WZÓR

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO

ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO

Część I

1. Dane osoby ubiegającej się

2. Wnoszę o przyznanie zasiłku rodzinnego na następujące dzieci:

^*) W przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu).

oraz dodatków do zasiłku rodzinnego z tytułu:

(zakreślić odpowiedni kwadrat i wpisać dane dzieci)

[] urodzenia dziecka

.....................................................................,.....................................................................

(imię i nazwisko dziecka)(imię i nazwisko dziecka)

[] opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego

(należy wypełnić część II)

.....................................................................,.....................................................................

(imię i nazwisko dziecka)(imię i nazwisko dziecka)

[] samotnego wychowywania dziecka (dodatek przysługuje na dwoje dzieci)

(należy wypełnić część III)

na:

.....................................................................,.....................................................................

(imię i nazwisko dziecka)(imię i nazwisko dziecka)

[] wychowywania dziecka w rodzinie wielodzietnej

(dodatek przysługuje na trzecie i każde kolejne dziecko uprawnione do zasiłku rodzinnego)

na:

.....................................................................,.....................................................................

(imię i nazwisko dziecka)(imię i nazwisko dziecka)

.....................................................................,.....................................................................

(imię i nazwisko dziecka)(imię i nazwisko dziecka)

[] kształcenia i rehabilitacji dziecka niepełnosprawnego

.....................................................................,.....................................................................

(imię i nazwisko dziecka)(imię i nazwisko dziecka)

[] rozpoczęcia roku szkolnego

przez:

.....................................................................,na rok szkolny ..................../....................

(imię i nazwisko dziecka)

.....................................................................,na rok szkolny ..................../....................

(imię i nazwisko dziecka)

[] podjęcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania

(na częściowe pokrycie wydatków związanych z zamieszkaniem w miejscowości, w której znajduje się siedziba szkoły)

na:

.....................................................................,.....................................................................

(imię i nazwisko dziecka)(imię i nazwisko dziecka)

na rok szkolny^*) .............../......................oraz rok szkolny^**) ......................../........................

.....................................................................,.....................................................................

(imię i nazwisko dziecka)(imię i nazwisko dziecka)

na rok szkolny^*) .............../......................oraz rok szkolny^**) ......................../........................

[] podjęcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania

(na pokrycie wydatków związanych z zapewnieniem dziecku możliwości dojazdu z miejsca zamieszkania do miejscowości, w której znajduje się siedziba szkoły)

na:

.....................................................................,.....................................................................

(imię i nazwisko dziecka)(imię i nazwisko dziecka)

na rok szkolny^*) .............../......................oraz rok szkolny^**) ......................../........................

.....................................................................,.....................................................................

(imię i nazwisko dziecka)(imię i nazwisko dziecka)

na rok szkolny^*) .............../......................oraz rok szkolny^**) ......................../........................

^*) Wpisać bieżący rok szkolny.

^**) Wypełnić w przypadku ubiegania się o dodatek także na kolejny rok szkolny; w pustym miejscu wpisać kolejny rok szkolny. Uwaga: wypełnić oświadczenie w części VI.

3. Dane członków rodziny (w tym dzieci do ukończenia 25 lat, a także dziecka, które ukończyło 25 rok życia, legitymującego się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli w związku z tą niepełnosprawnością rodzinie przysługuje świadczenie pielęgnacyjne). Do członków rodziny nie zalicza się dziecka pozostającego pod opieką opiekuna prawnego, dziecka pozostającego w związku małżeńskim, a także pełnoletniego dziecka posiadającego własne dziecko.

W skład rodziny wchodzą:

1..............................................................................................................................................

(imię i nazwiskostopień pokrewieństwaPESEL^*)urząd skarbowy)

2..............................................................................................................................................

(imię i nazwiskostopień pokrewieństwaPESEL^*)urząd skarbowy)

3..............................................................................................................................................

(imię i nazwiskostopień pokrewieństwaPESEL^*)urząd skarbowy)

4..............................................................................................................................................

(imię i nazwiskostopień pokrewieństwaPESEL^*)urząd skarbowy)

5..............................................................................................................................................

(imię i nazwiskostopień pokrewieństwaPESEL^*)urząd skarbowy)

^*) W przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu).

4. Inne dane

4.1 Łączna kwota alimentów świadczonych na rzecz innych osób wyniosła w roku ...........^*) ........... zł ..... gr.

4.2 Dochód utracony z roku ...........^*) wyniósł .......... zł ..... gr miesięcznie.

4.3 Dochód uzyskany w roku ...........^**) wyniósł ........ zł ..... gr miesięcznie.

^*) Wpisać rok, z którego dochód stanowi podstawę ustalenia dochodu rodziny.

^**) Wpisać rok, w którym osoba uzyskała dochód, po roku stanowiącym podstawę ustalenia dochodu rodziny.

Część II

Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego

Oświadczam, że:

- zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego,

- na ....................................... dodatek do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w

(imię i nazwisko dziecka)

okresie korzystania z urlopu wychowawczego (lub zasiłek wychowawczy) nie był pobierany/był pobierany^*) w okresie od ................ do .................,

- z dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego na to samo dziecko nie korzysta drugi z rodziców ani opiekun prawny,

- nie otrzymuję zasiłku macierzyńskiego,

- nie podjęłam/ąłem ani nie kontynuuję zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, która uniemożliwia mi sprawowanie osobistej opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego,

- dziecko nie zostało umieszczone w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym, i nie korzysta w niej z całodobowej opieki przez więcej niż 5 dni w tygodniu, z wyjątkiem dziecka przebywającego w zakładzie opieki zdrowotnej, ani nie zachodzą inne przypadki zaprzestania sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem.

 .........................................................

 (data, podpis osoby ubiegającej się)

^*) Niepotrzebne skreślić.

Część III

Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu samotnego wychowywania dziecka

Oświadczam, że:

- zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu samotnego wychowywania dziecka,

- jestem panną/kawalerem/osobą pozostającą w separacji/osobą rozwiedzioną/wdową/wdowcem^*),**),

- nie wychowuję wspólnie z drugim rodzicem co najmniej jednego dziecka^*),**),

- powództwo o ustalenie świadczenia alimentacyjnego od drugiego z rodziców zostało oddalone^*),**).

