Wzór formularza zgłoszenia wstępnego.

ROZPORZĄDZENIE
MINISTRA INFRASTRUKTURY1)
z dnia 19 lutego 2009 r.
w sprawie wzoru formularza zgłoszenia wstępnego

Na podstawie art. 43 ust. 2 ustawy z dnia 4 września 2008 r. o ochronie żeglugi i portów morskich (Dz. U. Nr 171, poz. 1055) zarządza się, co następuje:
§  1.
Rozporządzenie określa wzór formularza zgłoszenia wstępnego, stanowiący załącznik do rozporządzenia.
§  2.
Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.
______

1) Minister Infrastruktury kieruje działem administracji rządowej - gospodarka morska, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 16 listopada 2007 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Infrastruktury (Dz. U. Nr 216, poz. 1594).

ZAŁĄCZNIK 

WZÓR

FORMULARZA ZGŁOSZENIA WSTĘPNEGO STATKU

SHIP PRE-ARRIVAL SECURITY INFORMATION FORM
Dane dotyczące statku i dane kontaktowe

Particulars of the ship and contact details

Numer IMO

IMO number

Nazwa statku

Name of ship

Port macierzysty

Port of registry

Państwo bandery

Flag State

Typ statku

Type of ship

Sygnał wywoławczy

Call Sign

Pojemność brutto

Gross Tonnage

Nr stacji Inmarsat

(jeżeli jest dostępny)

Inmarsat call numbers (if available)

Armator

Name of Company

Imię i nazwisko oraz całodobowe dane kontaktowe CSO

CSO name & 24 hour contact details

Port przybycia

Port of arrival

Obiekt portowy przybycia (jeżeli jest znany)

Port facility of arrival (if known)

Informacje dotyczące portu i obiektu portowego

Port and port facility information

Oczekiwana data i czas przybycia statku do portu

Expected date and time of arrival of the ship in port (ETA)

Cel przybycia

Purpose of call

Informacje wymagane zgodnie z Prawidłem 9.2.1 Rozdziału XI-2 Konwencji SOLAS

Information required by SOLAS regulation XI-2/9.2.1

Czy statek posiada ważny międzynarodowy certyfikat ochrony statku (ISSC)? TAK*)

YES*)

Nr ISSC

ISSC No.

NIE*) - dlaczego?

NO*) - why not?

Wydany przez (nazwa administracji albo RSO)

Issued by (name of Administration or RSO)

Does the ship have a valid International Ship Security Certificate (ISSC)? Data wygaśnięcia

(dd/mm/rrrr)

Expiry date (dd/mm/yyyy)

Czy statek posiada zatwierdzony plan ochrony statku?

Does the ship have an approved SSP on board?

TAK*)

YES*)

NIE*)

NO*)

Poziom ochrony, na którym operuje statek

Security Level at which the ship is currently operating

Poziom ochrony 1*)

Security Level 1*)

Poziom ochrony 2*)

Security Level 2*)

Poziom

ochrony 3*)

Security Level 3*)

Położenie statku w chwili dokonania zgłoszenia

Position of ship at the time this report is made

Lista ostatnich 10 zawinięć do obiektów portowych w porządku chronologicznym (począwszy od ostatniego):

List of last 10 calls at port facilities in chronological order (most recent call first):

Nr

No.

Od kiedy

(dd/mm/rrrr)

Date from

(dd/mm/yyyy)

Do kiedy

(dd/mm/rrrr)

Date to

(dd/mm/yyyy)

Port Port Kraj

Country

UNLOCO

DE

Obiekt portowy

Port facility

Poziom ochrony

Security Level

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Czy na statku były wprowadzane dodatkowe środki ochrony poza określonymi w planie ochrony statku?

Did the ship take any special or additional security measures, beyond those in the approved SSP?

TAK*)

YES*)

NIE*)

NO*)

Jeżeli tak, należy podać wprowadzone dodatkowe środki ochrony

If the answer is yes, indicate below the special or additional security measures taken by the ship

Nr1)

No.1)

Dodatkowe środki ochrony wprowadzone na statku

Special or additional security measures taken by the ship

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Lista działań statek-statek w porządku chronologicznym (począwszy od ostatniego działania), które były podjęte w czasie ostatnich 10 zawinięć do obiektów portowych

List of ship-to-ship activities, in chronological order (most recent first), which have been carried out during the period of the last 10 calls at port facilities

Nr

No.

Od kiedy

(dd/mm/rrrr)

Date from

(dd/mm/yyyy)

Do kiedy

(dd/mm/rrrr)

Date to

(dd/mm/yyyy)

Lokalizacja albo długość i szerokość geograficzna

Location or longitude and latitude

Działanie statek-statek

Ship-to-ship activity

Środki ochrony podjęte zamiast środków określonych w planie ochrony statku

Security measures applied in lieu of those stated in SSP

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Czy procedury dotyczące ochrony określone w planie ochrony statku zostały podjęte w trakcie działań statek-statek?

Have the ship security procedures specified in the approved SSP been maintained during ship-to-ship activities?

TAK *)

YES*)

NIE*)

NO*)

Jeżeli nie, należy podać szczegóły dotyczące środków ochrony podjętych zamiast środków określonych w planie ochrony statku w ostatniej kolumnie

If no, in the last right column above provide details of the security measures applied in lieu of those stated in SSP

Ogólny opis ładunku na statku

General description of the ship's cargo

Czy statek przewozi towary niebezpieczne zakwalifikowane do klasy 1, 2.1, 2.3, 3, 4.1, 5.1, 6.1, 6.2, 7 albo 8 Kodeksu IMDG?

