Protokół sporządza się w dwóch egzemplarzach, z których jeden jest przeznaczony dla wojewódzkiego inspektora jakości handlowej artykułów rolno-spożywczych przeprowadzającego kontrolę jakości handlowej, a drugi jest przekazywany osobie upoważnionej przez uznaną organizację producentów owoców i warzyw lub zrzeszenie tych organizacji. Kopię protokołu wojewódzki inspektor przekazuje Prezesowi Agencji Rynku Rolnego, dyrektorowi oddziału regionalnego Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa właściwego ze względu na siedzibę uznanej organizacji producentów owoców i warzyw albo zrzeszenia tych organizacji.

¹⁾ Wypełnia się w przypadku, gdy czynności uniemożliwiające wprowadzenie do obrotu lub bezpośredniej konsumpcji owoców i warzyw nieprzeznaczonych do sprzedaży wykonuje podmiot, któremu uznana organizacja producentów owoców i warzyw lub zrzeszenie tych organizacji zleciło wykonanie tych czynności.

²⁾ Wpisuje się numer NIP, jeżeli został nadany.

³⁾ Wpisuje się numer protokołu z przeprowadzenia kontroli jakości handlowej owoców i warzyw nieprzeznaczonych do sprzedaży.

⁴⁾ Sposób uniezdatnienia określony na podstawie przepisów dotyczących sposobu oznaczania i zabezpieczania owoców i warzyw nieprzeznaczonych do sprzedaży uniemożliwiającego wprowadzenie tych owoców lub warzyw do obrotu lub bezpośredniej konsumpcji.