 .........................................................

 (data, podpis osoby ubiegającej się)

^*) Niepotrzebne skreślić.

^**) Dotyczy osoby ubiegającej się, samotnie wychowującej dziecko.

Część IV

Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do zasiłku rodzinnego^*)

Oświadczam, że:

- w kolejnym roku szkolnym .....................................................................................................

(imię i nazwisko dziecka/i)

będzie/ą uczyć się w szkole lub w szkole wyższej,

- w przypadku rezygnacji z kontynuacji nauki zobowiązuję się niezwłocznie poinformować podmiot realizujący świadczenia rodzinne.

 .........................................................

 (data, podpis osoby ubiegającej się)

^*) Wypełnić wyłącznie w przypadku ubiegania się o zasiłek rodzinny na kolejny rok szkolny, a w przypadku dziecka legitymującego się orzeczeniem o umiarkowanym albo znacznym stopniu niepełnosprawności oraz osoby uczącej się (tj. osoby pełnoletniej uczącej się, niepozostającej na utrzymaniu rodziców w związku z ich śmiercią lub w związku z ustaleniem wyrokiem sądowym lub ugodą sądową prawa do alimentów z ich strony) także w przypadku kontynuowania nauki w szkole wyższej.

Część V

Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu rozpoczęcia roku szkolnego^*)

Oświadczam, że:

- w kolejnym roku szkolnym .....................................................................................................

(imię i nazwisko dziecka/i)

będzie/ą uczyć się w szkole,

- w przypadku rezygnacji z kontynuacji nauki zobowiązuję się niezwłocznie poinformować podmiot realizujący świadczenia rodzinne.

 .........................................................

 (data, podpis osoby ubiegającej się)

^*) Wypełnić wyłącznie w przypadku ubiegania się o dodatek na kolejny rok szkolny.

Część VI

Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu podjęcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania^*)

Oświadczam, że:

- w kolejnym roku szkolnym .....................................................................................................

(imię i nazwisko dziecka/i)

będzie/ą uczyć się w szkole,

- w przypadku rezygnacji z kontynuacji nauki zobowiązuję się niezwłocznie poinformować podmiot realizujący świadczenia rodzinne.

 .........................................................

 (data, podpis osoby ubiegającej się)

^*) Wypełnić wyłącznie w przypadku ubiegania się o dodatek na kolejny rok szkolny.

Część VII

1) Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do zasiłku rodzinnego na dziecko

Oświadczam, że:

- powyższe dane są prawdziwe,

- zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do zasiłku rodzinnego,

- na dziecko/dzieci, na które ubiegam się o zasiłek rodzinny, nie jest pobierany w innej instytucji zasiłek rodzinny ani walutowy dodatek rodzinny,

- dziecko/dzieci, na które ubiegam się o zasiłek rodzinny, nie jest uprawnione do zasiłku rodzinnego na własne dziecko, nie pozostaje/ją w związku małżeńskim ani nie zostało/y umieszczone w rodzinie zastępczej, instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy społecznej, placówce opiekuńczo-wychowawczej, młodzieżowym ośrodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, zakładzie opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym, a także szkole wojskowej lub innej szkole, jeżeli instytucje te zapewniają nieodpłatne pełne utrzymanie,

- na dziecko nie przysługuje zasiłek rodzinny za granicą.

W przypadku zmiany liczby członków rodziny, wyjazdu członka rodziny poza granicę Rzeczypospolitej Polskiej, z wyjątkiem wyjazdu lub pobytu turystycznego, leczniczego lub związanego z podjęciem przez dziecko kształcenia poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej, uzyskania dochodu lub innych zmian mających wpływ na prawo do zasiłku rodzinnego, zwłaszcza ukończenia przez dziecko 25. roku życia, osoba ubiegająca się jest zobowiązana niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot realizujący świadczenia rodzinne.

 .........................................................

 (data, podpis osoby ubiegającej się)

2) Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do zasiłku rodzinnego dla osoby uczącej się

Oświadczam, że:

- powyższe dane są prawdziwe,

- zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do zasiłku rodzinnego,

- nie pobieram zasiłku rodzinnego w innej instytucji ani walutowego dodatku rodzinnego,

- nie jestem uprawniona/y do zasiłku rodzinnego na własne dziecko, nie pozostaję w związku małżeńskim ani nie zostałam/em umieszczona/y w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy społecznej, placówce opiekuńczo-wychowawczej, młodzieżowym ośrodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, zakładzie opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym, a także szkole wojskowej lub innej szkole, jeżeli instytucje te zapewniają nieodpłatnie pełne utrzymanie,

- nie przysługuje mi zasiłek rodzinny za granicą.

W przypadku wystąpienia w rodzinie otrzymującej świadczenia rodzinne zmian mających wpływ na prawo do świadczeń rodzinnych, osoba ubiegająca się jest zobowiązana niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot realizujący świadczenia rodzinne. Dotyczy to zwłaszcza informacji o uzyskaniu dochodu przez członka rodziny oraz wyjeździe członka rodziny poza granice Rzeczypospolitej Polskiej, z wyjątkiem wyjazdu lub pobytu turystycznego, leczniczego lub związanego z podjęciem przez dziecko kształcenia poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej, a w przypadku osób, na które zasiłek rodzinny był wypłacany, informacji o zawarciu związku małżeńskiego lub wystąpieniu uprawnienia do zasiłku rodzinnego na własne dziecko albo o umieszczeniu tej osoby w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie.

 .........................................................

 (data, podpis osoby ubiegającej się)

Do wniosku dołączam następujące dokumenty:

1) .................................................

2) .................................................

3) .................................................

4) .................................................

Pouczenie

Na podstawie art. 4 ust. 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych, zwanej dalej "ustawą", zasiłek rodzinny przysługuje:

1) rodzicom, jednemu z rodziców albo opiekunowi prawnemu dziecka;

2) opiekunowi faktycznemu dziecka;

3) osobie uczącej się, tj. osobie pełnoletniej uczącej się, niepozostającej na utrzymaniu rodziców w związku z ich śmiercią lub w związku z ustaleniem wyrokiem sądowym lub ugodą sądową prawa do alimentów z ich strony.

