku odpowiednio przekazujących odpad do odzysku lub prowadzących odzysk.

Dział 1

⁷⁾ Zgodnie z katalogiem odpadów stanowiącym załącznik do rozporządzenia Ministra Środowiska z dnia 27 września 2001 r. w sprawie katalogu odpadów (Dz. U. Nr 112, poz. 1206); w przypadku odpadu o kodzie z grupy 19 należy podać kod odadu, z jakiego został wytworzony, tj. z grupy 15.01 odpadów opakowaniowych.

⁸⁾ Odpowiednio w kilogramach lub sztukach zgodnie z art. 13 ustawy z dnia 11 maja 2001 r. o obowiązkach przedsiębiorców w zakresie gospodarowania niektórymi odpadami oraz o opłacie produktowej i opłacie depozytowej (Dz. U. Nr 63, poz. 639, z późn. zm.).

⁹⁾ Należy podać zastosowany proces odzysku lub recyklingu zgodnie z art. 3 ust. 9a i 9b ustawy z dnia 11 maja 2001 r. o obowiązkach przedsiębiorców w zakresie gospodarowania niektórymi odpadami oraz o opłacie produktowej i opłacie depozytowej.

Dział 2

¹⁰⁾ Pola białe: przy wypełnianiu można podać dane szacunkowe, o ile są one oparte na danych empirycznych i wyjaśnione w opisie metodologii.

¹¹⁾ Pola jasnoszare: przy wypełnianiu można podać przybliżone szacunki, o ile można je wyjaśnić w opisie metodologii.

¹²⁾ Pola ciemnoszare: dostarczanie danych jest dobrowolne.

¹³⁾ Przyjęte do odzysku odpady (kolumna 2) — należy podać masę odpadów opakowaniowych wykazaną w dziale 1 dokumentu potwierdzającego odzysk.

¹⁴⁾ Dane dotyczące recyklingu materiału (kolumna 3) obejmują wyłącznie recykling, w wyniku którego powstaje produkt wykonany z tego samego rodzaju materiału, z którego powstał odpad przekazany do recyklingu, np. recykling materiału dla tworzyw sztucznych obejmuje wyłącznie recykling, w wyniku którego otrzymuje się produkt wykonany z tworzywa sztucznego.

¹⁵⁾ Kolumna 4 obejmuje wszystkie sposoby recyklingu, w tym recykling organiczny, z wyjątkiem recyklingu materiału. Sposób recyklingu należy rozumieć jako proces, o którym mowa w załączniku nr 5 do ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. o odpadach (Dz. U. Nr 62, poz. 628, z późn. zm.).

¹⁶⁾ Kolumna 5 zawiera sumę danych z kolumn 3 i 4.

¹⁷⁾ Kolumna 6 obejmuje odpady przekazane do termicznego przekształcania w celu odzysku energii.

¹⁸⁾ Kolumna 7 obejmuje odpady przekazane do termicznego przekształcania, którego głównym celem jest unieszkodliwienie odpadów, a dodatkowym efektem odzysk energii.

¹⁹⁾ Kolumna 8 obejmuje wszystkie sposoby odzysku, z wyłączeniem recyklingu i odzysku energii.

²⁰⁾ Kolumna 9 zawiera sumę danych z kolumn 5—8.

Dział 1. Rodzaj oraz masa lub ilość odpadów opakowaniowych lub poużytkowych przyjętych do odzysku

Dział 2. Rodzaj oraz masa odpadów opakowaniowych poddanych odzyskowi, w tym termicznemu przekształceniu w spalarniach i współspalarniach odpadów z odzyskiem energii

[kg]

Potwierdzam przyjęcie odpadu, zobowiązując się jednocześnie do jego odzysku.

......................................................................

(data, pieczęć i podpis)

Objaśnienia:

¹⁾ Numer ewidencyjny wydanego dokumentu.

