2. Państwo członkowskie, do którego kierowany jest wniosek.

3. Cel złożenia wniosku (nowy wniosek/korekta).

4. Dane dotyczące wniosku, do którego odnosi się korekta:

a) numer wniosku,

b) data wniosku.

5. Dane dotyczące podatnika (wnioskodawcy):

a) dane identyfikacyjne podatnika:

- nazwisko i imię,

- pełna nazwa firmy,

b) rodzaj podatnika (podatnik niebędący osobą fizyczną lub osoba fizyczna),

c) dokładny adres zamieszkania/siedziby,

d) adres e-mail,

e) Numer Identyfikacji Podatkowej podatnika.

6. Osoba reprezentująca podatnika¹⁾:

a) nazwisko i imię,

b) dokładny adres,

c) adres e-mail,

d) numer identyfikacyjny.

7. Rodzaj prowadzonej działalności - wskazanie czwartego poziomu kodów NACE Rev. 2, zgodnie z art. 2 ust. 1 lit. d rozporządzenia nr 1893/2006²⁾, na podstawie art. 2 rozporządzenia nr 1174/2009³⁾ lub opis tekstowy.

8. Okres, do którego odnosi się wniosek:

a) od (dzień, miesiąc, rok),

b) do (dzień, miesiąc, rok).

9. Oświadczenie podatnika, że w państwie członkowskim, do którego kierowany jest wniosek, w okresie, do którego odnosi się wniosek, podatnik nie dokonywał dostaw towarów lub świadczenia usług, z wyjątkiem:

a) usług transportu i usług pomocniczych do takich usług, zwolnionych zgodnie z przepisami państwa członkowskiego zwrotu implementującymi przepisy art. 144, 146, 148, 149, 151, 153, 159 lub 160 dyrektywy 2006/112/WE,

b) dostaw towarów lub świadczenia usług na rzecz osoby zobowiązanej do zapłaty podatku od wartości dodanej zgodnie z przepisami państwa członkowskiego zwrotu implementującymi przepisy art. 194-197 i art. 199 dyrektywy 2006/112/WE.

10. Dane dotyczące rachunku bankowego, na który ma być dokonany zwrot podatku⁴⁾:

a) numer IBAN, o którym mowa w przepisach prawa bankowego,

b) kod BIC, o którym mowa w przepisach prawa bankowego,

c) waluta rachunku bankowego.

11. Informacje dotyczące importowanych towarów:

a) imię i nazwisko/nazwa sprzedawcy towarów,

b) adres i kraj sprzedawcy towarów,

c) data i numer dokumentu celnego,

d) rodzaj towarów według kodów i podkodów, o których mowa w załączniku do rozporządzenia nr 1174/2009³⁾, lub według opisu tekstowego,

e) podstawa opodatkowania w walucie państwa członkowskiego zwrotu,

f) kwota podatku od wartości dodanej w walucie państwa członkowskiego zwrotu,

g) obliczenie podatku od wartości dodanej w przypadku stosowania proporcji, o której mowa w art. 89 ust. 1k ustawy - wysokość proporcji (w %),

h) kwota podatku od wartości dodanej do zwrotu⁵⁾.

12. Informacje dotyczące nabytych towarów i usług:

a) imię i nazwisko/nazwa dostawcy towarów lub usług,

b) numer rejestracyjny VAT dostawcy⁶⁾,

c) adres i kraj dostawcy towarów i usług,

d) data i numer faktury⁷⁾,

e) rodzaj towarów i usług według kodów i podkodów, o których mowa w załączniku do rozporządzenia nr 1174/2009³⁾, lub według opisu tekstowego,

f) podstawa opodatkowania w walucie państwa członkowskiego zwrotu,

g) kwota podatku od wartości dodanej w walucie państwa członkowskiego zwrotu,

h) obliczenie podatku od wartości dodanej w przypadku stosowania proporcji, o której mowa w art. 89 ust. 1k ustawy - wysokość proporcji (w %),

i) kwota podatku od wartości dodanej do zwrotu⁸⁾.

13. Zmiana proporcji, o której mowa w art. 89 ust. 1l ustawy:

a) okres, do którego odnosi się zmiana:

- od (dzień, miesiąc, rok),

- do (dzień, miesiąc, rok),

b) wysokość proporcji po zmianie (w %).

14. Informacja o załącznikach, jeśli są wymagane - typ i nazwa pliku oraz opis zawartości.

15. Informacja o wyrażeniu zgody przez podatnika/osobę reprezentującą podatnika na otrzymywanie pism (informacji) w sprawie wniosku o zwrot podatku od wartości dodanej za pomocą środków komunikacji elektronicznej, na podany we wniosku adres poczty elektronicznej.

16. Data wypełnienia wniosku.

______

¹⁾ Pozycję 6 wypełnia się, jeśli podatnik ustanowił pełnomocnika.

²⁾Rozporządzenie (WE) nr 1893/2006 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 20 grudnia 2006 r. w sprawie statystycznej klasyfikacji działalności gospodarczej NACE Rev. 2 i zmieniające rozporządzenie Rady (EWG) nr 3037/90 oraz niektóre rozporządzenia WE w sprawie określonych dziedzin statystycznych (Dz. Urz. UE L 393 z 30.12.2006, str. 1).

³⁾Rozporządzenie Komisji (WE) nr 1174/2009 z dnia 30 listopada 2009 r. ustanawiające zasady wykonania art. 34a i 37 rozporządzenia Rady (WE) nr 1798/2003 w odniesieniu do zwrotu podatku od wartości dodanej zgodnie z dyrektywą Rady 2008/9/WE (Dz. Urz. UE L 314 z 01.12.2009, str. 50).

⁴⁾ W przypadku gdy podatnik ustanowił pełnomocnika - możliwa opcja wskazania wnioskodawcy/osoby reprezentującej podatnika.

⁵⁾ W przypadku stosowania proporcji, o której mowa w lit. g, kwota zwrotu powinna być obliczona z uwzględnieniem tej proporcji.

⁶⁾ W przypadku Niemiec możliwe jest podanie numeru rejestracji podatkowej.

⁷⁾ W przypadku faktury uproszczonej nie ma konieczności wypełniania poz. 12 lit. b.

⁸⁾ W przypadku stosowania proporcji, o której mowa w lit. h, kwota zwrotu powinna być obliczona z uwzględnieniem tej proporcji.