Zasiłek rodzinny przysługuje:

1) obywatelom polskim,

2) cudzoziemcom:

a) do których stosuje się przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego,

b) jeżeli wynika to z wiążących Rzeczpospolitą Polską umów dwustronnych o zabezpieczeniu społecznym,

c) przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na osiedlenie się, zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Wspólnot Europejskich, zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony udzielonego w związku z okolicznością, o której mowa w art. 53 ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2006 r. Nr 234, poz. 1694, z późn. zm.), lub w związku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodźcy lub ochrony uzupełniającej, jeżeli zamieszkują z członkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej

- jeżeli zamieszkują na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres zasiłkowy, w którym otrzymują świadczenia rodzinne, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy międzynarodowe o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej (art. 1 ustawy).

Zasiłek rodzinny przysługuje do ukończenia przez dziecko:

1) 18 roku życia lub

2) nauki w szkole, jednak nie dłużej niż do ukończenia 21 roku życia, albo

3) 24 roku życia, jeżeli kontynuuje naukę w szkole lub szkole wyższej i legitymuje się orzeczeniem o umiarkowanym albo znacznym stopniu niepełnosprawności (art. 6 ust. 1 ustawy).

Zasiłek rodzinny przysługuje osobie uczącej się, tj. osobie pełnoletniej uczącej się, niepozostającej na utrzymaniu rodziców w związku z ich śmiercią lub w związku z ustaleniem wyrokiem sądowym lub ugodą sądową prawa do alimentów z ich strony - jeżeli uczy się w szkole lub w szkole wyższej, jednak nie dłużej niż do ukończenia 24 roku życia (art. 6 ust. 1a ustawy).

Przez szkołę należy rozumieć szkołę podstawową gimnazjum, szkołę ponadpodstawową i ponadgimnazjalną oraz szkołę artystyczną, w której realizowany jest obowiązek szkolny i obowiązek nauki, a także specjalny ośrodek szkolno-wychowawczy, specjalny ośrodek wychowawczy dla dzieci i młodzieży wymagających stosowania specjalnej organizacji nauki, metod pracy i wychowania oraz ośrodek umożliwiający dzieciom i młodzieży upośledzonym umysłowo w stopniu głębokim realizację obowiązku szkolnego i obowiązku nauki (bez znaczenia pozostaje nazwa ośrodka, w którym dzieci realizują obowiązek szkolny i obowiązek nauki).

Przez szkołę wyższą należy rozumieć uczelnię, w rozumieniu przepisów Prawo o szkolnictwie wyższym, a także kolegium nauczycielskie, nauczycielskie kolegium języków obcych oraz kolegium pracowników służb społecznych.

Zasiłek rodzinny nie przysługuje, jeżeli:

1) dziecko lub osoba ucząca się pozostają w związku małżeńskim (art. 7 pkt 1 ustawy);

2) dziecko zostało umieszczone w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy społecznej, placówce opiekuńczo-wychowawczej, schronisku dla nieletnich, młodzieżowym ośrodku wychowawczym, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, zakładzie opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym, a także szkole wojskowej lub innej szkole, jeżeli instytucje te zapewniają nieodpłatnie pełne utrzymanie, lub w rodzinie zastępczej (art. 7 pkt 2 ustawy);

3) osoba ucząca się została umieszczona w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie (art. 7 pkt 3 ustawy);

4) pełnoletnie dziecko lub osoba ucząca się jest uprawniona do zasiłku rodzinnego na własne dziecko (art. 7 pkt 4 ustawy).

Zasiłek rodzinny nie przysługuje osobie samotnie wychowującej dziecko, jeżeli nie zostało zasądzone świadczenie alimentacyjne na rzecz dziecka od drugiego z rodziców dziecka, chyba że:

1) rodzice lub jedno z rodziców dziecka nie żyje;

2) ojciec dziecka jest nieznany;

3) powództwo o ustalenie świadczenia alimentacyjnego od drugiego z rodziców zostało oddalone;

4) sąd zobowiązał jednego z rodziców do ponoszenia całkowitych kosztów utrzymania dziecka i nie zobowiązał drugiego z rodziców do świadczenia alimentacyjnego na rzecz tego dziecka (art. 7 pkt 5 ustawy).

Zasiłek rodzinny nie przysługuje członkowi rodziny, jeżeli na dziecko przysługuje zasiłek rodzinny za granicą, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej (art. 7 pkt 6 ustawy).

Zasiłek rodzinny nie przysługuje, jeżeli na dziecko pobierany jest walutowy dodatek rodzinny przysługujący pracownikom polskich placówek dyplomatycznych i urzędów konsularnych (art. 27 ust. 3 ustawy).

Dodatek z tytułu urodzenia dziecka przysługuje, jeżeli kobieta pozostawała pod opieką medyczną nie później niż od 10 tygodnia ciąży do porodu^*) (art. 9 ust. 6 ustawy).

Dodatek z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego przysługuje matce lub ojcu dziecka, opiekunowi faktycznemu albo opiekunowi prawnemu, jeżeli dziecko pozostaje pod jego faktyczną opieką, uprawnionemu do urlopu wychowawczego, nie dłużej jednak niż przez okres:

1) 24 miesięcy kalendarzowych;

2) 36 miesięcy kalendarzowych, jeżeli sprawuje opiekę nad więcej niż jednym dzieckiem urodzonym podczas jednego porodu;

3) 72 miesięcy kalendarzowych, jeżeli sprawuje opiekę nad dzieckiem legitymującym się orzeczeniem o niepełnosprawności albo o znacznym stopniu niepełnosprawności (art. 10 ust. 1 ustawy).

