WZÓR

WNIOSEK

o przyznanie środków finansowych na działalność statutową

na rok .........

A. DANE WNIOSKODAWCY

1. Nazwa i adres jednostki naukowej

2. Kierownik jednostki naukowej

3. Kategoria jednostki naukowej

4. Numer telefonu, numer faksu, e-mail, www

5. NIP, REGON

6. Numer rachunku bankowego jednostki naukowej

B. DOTACJA NA UTRZYMANIE POTENCJAŁU BADAWCZEGO

I. Czy jednostka ubiega się o przyznanie dotacji bazowej: TAK NIE

W przypadku zaznaczenia TAK:

1. Liczba osób, w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy, zatrudnionych w jednostce naukowej przy pro-

wadzeniu badań naukowych lub prac rozwojowych na podstawie stosunku pracy, dla których jednostka ta

jest podstawowym miejscem pracy:

1) w przypadku uczelni – będących pracownikami, o których mowa w art. 108 pkt 1 i 3 ustawy z dnia

27 lipca 2005 r. – Prawo o szkolnictwie wyższym (Dz. U. Nr 164, poz. 1365, z późn. zm.¹⁾), oraz pracow-

nikami naukowo-technicznymi i inżynieryjno-technicznymi, zatrudnionymi w celu wykonywania prac

pomocniczych w badaniach naukowych oraz prac usługowo-badawczych;

2) w przypadku jednostek naukowych Polskiej Akademii Nauk – będących pracownikami, o których mowa

w art. 87 pkt 1, 2 i 4 ustawy z dnia 30 kwietnia 2010 r. o Polskiej Akademii Nauk (Dz. U. Nr 96, poz. 619

oraz z 2011 r. Nr 84, poz. 455);

3) w przypadku instytutów badawczych – będących pracownikami, o których mowa w art. 39 ust. 1 pkt 1–3

ustawy z dnia 30 kwietnia 2010 r. o instytutach badawczych (Dz. U. Nr 96, poz. 618 oraz z 2011 r. Nr 112,

poz. 654);

4) w przypadku pozostałych jednostek naukowych – będących pracownikami zatrudnionymi na stanowi-

skach związanych z prowadzeniem badań naukowych lub prac rozwojowych.

(Uwaga: Podstawowe miejsce pracy ustala się na podstawie corocznie składanego pracodawcy pisemnego

oświadczenia pracownika. Pracownik może wskazać podstawowe miejsce pracy tylko w jednej jednostce, bez

względu na liczbę jednostek naukowych, w których jest zatrudniony. Zatrudnienie podaje się według stanu na

dzień złożenia wniosku.)

Ogółem ......................,

w tym w każdej z dziedzin nauki i sztuki .............................................................................................................

(Uwaga: Należy podać liczbę pracowników w każdej z dziedzin nauki i sztuki, zgodnie z komunikatem ogłasza-

nym w Biuletynie Informacji Publicznej na stronie podmiotowej Ministra. Suma podanych liczb nie może być

wyższa niż podana liczba ogółem.)

2. Wykaz planowanych do realizacji zadań badawczych, ujętych w planie zadaniowym jednostki, w tym:

1) kontynuowanych;

2) nowych.

3. Informacja o terminie przeprowadzonego audytu zewnętrznego, o którym mowa w art. 34 ust. 1 pkt 1 usta-

wy z dnia 30 kwietnia 2010 r. o zasadach finansowania nauki (Dz. U. Nr 96, poz. 615 oraz z 2011 r. Nr 84,

poz. 455).

____________

¹⁾ Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2006 r. Nr 46, poz. 328, Nr 104, poz. 708 i 711, Nr 144, poz. 1043

i Nr 227, poz. 1658, z 2007 r. Nr 80, poz. 542, Nr 120, poz. 818, Nr 176, poz. 1238 i 1240 i Nr 180, poz. 1280, z 2008 r. Nr 70,

poz. 416, z 2009 r. Nr 68, poz. 584, Nr 157, poz. 1241, Nr 161, poz. 1278 i Nr 202, poz. 1553, z 2010 r. Nr 57, poz. 359, Nr 75,

poz. 471, Nr 96, poz. 620 i Nr 127, poz. 857 oraz z 2011 r. Nr 45, poz. 235, Nr 84, poz. 455 i Nr 112, poz. 654.

II. Czy jednostka ubiega się o przyznanie dotacji na finansowanie kosztów związanych z restrukturyzacją:

TAK NIE

W przypadku zaznaczenia TAK:

1. Wnioskowana kwota dotacji ................................. zł (słownie: ..........................................................................

..........................................................................................................................................................................).

2. Zakres i cel planowanej restrukturyzacji.

3. Spodziewane efekty działań restrukturyzacyjnych.

4. Zatwierdzony plan restrukturyzacji.

5. Uzasadnienie wniosku, ze szczególnym uwzględnieniem informacji o potencjale badawczym jednostki,

w tym posiadanej infrastrukturze badawczej, a także o strukturze organizacyjnej i zatrudnieniu w jednostce.

6. Harmonogram działań restrukturyzacyjnych wraz z planowanymi terminami płatności.

C. DOTACJA NA FINANSOWANIE KOSZTÓW ZWIĄZANYCH Z UTRZYMANIEM SPECJALNEGO URZĄDZENIA

BADAWCZEGO

Czy jednostka ubiega się o przyznanie środków na finansowanie kosztów związanych z utrzymaniem specjalne-

go urządzenia badawczego:

TAK NIE

W przypadku zaznaczenia TAK:

1. Nazwa specjalnego urządzenia badawczego: .........................................................................................................

