ZAŚWIADCZENIE STWIERDZAJĄCE CHARAKTER, OKRES I RODZAJ DZIAŁALNOŚCI WYKONYWANEJ NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

wzór

2. Uwierzytelnione¹⁾ kserokopie dokumentów potwierdzających świadczenie pracy lub prowadzenie działalności gospodarczej w danym zawodzie lub branży, w szczególności:

a) świadectwo pracy,

b) zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej z adnotacją urzędu gminy potwierdzającą, że działalność nadal jest prowadzona. W przypadku gdy zaświadczenie o wpisie nie zawiera określenia przedmiotu wykonywanej działalności gospodarczej zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności, należy dołączyć zaświadczenie o numerze identyfikacyjnym REGON,

c) decyzja urzędu gminy o wykreśleniu z ewidencji działalności gospodarczej lub zaświadczenie potwierdzające wcześniejsze prowadzenie działalności wraz z informacją o dacie wyrejestrowania,

d) umowa cywilnoprawna - w przypadku świadczenia pracy na podstawie umowy-zlecenia lub umowy o dzieło,

e) aktualny pełny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego.

3. Uwierzytelnione¹⁾ kserokopie dokumentów potwierdzających posiadanie przez wnioskodawcę kwalifikacji zawodowych, np.: uprawnień budowlanych.

______

¹⁾ Uwierzytelnienie oznacza poświadczenie "za zgodność z oryginałem" przez pracownika zatrudnionego na stanowiskach urzędniczych w urzędzie gminy lub w urzędach wydających dokumenty przedkładane wraz z wnioskiem o wydanie zaświadczenia lub w urzędach wydających przedmiotowe zaświadczenia lub przez radcę prawnego lub notariusza, lub adwokata.

a) w części A należy wpisać dane organu wydającego zaświadczenie, tj. nazwę organu, nazwę jednostki organizacyjnej, która wydaje zaświadczenie (np. wydział, departament, biuro), adres siedziby organu oraz oznaczenie nr. sprawy/zaświadczenia,

b) w części B wpisuje się dane wnioskodawcy na podstawie dokumentu potwierdzającego tożsamość.

2. Część C wypełnia się w zależności od treści złożonego wniosku o wydanie zaświadczenia. Okresy wykonywania działalności na własny rachunek oraz zatrudnienia przy wykonywaniu działalności należy podawać w latach, miesiącach i dniach.

W sytuacji gdy dana osoba wykonywała działalność na własny rachunek lub była zatrudniona przy wykonywaniu działalności w więcej niż dwóch miejscach, należy odpowiednio rozbudować formularz.

a) w części C I należy wpisać firmę¹⁾ i adres głównego miejsca wykonywania działalności na własny rachunek,

b) w części C II należy wpisać firmę i adres pracodawcy, u którego wnioskodawca był/jest zatrudniony przy wykonywaniu działalności w charakterze dyrektora lub na stanowisku kierowniczym, oraz stanowisko/stanowiska pracy i okresy zatrudnienia,

c) w części C III należy wpisać firmę i adres pracodawcy, u którego wnioskodawca był/jest zatrudniony przy wykonywaniu działalności, oraz stanowisko/stanowiska pracy i okresy zatrudnienia.

3. W części D należy wpisać kwalifikacje zawodowe wynikające z przedłożonych przez wnioskodawcę dokumentów.

______

¹⁾ Firmą osoby fizycznej jest jej imię i nazwisko oraz ewentualnie dodatkowe określenia dowolnie dobrane. Firmą osoby prawnej jest jej nazwa.