Is the ship carrying any dangerous goods as cargo covered by any of Classes 1, 2.1, 2.3, 3, 4.1, 5.1, 6.1, 6.2, 7 or 8 of the IMDG Code?

TAK*)

YES*)

NIE*)

NO*)

Jeżeli tak, należy załączyć manifest towarów niebezpiecznych albo odpowiedni wyciąg z tego manifestu

If yes, attach a copy of Dangerous Goods Manifest or relevant extract from the Manifest

Należy potwierdzić załączenie listy załogi statku

Confirm a copy of ship's crew list is attached

TAK*)

YES*)

Należy potwierdzić załączenie listy pasażerów

Confirm a copy of the ship's passenger list is attached

TAK*)

YES*)

Inne informacje związane z ochroną statku

Other security related information

Czy istnieją informacje związane z ochroną statku, które należy zgłosić?

Is there any security-related matter you wish to report?

TAK*)

YES*)

NIE*)

NO*)

Jeżeli tak, należy podać szczegóły dotyczące tych informacji

If yes, provide details

Agent statku w porcie przybycia

Agent of ship at intended port of arrival

Imię i nazwisko

Name

Dane kontaktowe (Nr tel.)

Contact details (Tel. no.)

Dane osoby wypełniającej zgłoszenie

Identification of person providing the information

Tytuł lub stanowisko (niepotrzebne skreślić) Kapitan/SSO/CSO/Agent statku Imię i nazwisko

Name

Title or position (delete as appropriate)

Master / SSO / CSO / Ship's agent

Podpis

Signature

Data/czas/miejsce wypełnienia zgłoszenia

Date/time/place of completion of report

*) Zaznaczyć właściwe./Mark as appropriate.

Objaśnienia:

1) Numer zawinięcia statku odpowiadający numerowi na liście ostatnich 10 zawinięć statku.

Remarks:

1) Number of a call of a ship corresponding to the number in the list of last 10 calls.

Zmiany w prawie

Małżonkowie zapłacą za 2023 rok niższy ryczałt od najmu

Najem prywatny za 2023 rok rozlicza się według nowych zasad. Jedyną formą opodatkowania jest ryczałt od przychodów ewidencjonowanych, według stawek 8,5 i 12,5 proc. Z kolei małżonkowie wynajmujący wspólną nieruchomość zapłacą stawkę 12,5 proc. dopiero po przekroczeniu progu 200 tys. zł, zamiast 100 tys. zł. Taka zmiana weszła w życie w połowie 2023 r., ale ma zastosowanie do przychodów uzyskanych za cały 2023 r.

Monika Pogroszewska 27.03.2024
Ratownik medyczny wykona USG i zrobi test na COVID

Mimo krytycznych uwag Naczelnej Rady Lekarskiej, Ministerstwo Zdrowia zmieniło rozporządzenie regulujące uprawnienia ratowników medycznych. Już wkrótce, po ukończeniu odpowiedniego kursu będą mogli wykonywać USG, przywrócono im też możliwość wykonywania testów na obecność wirusów, którą mieli w pandemii, a do listy leków, które mogą zaordynować, dodano trzy nowe preparaty. Większość zmian wejdzie w życie pod koniec marca.

Agnieszka Matłacz 12.03.2024
Jak zgłosić zamiar głosowania korespondencyjnego w wyborach samorządowych

Nie wszyscy wyborcy będą mogli udać się osobiście 7 kwietnia, aby oddać głos w obwodowych komisjach wyborczych. Dla nich ustawodawca wprowadził instytucję głosowania korespondencyjnego jako jednej z tzw. alternatywnych procedur głosowania. Przypominamy zasady, terminy i procedurę tego udogodnienia dla wyborców z niepełnosprawnością, seniorów i osób w obowiązkowej kwarantannie.

Artur Pytel 09.03.2024
Tabletka "dzień po" bez recepty - Sejm uchwalił nowelizację

Bez recepty dostępny będzie jeden z hormonalnych środków antykoncepcyjnych (octan uliprystalu) - zakłada uchwalona w czwartek nowelizacja prawa farmaceutycznego. Wiek, od którego tabletka będzie dostępna bez recepty ma być określony w rozporządzeniu. Ministerstwo Zdrowia stoi na stanowisku, że powinno to być 15 lat. Wątpliwości w tej kwestii miała Kancelaria Prezydenta.

Katarzyna Nocuń 22.02.2024
Data 30 kwietnia dla wnioskodawcy dodatku osłonowego może być pułapką

Choć ustawa o dodatku osłonowym wskazuje, że wnioski można składać do 30 kwietnia 2024 r., to dla wielu mieszkańców termin ten może okazać się pułapką. Datą złożenia wniosku jest bowiem data jego wpływu do organu. Rząd uznał jednak, że nie ma potrzeby doprecyzowania tej kwestii. A już podczas rozpoznawania poprzednich wniosków, właśnie z tego powodu wielu mieszkańców zostało pozbawionych świadczeń.

Robert Horbaczewski 21.02.2024
Standardy ochrony dzieci. Placówki medyczne mają pół roku

Lekarz czy pielęgniarka nie będą mogli się tłumaczyć, że nie wiedzieli komu zgłosić podejrzenie przemocy wobec dziecka. Placówki medyczne obowiązkowo muszą opracować standardy postępowania w takich sytuacjach. Przepisy, które je do tego obligują wchodzą właśnie w życie, choć dają jeszcze pół roku na przygotowania. Brak standardów będzie zagrożony grzywną. Kar nie przewidziano natomiast za ich nieprzestrzeganie.

Katarzyna Nocuń 14.02.2024