²⁾ Data i numer decyzji zezwalającej na prowadzenie działalności w zakresie odzysku oraz nazwa organu, który wydał decyzję dla prowadzącego odzysk.

³⁾ Nazwa lub imię i nazwisko przedsiębiorcy lub nazwa organizacji odzysku przekazujących odpad.

⁴⁾ Dotyczy również przedsiębiorców lub organizacji odzysku, w których imieniu odpady do odzysku przekazał inny posiadacz odpadów.

⁵⁾ Nazwa lub imię i nazwisko prowadzącego odzysk.

⁶⁾ Adres zamieszkania lub siedziby przedsiębiorcy lub organizacji odzysku odpowiednio przekazujących odpad do odzysku lub prowadzących odzysk.

Dział 1

⁷⁾ Zgodnie z katalogiem odpadów stanowiącym załącznik do rozporządzenia Ministra Środowiska z dnia 27 września 2001 r. w sprawie katalogu odpadów (Dz. U. Nr 112, poz. 1206); w przypadku odpadu o kodzie z grupy 19 należy podać kod odpadu, z jakiego został wytworzony, tj. z grupy 15.01 odpadów opakowaniowych.

⁸⁾ Odpowiednio w kilogramach lub sztukach zgodnie z art. 13 ustawy z dnia 11 maja 2001 r. o obowiązkach przedsiębiorców w zakresie gospodarowania niektórymi odpadami oraz o opłacie produktowej i opłacie depozytowej (Dz. U. Nr 63 poz. 639, z późn. zm.).

⁹⁾ Należy podać zastosowany proces odzysku lub recyklingu zgodnie z art. 3 ust. 9a i 9b ustawy z dnia 11 maja 2001 r. o obowiązkach przedsiębiorców w zakresie gospodarowania niektórymi odpadami oraz o opłacie produktowej i opłacie depozytowej.

Dział 2

¹⁰⁾ Pola białe: przy wypełnianiu można podać dane szacunkowe, o ile są one oparte na danych empirycznych i wyjaśnione w opisie metodologii.

¹¹⁾ Pola jasnoszare: przy wypełnianiu można podać przybliżone szacunki, o ile można je wyjaśnić w opisie metodologii.

¹²⁾ Pola ciemnoszare: dostarczanie danych jest dobrowolne.

¹³⁾ Przyjęte do odzysku odpady (kolumna 2) — należy podać masę odpadów opakowaniowych wykazaną w dziale 1 dokumentu potwierdzającego odzysk.

¹⁴⁾ Dane dotyczące recyklingu materiału (kolumna 3) obejmują wyłącznie recykling, w wyniku którego powstaje produkt wykonany z tego samego rodzaju materiału, z którego powstał odpad przekazany do recyklingu, np. recykling materiału dla tworzyw sztucznych obejmuje wyłącznie recykling, w wyniku którego otrzymuje się produkt wykonany z tworzyw sztucznego.

¹⁵⁾ Kolumna 4 obejmuje wszystkie sposoby recyklingu, w tym recykling organiczny, z wyjątkiem recyklingu materiału. Sposób recyklingu należy rozumieć jako proces, o którym mowa w załączniku nr 5 do ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. o odpadach (Dz. U. Nr 62, poz. 628, z późn. zm.).

¹⁶⁾ Kolumna 5 zawiera sumę danych z kolumn 3 i 4.

¹⁷⁾ Kolumna 6 obejmuje odpady przekazane do termicznego przekształcania w celu odzysku energii.

¹⁸⁾ Kolumna 7 obejmuje odpady przekazane do termicznego przekształcania, którego głównym celem jest unieszkodliwienie odpadów, a dodatkowym efektem odzysk energii.

¹⁹⁾ Kolumna 8 obejmuje wszystkie sposoby odzysku, z wyłączeniem recyklingu i odzysku energii.

²⁰⁾ Kolumna 9 zawiera sumę danych z kolumn 5—8.