Dodatek z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego nie przysługuje, jeżeli:

1) osoba ubiegająca się bezpośrednio przed uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego pozostawała w stosunku pracy przez okres krótszy niż 6 miesięcy;

2) osoba ubiegająca się podjęła lub kontynuuje zatrudnienie lub inną pracę zarobkową, która uniemożliwia sprawowanie osobistej opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego;

3) dziecko zostało umieszczone w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym, i korzysta w niej z całodobowej opieki przez więcej niż 5 dni w tygodniu, z wyjątkiem dziecka przebywającego w zakładzie opieki zdrowotnej, oraz w innych przypadkach zaprzestania sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem;

4) osoba ubiegająca się w okresie urlopu wychowawczego korzysta z zasiłku macierzyńskiego (art. 10 ust. 5 ustawy).

Dodatek z tytułu samotnego wychowywania dziecka przysługuje samotnie wychowującym dziecko matce lub ojcu, opiekunowi faktycznemu dziecka albo opiekunowi prawnemu dziecka, jeżeli nie zostało zasądzone świadczenie alimentacyjne na rzecz dziecka od drugiego z rodziców dziecka, ponieważ:

1) drugi z rodziców dziecka nie żyje;

2) ojciec dziecka jest nieznany;

3) powództwo o ustalenie świadczenia alimentacyjnego od drugiego z rodziców zostało oddalone (art. 11a ust. 1 ustawy).

Dodatek z tytułu samotnego wychowywania dziecka przysługuje również osobie pełnoletniej uczącej się, niepozostającej na utrzymaniu rodziców, w związku z ich śmiercią lub w związku z ustaleniem wyrokiem sądowym lub ugodą sądową prawa do alimentów z ich strony (art. 11a ust. 2 ustawy).

Dodatek z tytułu wychowywania dziecka w rodzinie wielodzietnej przysługuje matce lub ojcu, opiekunowi faktycznemu dziecka albo opiekunowi prawnemu dziecka (art. 12a ustawy).

Dodatek z tytułu kształcenia i rehabilitacji dziecka niepełnosprawnego przysługuje matce lub ojcu, opiekunowi faktycznemu dziecka albo opiekunowi prawnemu dziecka, a także osobie uczącej się na pokrycie zwiększonych wydatków związanych z rehabilitacją lub kształceniem dziecka w wieku:

1) do ukończenia 16 roku życia, jeżeli legitymuje się orzeczeniem o niepełnosprawności;

2) powyżej 16 roku życia do ukończenia 24 roku życia, jeżeli legitymuje się orzeczeniem o umiarkowanym albo o znacznym stopniu niepełnosprawności (art. 13 ustawy).

Dodatek z tytułu rozpoczęcia roku szkolnego przysługuje na częściowe pokrycie wydatków związanych z rozpoczęciem w szkole nowego roku szkolnego. Dodatek przysługuje również na dziecko rozpoczynające roczne przygotowanie przedszkolne. Wniosek o wypłatę dodatku składa się do dnia zakończenia okresu zasiłkowego, w którym rozpoczęto rok szkolny albo roczne przygotowanie przedszkolne. Wniosek złożony po terminie organ właściwy pozostawia bez rozpoznania (art. 14 ustawy).

Dodatek z tytułu podjęcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania przysługuje (art. 15 ustawy):

1) w związku z zamieszkiwaniem w miejscowości, w której znajduje się siedziba szkoły ponadgimnazjalnej lub szkoły artystycznej, w której realizowany jest obowiązek szkolny i obowiązek nauki, a także szkoły podstawowej lub gimnazjum w przypadku dziecka lub osoby uczącej się, legitymującej się orzeczeniem o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności albo

2) w związku z dojazdem z miejsca zamieszkania do miejscowości, w której znajduje się siedziba szkoły, w przypadku dojazdu do szkoły ponadgimnazjalnej, a także szkoły artystycznej, w której realizowany jest obowiązek szkolny i obowiązek nauki w zakresie odpowiadającym nauce w szkole ponadgimnazjalnej.

Dodatek przysługuje przez 10 miesięcy w roku w okresie pobierania nauki od września do czerwca następnego roku kalendarzowego.

W przypadku wystąpienia:

1) zmian w liczbie członków rodziny,

2) uzyskania dochodu (art. 3 pkt 24 ustawy), czyli:

a) zakończenia urlopu wychowawczego,

b) uzyskania prawa do zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych,

c) uzyskania zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, z wyłączeniem pracy wykonywanej na podstawie umowy o dzieło,

d) uzyskania zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, a także emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej, z wyjątkiem rent przyznanych rolnikom w związku z przekazaniem lub dzierżawą gospodarstwa rolnego,

e) rozpoczęcia pozarolniczej działalności gospodarczej,

3) innych zmian mających wpływ na prawo do świadczeń rodzinnych,

osoba jest obowiązana do niezwłocznego powiadomienia o tym organu wypłacającego świadczenia rodzinne (art. 25 ust. 1 ustawy).

 .........................................................

 (data, podpis osoby ubiegającej się)

______

^*) Wymóg obowiązuje od dnia 1 listopada 2009 r.

Część VIII

Wypełnia podmiot realizujący świadczenia.

1. Dochody członków rodziny osiągnięte w roku kalendarzowym ...........

2) Ogółem w ...................... r. rodzina uzyskała dochód ..................................... zł ....... gr.

3) Dochód roczny rodziny po odliczeniu zobowiązań, o których mowa w części I pkt 4.1 wniosku, wyniósł ..................................... zł ....... gr.

4) Miesięczny dochód rodziny (dochód z pozycji 3 należy podzielić przez liczbę 12) wyniósł ............ zł ....... gr.

5) Miesięczny dochód rodziny po odliczeniu utraconego dochodu/doliczeniu uzyskanego dochodu^**), o których mowa w części I pkt 4.2 i 4.3 wniosku, wyniósł ............ zł ....... gr.

6) Miesięczny dochód rodziny w przeliczeniu na osobę wyniósł ............ zł ........ gr.

.......................................................................................

(miejscowość, data) (podpis pracownika)

^*) Przychód pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, należny podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenia społeczne niezaliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne.

^**) Niepotrzebne skreślić.

WZÓR

................................

(imię i nazwisko)

OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O WYSOKOŚCI DOCHODU NIEPODLEGAJĄCEGO OPODATKOWANIU, KTÓRY ZOSTAŁ UZYSKANY W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY

Oświadczam, że w roku kalendarzowym ................................................ uzyskałam/em dochód

w wysokości ................... zł ....... gr

z tytułu:

1. gospodarstwa rolnego^*) ....................... zł

(powierzchnia gospodarstwa w ha przeliczeniowych ..........................)

