¹⁾ Podać numer rejestrowy, o którym mowa w art. 10 ust. 1 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o zużytym sprzęcie elektrycznym i elektronicznym (Dz. U. Nr 180, poz. 1495 oraz z 2008 r. Nr 223, poz. 1464).

²⁾ O ile posiada.

³⁾ Grupy 1-4 oraz 6-10 wymienione w załączniku nr 1 do ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o zużytym sprzęcie elektrycznym i elektronicznym.

⁴⁾ Podać numer i nazwę grupy sprzętu zgodnie z załącznikiem nr 1 do ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o zużytym sprzęcie elektrycznym i elektronicznym.

⁵⁾ Podać numer i nazwę rodzaju sprzętu zgodnie z załącznikiem nr 1 do ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o zużytym sprzęcie elektrycznym i elektronicznym.

⁶⁾ Podać łączną ilość sprzętu dla danej grupy sprzętu.

⁷⁾ Podać łączną masę sprzętu dla danej grupy sprzętu, z dokładnością do 0,1 kilograma.

⁸⁾ Wypełnić w odniesieniu do baterii i akumulatorów stosowanych na potrzeby działania sprzętu wprowadzonego do obrotu na terytorium kraju w 2009 r.

⁹⁾ Rodzaj zgodny z symbolem PKWiU.

¹⁰⁾ Z dokładnością do 0,01 kilograma.

¹¹⁾ Podać łączną ilość sprzętu dla rodzajów 2-5 oraz odrębnie dla rodzaju 6.

¹²⁾ Podać zgodnie z art. 27a ust. 1 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o zużytym sprzęcie elektrycznym i elektronicznym.

¹³⁾ Podać łączną masę sprzętu dla rodzajów 2-5 oraz odrębnie dla rodzaju 6, z dokładnością do 0,1 kilograma, bez masy opraw oświetleniowych, w których łączna masa metali, minerałów, szkła oraz drewna przekracza 90 % masy wyrobu.

¹⁴⁾ Podać łączną ilość sprzętu dla danej grupy sprzętu, z wyjątkiem grupy 5, dla której należy odrębnie podać łączną masę dla rodzajów 2-5 oraz odrębnie łączną masę dla rodzajów 1 i 6.

¹⁵⁾ Podać łączną masę sprzętu dla danej grupy sprzętu, z wyjątkiem grupy 5, dla której należy odrębnie podać łączną masę dla rodzajów 2-5 oraz odrębnie łączną masę dla rodzajów 1 i 6, z dokładnością do 0,1 kilograma.

¹⁶⁾ Dotyczy formy pisemnej sprawozdania.