2. ...........................................................................................................................................

3. ...........................................................................................................................................

4. ...........................................................................................................................................

........................................................................................................

(miejscowość, data)(podpis osoby składającej oświadczenie)

^*) 12 x przeciętna liczba ha przeliczeniowych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy x kwota miesięcznego dochodu z 1 ha przeliczeniowego ogłaszana w drodze obwieszczenia przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego.

Pouczenie

Oświadczenie obejmuje następujące dochody w zakresie niepodlegającym opodatkowaniu podatkiem dochodowym (art. 3 pkt 1 lit. c ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych):

- renty określone w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin,

- renty wypłacone osobom represjonowanym i członkom ich rodzin, przyznane na zasadach określonych w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin,

- świadczenia pieniężne oraz ryczałt energetyczny określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym i uprawnieniach przysługujących żołnierzom zastępczej służby wojskowej przymusowo zatrudnianym w kopalniach węgla, kamieniołomach, zakładach rud uranu i batalionach budowlanych,

- dodatek kombatancki, ryczałt energetyczny i dodatek kompensacyjny określone w przepisach o kombatantach oraz niektórych osobach będących ofiarami represji wojennych i okresu powojennego,

- świadczenie pieniężne określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym przysługującym osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez III Rzeszę Niemiecką lub Związek Socjalistycznych Republik Radzieckich,

- emerytury i renty otrzymywane przez osoby, które utraciły wzrok w wyniku działań w latach 1939-1945 lub eksplozji pozostałych po tej wojnie niewypałów i niewybuchów,

- renty inwalidzkie z tytułu inwalidztwa wojennego, kwoty zaopatrzenia otrzymywane przez ofiary wojny oraz członków ich rodzin i renty wypadkowe osób, których inwalidztwo powstało w związku z przymusowym pobytem na robotach w III Rzeszy Niemieckiej w latach 1939-1945, otrzymywane z zagranicy,

- zasiłki chorobowe określone w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników oraz w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych,

- środki bezzwrotnej pomocy zagranicznej otrzymywane od rządów państw obcych, organizacji międzynarodowych lub międzynarodowych instytucji finansowych, pochodzące ze środków bezzwrotnej pomocy przyznanych na podstawie jednostronnej deklaracji lub umów zawartych z tymi państwami, organizacjami lub instytucjami przez Radę Ministrów, właściwego ministra lub agencje rządowe, w tym również w przypadkach gdy przekazanie tych środków jest dokonywane za pośrednictwem podmiotu upoważnionego do rozdzielania środków bezzwrotnej pomocy zagranicznej na rzecz podmiotów, którym służyć ma ta pomoc,

- należności ze stosunku pracy lub z tytułu stypendium osób fizycznych mających miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, przebywających czasowo za granicą - w wysokości odpowiadającej równowartości diet z tytułu podróży służbowej poza granicami kraju ustalonych dla pracowników zatrudnionych w państwowych lub samorządowych jednostkach sfery budżetowej na podstawie ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy (Dz. U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94, z późn. zm.),

- należności pieniężne wypłacone policjantom, żołnierzom, celnikom i pracownikom jednostek wojskowych i jednostek policyjnych użytych poza granicami państwa w celu udziału w konflikcie zbrojnym lub wzmocnienia sił państwa albo państw sojuszniczych, misji pokojowej, akcji zapobieżenia aktom terroryzmu lub ich skutkom, a także należności pieniężne wypłacone żołnierzom, policjantom, celnikom i pracownikom pełniącym funkcje obserwatorów w misjach pokojowych organizacji międzynarodowych i sił wielonarodowych,

- należności pieniężne ze stosunku służbowego otrzymywane w czasie służby kandydackiej przez funkcjonariuszy Policji, Państwowej Straży Pożarnej, Straży Granicznej i Biura Ochrony Rządu obliczone za okres, w którym osoby te uzyskały dochód,

- dochody członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych z tytułu członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej, pomniejszone o składki na ubezpieczenia społeczne,

- alimenty na rzecz dzieci,

- stypendia określone w przepisach o systemie oświaty, przepisach Prawo o szkolnictwie wyższym oraz w przepisach o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki, a także inne stypendia przyznawane uczniom lub studentom,

- kwoty diet nieopodatkowane podatkiem dochodowym od osób fizycznych, otrzymywane przez osoby wykonujące czynności związane z pełnieniem obowiązków społecznych i obywatelskich,

- należności pieniężne otrzymywane z tytułu wynajmu pokoi gościnnych w budynkach mieszkalnych położonych na terenach wiejskich w gospodarstwie rolnym osobom przebywającym na wypoczynku oraz uzyskane z tytułu wyżywienia tych osób,

- dodatki za tajne nauczanie określone w ustawie z dnia 26 stycznia 1982 r. - Karta Nauczyciela (Dz. U. z 2006 r. Nr 97, poz. 674, z późn. zm.),

- dochody uzyskane z działalności gospodarczej prowadzonej na podstawie zezwolenia na terenie specjalnej strefy ekonomicznej określonej w przepisach o specjalnych strefach ekonomicznych,

- ekwiwalenty pieniężne za deputaty węglowe określone w przepisach o komercjalizacji, restrukturyzacji i prywatyzacji przedsiębiorstwa państwowego "Polskie Koleje Państwowe",

- ekwiwalenty z tytułu prawa do bezpłatnego węgla określone w przepisach o restrukturyzacji górnictwa węgla kamiennego w latach 2003-2006,

- świadczenia określone w przepisach o wykonywaniu mandatu posła i senatora,

- dochody uzyskane z gospodarstwa rolnego,

- dochody uzyskiwane za granicą Rzeczypospolitej Polskiej, pomniejszone odpowiednio o zapłacone za granicą Rzeczypospolitej Polskiej: podatek dochodowy oraz składki na obowiązkowe ubezpieczenia społeczne i obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne,

- renty określone w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich ze środków pochodzących z Sekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej oraz w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich z udziałem środków Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich,

- zaliczkę alimentacyjną określoną w przepisach o postępowaniu wobec dłużników alimentacyjnych oraz zaliczce alimentacyjnej,

- świadczenia pieniężne wypłacane w przypadku bezskuteczności egzekucji alimentów.

WZÓR

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU PIELĘGNACYJNEGO

Część I

Imię i nazwisko osoby ubiegającej się: .........................................nr PESEL^*): .........................

Obywatelstwo: .............................................................................................................................

Miejsce zamieszkania: .................................................................................................................

Telefon: ........................................................................................................................................

Wnoszę o przyznanie zasiłku pielęgnacyjnego dla^**):

..................................................................................

(imię i nazwisko)

z tytułu:

(zakreślić odpowiedni kwadrat)

[] niepełnosprawności

[] ukończenia 75 roku życia

Dane osoby, której wniosek dotyczy^***):

Data urodzenia: .................................................................... nr PESEL^*): ................................

Obywatelstwo: ............................................................................................................................

Miejsce zamieszkania: ................................................................................................................

Telefon: .......................................................................................................................................

^*) W przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu).

^**) Jeżeli osoba ubiegająca się składa wniosek o zasiłek pielęgnacyjny dla osoby pełnoletniej, jest obowiązana przedstawić upoważnienie tej osoby do złożenia wniosku w jej imieniu, chyba że jest opiekunem prawnym.

^***) Jeżeli nie dotyczy to osoby ubiegającej się.

Część II

Oświadczenie służące ustaleniu uprawnień do zasiłku pielęgnacyjnego

Oświadczam, że:

- powyższe dane są prawdziwe,

- zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do zasiłku pielęgnacyjnego,

- osoba, której wniosek dotyczy, nie przebywa w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy społecznej, placówce opiekuńczo-wychowawczej, młodzieżowym ośrodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, zakładzie opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym, a także szkole wojskowej lub innej szkole, jeżeli instytucje te zapewniają nieodpłatnie pełne utrzymanie,

- osoba, której wniosek dotyczy, nie pobiera zasiłku pielęgnacyjnego w innej instytucji,

- osoba, której wniosek dotyczy, nie jest uprawniona do dodatku pielęgnacyjnego,

- za granicą nie przysługuje świadczenie na pokrycie wydatków związanych z pielęgnacją osoby, na którą jest składany wniosek.

Zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić podmiot wypłacający zasiłek pielęgnacyjny o każdej zmianie mającej wpływ na prawo do zasiłku pielęgnacyjnego, w tym również o przypadku wyjazdu członka rodziny poza granicę Rzeczypospolitej Polskiej.

 .........................................................

 (data, podpis osoby ubiegającej się)

Do wniosku dołączam następujące dokumenty:

1) ................................................................................................................................................

2) ................................................................................................................................................

3) ................................................................................................................................................

4) ................................................................................................................................................

Pouczenie

Zasiłek pielęgnacyjny przysługuje:

1) niepełnosprawnemu dziecku;

2) osobie niepełnosprawnej w wieku powyżej 16 roku życia, jeżeli legitymuje się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności;

3) osobie, która ukończyła 75 lat (art. 16 ust. 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych, zwanej dalej "ustawą").

Zasiłek pielęgnacyjny przysługuje także osobie niepełnosprawnej w wieku powyżej 16 roku życia, legitymującej się orzeczeniem o umiarkowanym stopniu niepełnosprawności, jeżeli niepełnosprawność powstała w wieku do ukończenia 21 roku życia.

Zasiłek pielęgnacyjny przysługuje:

1) obywatelom polskim,

2) cudzoziemcom:

a) do których stosuje się przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego,

b) jeżeli wynika to z wiążących Rzeczpospolitą Polską umów dwustronnych o zabezpieczeniu społecznym,

c) przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na osiedlenie się, zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Wspólnot Europejskich, zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony udzielonego w związku z okolicznością, o której mowa w art. 53 ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2006 r. Nr 234, poz. 1694, z późn. zm.), lub w związku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodźcy lub ochrony uzupełniającej, jeżeli zamieszkują z członkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej

- jeżeli zamieszkują na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres zasiłkowy, w którym otrzymują zasiłek pielęgnacyjny, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy międzynarodowe o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej (art. 1 ustawy).

Zasiłek pielęgnacyjny nie przysługuje:

- osobie przebywającej w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy społecznej, placówce opiekuńczo-wychowawczej, schronisku dla nieletnich, młodzieżowym ośrodku wychowawczym, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, zakładzie opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym, a także szkole wojskowej lub innej szkole, jeżeli instytucje te zapewniają nieodpłatnie pełne utrzymanie,

- osobie uprawnionej do dodatku pielęgnacyjnego na podstawie przepisów ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz. U. z 2004 r. Nr 39, poz. 353, z późn. zm.) oraz na podstawie innych ustaw,

- jeżeli członkowi rodziny za granicą przysługuje świadczenie na pokrycie wydatków związanych z pielęgnacją osoby, na którą jest składany wniosek, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej (art. 16 ust. 5a ustawy).

UWAGA:

Zasady nabywania prawa do zasiłku pielęgnacyjnego po raz pierwszy:

Aby nabyć prawo do zasiłku pielęgnacyjnego od miesiąca złożenia wniosku w powiatowym zespole ds. orzekania o niepełnosprawności, należy wniosek o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego złożyć w terminie trzech miesięcy od wydania orzeczenia o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności (art. 24 ust. 2a ustawy).

W przypadku przekroczenia powyższego terminu prawo do zasiłku pielęgnacyjnego przysługuje, na zasadach ogólnych, od miesiąca złożenia wniosku wraz z dokumentacją (art. 24 ust. 1 i 2 ustawy).

W przypadku złożenia wniosku o zasiłek pielęgnacyjny bez wymaganego orzeczenia o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności, podmiot realizujący świadczenia wzywa do uzupełnienia dokumentacji.

W przypadku gdy przyczyną niedostarczenia wymaganego dokumentu (orzeczenia) przez osobę składającą wniosek jest niewydanie dokumentu przez właściwą instytucję w ustawowo określonym, w odrębnych przepisach, terminie oraz osoba może to udokumentować, świadczenia przysługują począwszy od miesiąca, w którym wniosek został złożony (art. 24a ustawy).

Zasady nabywania prawa do zasiłku pielęgnacyjnego w przypadku kontynuacji:

W przypadku utraty ważności orzeczenia o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności należy:

1) złożyć wniosek o ustalenie niepełnosprawności lub stopnia niepełnosprawności w terminie miesiąca od dnia utraty ważności poprzedniego orzeczenia i

2) złożyć wniosek o ustalenie prawa do świadczeń rodzinnych uzależnionych od niepełnosprawności w terminie trzech miesięcy od dnia wydania orzeczenia (art. 24 ust. 3a ustawy).

W przypadku przekroczenia powyższych terminów prawo do zasiłku pielęgnacyjnego przysługuje, na zasadach ogólnych, od miesiąca złożenia wniosku wraz z dokumentacją (art. 24 ust. 1 i 2 ustawy).

W przypadku złożenia wniosku o zasiłek pielęgnacyjny bez wymaganego orzeczenia o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności, podmiot realizujący świadczenia wzywa do uzupełnienia dokumentacji.

W przypadku gdy przyczyną niedostarczenia wymaganego dokumentu (orzeczenia) przez osobę składającą wniosek jest niewydanie dokumentu przez właściwą instytucję w ustawowo określonym, w odrębnych przepisach, terminie oraz osoba może to udokumentować, świadczenia przysługują począwszy od miesiąca, w którym wniosek został złożony (art. 24a ustawy).

 .........................................................

 (data, podpis osoby ubiegającej się)

WZÓR

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO

Część I

Dane osoby ubiegającej się

Wnoszę o przyznanie świadczenia pielęgnacyjnego w związku z opieką nad:

.......................................................

(imię i nazwisko)

Data urodzenia ........................................................ nr PESEL^*) ................................................

Obywatelstwo ......................................................... nr NIP^**) ..................................................

Miejsce zamieszkania ..................................................................................................................

Telefon .........................................................................................................................................

^*) W przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu).

^**) W przypadku braku wpisać serię i numer dowodu osobistego.

Część II

Dane członków rodziny (w tym dzieci do ukończenia 25 lat, a także dziecka, które ukończyło 25 rok życia, legitymującego się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli w związku z tą niepełnosprawnością rodzinie przysługuje świadczenie pielęgnacyjne). Do członków rodziny nie zalicza się dziecka pozostającego pod opieką opiekuna prawnego, dziecka pozostającego w związku małżeńskim, a także pełnoletniego dziecka posiadającego własne dziecko.

W przypadku gdy o świadczenie pielęgnacyjne ubiega się matka lub ojciec albo opiekun faktyczny dziecka, ustalając prawo do świadczenia uwzględnia się dochód rodziny osoby sprawującej opiekę.

W przypadku gdy o świadczenie pielęgnacyjne ubiega się krewny w linii prostej, inny niż matka lub ojciec, albo rodzeństwo, ustalając prawo do świadczenia uwzględnia się łącznie dochód rodziny osoby sprawującej opiekę oraz dochód rodziny osoby wymagającej opieki.

W przypadku gdy o prawo do świadczenia pielęgnacyjnego ubiega się rodzina zastępcza spokrewniona z dzieckiem, na której zgodnie z przepisami ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. - Kodeks rodzinny i opiekuńczy (Dz. U. Nr 9, poz. 59, z późn. zm.) ciąży obowiązek alimentacyjny, ustalając prawo do świadczenia uwzględnia się dochód rodziny zastępczej oraz dochód tego dziecka.

Przy ustalaniu dochodu w składzie rodziny uwzględnia się również dziecko, którego niepełnosprawność uprawnia do pobierania świadczenia pielęgnacyjnego, nawet jeżeli posiada ono własne dziecko.

(wypełnić w przypadku nieubiegania się o zasiłek rodzinny)

W skład rodziny wchodzą:

1..............................................................................................................................................

imię i nazwiskoPESEL^*)urząd skarbowy

2..............................................................................................................................................

imię i nazwiskoPESEL^*)urząd skarbowy

3..............................................................................................................................................

imię i nazwiskoPESEL^*)urząd skarbowy

4..............................................................................................................................................

imię i nazwiskoPESEL^*)urząd skarbowy

^*) W przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu).

Część III

Inne dane

(wypełnić w przypadku nieubiegania się o zasiłek rodzinny)

1. Łączna kwota alimentów świadczonych na rzecz innych osób wyniosła w roku .............^*) .............. zł ......... gr.

2. Dochód utracony z roku ............^*) wyniósł ............. zł ...... gr miesięcznie.

3. Dochód uzyskany w roku ..........^**) wyniósł ........... zł ...... gr miesięcznie.

^*) Wpisać rok, z którego dochód stanowi podstawę ustalenia dochodu rodziny.

^**) Wpisać rok, w którym osoba uzyskała dochód, po roku stanowiącym podstawę ustalenia dochodu rodziny.

Część IV

Oświadczenie służące ustaleniu prawa do świadczenia pielęgnacyjnego

Oświadczam, że:

- powyższe dane są prawdziwe,

- zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do świadczenia pielęgnacyjnego,

- nie mam ustalonego prawa do emerytury, renty, renty socjalnej, zasiłku stałego, zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego,

- osoba wymagająca opieki:

a) nie pozostaje w związku małżeńskim,

b) nie została umieszczona w rodzinie zastępczej, z wyjątkiem rodziny zastępczej spokrewnionej z dzieckiem, albo, w związku z koniecznością kształcenia, rewalidacji lub rehabilitacji w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym i nie korzysta w niej z całodobowej opieki przez więcej niż 5 dni w tygodniu, z wyjątkiem zakładów opieki zdrowotnej,

- osoba w rodzinie nie ma ustalonego prawa do wcześniejszej emerytury na to dziecko,

- osoba w rodzinie nie ma ustalonego prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego albo świadczenia pielęgnacyjnego,

- nie jestem zatrudniona/y ani nie wykonuję innej pracy zarobkowej,

- członkowi rodziny nie przysługuje za granicą świadczenie na pokrycie wydatków związanych z pielęgnacją tej osoby, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej.

W przypadku zmiany liczby członków rodziny, wyjazdu członka rodziny poza granicę Rzeczypospolitej Polskiej, z wyjątkiem wyjazdu lub pobytu turystycznego, leczniczego lub związanego z podjęciem przez dziecko kształcenia poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej, uzyskania dochodu lub innych zmian mających wpływ na prawo do świadczenia pielęgnacyjnego, zwłaszcza ukończenia przez dziecko 25 roku życia, osoba ubiegająca się jest zobowiązana niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot realizujący świadczenia rodzinne.

 .........................................................

 (data, podpis osoby ubiegającej się)

Do wniosku dołączam następujące dokumenty:

1) ................................................................

2) ................................................................

3) ................................................................

4) ................................................................

Pouczenie

Świadczenie pielęgnacyjne z tytułu rezygnacji z zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej przysługuje osobom, na których zgodnie z przepisami ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. - Kodeks rodzinny i opiekuńczy (Dz. U. Nr 9, poz. 59, z późn. zm.) ciąży obowiązek alimentacyjny, a także opiekunowi faktycznemu dziecka, jeżeli nie podejmuje lub rezygnuje z zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej w celu sprawowania opieki nad dzieckiem legitymującym się orzeczeniem o niepełnosprawności łącznie ze wskazaniami: konieczności stałej lub długotrwałej opieki lub pomocy innej osoby w związku ze znacznie ograniczoną możliwością samodzielnej egzystencji oraz konieczności stałego współudziału na co dzień opiekuna dziecka w procesie jego leczenia, rehabilitacji i edukacji, albo osobą legitymującą się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności (art. 17 ust. 1 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych, zwanej dalej "ustawą").

W przypadku gdy o świadczenie pielęgnacyjne ubiega się matka lub ojciec albo opiekun faktyczny dziecka, ustalając prawo do świadczenia uwzględnia się dochód rodziny osoby sprawującej opiekę.

W przypadku gdy o świadczenie pielęgnacyjne ubiega się krewny w linii prostej, inny niż matka lub ojciec, albo rodzeństwo, ustalając prawo do świadczenia uwzględnia się łącznie dochód rodziny osoby sprawującej opiekę oraz dochód rodziny osoby wymagającej opieki.

W przypadku gdy o prawo do świadczenia pielęgnacyjnego ubiega się rodzina zastępcza spokrewniona z dzieckiem, na której zgodnie z przepisami ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. - Kodeks rodzinny i opiekuńczy ciąży obowiązek alimentacyjny, ustalając prawo do świadczenia uwzględnia się dochód rodziny zastępczej oraz dochód tego dziecka.

Przy ustalaniu dochodu w składzie rodziny uwzględnia się również dziecko, którego niepełnosprawność uprawnia do pobierania świadczenia pielęgnacyjnego, nawet jeżeli posiada ono własne dziecko.

Świadczenie pielęgnacyjne przysługuje:

1) obywatelom polskim,

2) cudzoziemcom:

a) do których stosuje się przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego,

b) jeżeli wynika to z wiążących Rzeczpospolitą Polską umów dwustronnych o zabezpieczeniu społecznym,

c) przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na osiedlenie się, zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Wspólnot Europejskich, zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony udzielonego w związku z okolicznością, o której mowa w art. 53 ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2006 r. Nr 234, poz. 1694, z późn. zm.), lub w związku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodźcy lub ochrony uzupełniającej, jeżeli zamieszkują z członkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej

- jeżeli zamieszkują na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres zasiłkowy, w którym otrzymują świadczenie pielęgnacyjne, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy międzynarodowe o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej (art. 1 ustawy).

Świadczenie pielęgnacyjne nie przysługuje, jeżeli:

1) osoba sprawująca opiekę ma ustalone prawo do emerytury (uposażenia w stanie spoczynku), renty (inwalidzkiej, z tytułu niezdolności do pracy lub szkoleniowej), renty socjalnej, zasiłku stałego, zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego;

2) osoba wymagająca opieki:

a) pozostaje w związku małżeńskim,

b) została umieszczona w rodzinie zastępczej, z wyjątkiem rodziny zastępczej spokrewnionej z dzieckiem, albo, w związku z koniecznością kształcenia, rewalidacji lub rehabilitacji w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym i korzysta w niej z całodobowej opieki przez więcej niż 5 dni w tygodniu, z wyjątkiem zakładów opieki zdrowotnej;

3) osoba w rodzinie ma ustalone prawo do wcześniejszej emerytury na to dziecko;

4) osoba w rodzinie ma ustalone prawo do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego albo do świadczenia pielęgnacyjnego na to lub na inne dziecko w rodzinie;

5) na osobę wymagającą opieki członek rodziny jest uprawniony do świadczenia na pokrycie wydatków związanych z opieką za granicą, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej.

 .........................................................

 (data, podpis osoby ubiegającej się)

Część V

Wypełnia podmiot realizujący świadczenia.

(wypełnić w przypadku nieubiegania się o zasiłek rodzinny)

1. Dochody członków rodziny osiągnięte w roku kalendarzowym ....................................

2. Ogółem w ................... r. rodzina uzyskała dochód ................ zł ..... gr.

3. Dochód roczny rodziny po odliczeniu zobowiązań, o których mowa w części III pkt 1 wniosku, wyniósł ....................... zł ..... gr.

4. Miesięczny dochód rodziny (dochód z pozycji 3 należy podzielić przez liczbę 12) wyniósł ............ zł ........ gr.

5. Miesięczny dochód rodziny po odliczeniu utraconego dochodu/doliczeniu uzyskanego dochodu^**), o którym mowa w części III pkt 2 i 3 wniosku, wyniósł .............. zł ..... gr.

6. Miesięczny dochód rodziny w przeliczeniu na osobę wyniósł ........... zł ..... gr.

.............................................................................

(miejscowość, data) (podpis pracownika)

^*) Przychód pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, należny podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenia społeczne niezaliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne.

^**) Niepotrzebne skreślić.