..................................................................................................................................................................................

2. Wnioskowana kwota dotacji ................................ zł (słownie: .................................................................................

................................................................................................................................................................................).

3. Informacja o rodzaju bieżących kosztów i ich wysokości, na które ma być przeznaczona wnioskowana dotacja.

4. Informacja o specjalnym urządzeniu badawczym i badaniach naukowych lub pracach rozwojowych planowa-

nych do wykonywania z wykorzystaniem specjalnego urządzenia badawczego:

1) zwięzła charakterystyka urządzenia, w tym znaczenie dla rozwoju badań naukowych lub prac rozwojowych,

w szczególności dla rozwoju dziedzin nauki uznanych za priorytetowe w polityce naukowej państwa;

2) typ urządzenia, data produkcji;

3) data, od której urządzenie jest użytkowane przez jednostkę;

4) zakres i stopień wykorzystania urządzenia do realizacji badań naukowych lub prac rozwojowych oraz

liczebność wykorzystującego je środowiska naukowego;

5) zakres i stopień wykorzystania urządzenia do realizacji innych zadań (podać jakich) niż badania naukowe

i prace rozwojowe;

6) określenie najważniejszych badań naukowych lub prac rozwojowych planowanych do wykonania z wyko-

rzystaniem urządzenia;

7) zakres i udział współpracy krajowej i międzynarodowej w wykorzystaniu urządzenia;

8) szczegółowe informacje dotyczące korzystania z urządzenia przez jednostki inne niż wnioskująca, w tym:

nazwy jednostek, liczba korzystających osób, okres współpracy, warunki udostępniania urządzenia;

9) potencjał organizacyjny i ludzki oraz poziom doświadczenia jednostki starającej się o dofinansowanie

utrzymania urządzenia;

10) inne dane uzasadniające konieczność udzielenia wnioskowanej dotacji.

D. DOTACJA NA FINANSOWANIE DZIAŁALNOŚCI POLEGAJĄCEJ NA PROWADZENIU BADAŃ NAUKOWYCH

LUB PRAC ROZWOJOWYCH ORAZ ZADAŃ Z NIMI ZWIĄZANYCH, SŁUŻĄCYCH ROZWOJOWI MŁODYCH

NAUKOWCÓW ORAZ UCZESTNIKÓW STUDIÓW DOKTORANCKICH

Czy jednostka ubiega się o przyznanie środków na działalność polegającą na prowadzeniu badań naukowych

lub prac rozwojowych oraz zadań z nimi związanych, służących rozwojowi młodych naukowców oraz uczestników

studiów doktoranckich:

TAK NIE

W przypadku zaznaczenia TAK:

1. Wykaz planowanych do realizacji zadań badawczych (w tym tytuł rozprawy doktorskiej), ujętych w planie

zadaniowym jednostki, w tym związanych z:

1) rozwojem naukowym młodych naukowców oraz uczestników studiów doktoranckich;

2) rozwojem specjalności naukowych w jednostce wnioskującej, w tym określenie, w jakich specjalnościach.

2. Informacja o jednostce:

1) liczba młodych naukowców zatrudnionych w jednostce nie krócej niż 3 miesiące w okresie ostatnich 2 lat

poprzedzających rok złożenia wniosku:

(Uwaga: Każda zatrudniona osoba może być wykazana tylko raz w okresie 2 lat.)

2) liczba uczestników studiów doktoranckich prowadzonych przez jednostkę^*) w roku poprzedzającym rok

złożenia wniosku oraz liczba młodych naukowców, którzy mają otwarty przewód doktorski, ale nie są uczest-

nikami studiów doktoranckich:

^*) Wypełnia wyłącznie jednostka uprawniona do prowadzenia studiów doktoranckich na podstawie odrębnych przepisów.

3) informacja o stopniach naukowych nadanych w jednostce młodym naukowcom w ostatnich 2 latach poprzedzających rok złożenia wniosku:

a) liczba nadanych stopni naukowych doktora:

b) liczba nadanych stopni naukowych doktora habilitowanego:

E. DOTACJA NA DZIAŁALNOŚĆ ZWIĄZANĄ Z UTRZYMANIEM I POSZERZANIEM NAUKOWYCH BAZ DANYCH

Czy jednostka ubiega się o przyznanie środków na działalność związaną z utrzymaniem i poszerzaniem naukowych baz danych:

TAK NIE

W przypadku zaznaczenia TAK:

1. Wnioskowana kwota dotacji ..................... zł (słownie: ............................................................................................

............................................................................................................................................................................ zł).

2. Nazwa bazy .............................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................ .

3. Informacje o bazie:

1) tematyka bazy;

2) rejestrowane dane;

3) zakres chronologiczny;

4) opis zawartości bazy;

5) liczba jednostek wchodzących w skład konsorcjum.

4. Cel utworzenia bazy.

5. Zasady i warunki udostępniania bazy.

6. Informacja o finansowaniu utrzymania naukowych baz danych z innych źródeł niż dotacja.

7. Informacja o planowanych rodzajach kosztów wraz z uzasadnieniem ich wysokości w części finansowanej

z dotacji.

F. RAPORTY Z WYKORZYSTANIA ŚRODKÓW PRZYZNANYCH W ROKU POPRZEDZAJĄCYM ROK ZŁOŻENIA

WNIOSKU

I. Raport z wykorzystania środków przyznanych na utrzymanie potencjału badawczego

1. Syntetyczny opis zrealizowanych zadań badawczych objętych planem zadaniowo-finansowym z roku po-

przedzającego rok złożenia wniosku, ze wskazaniem najważniejszych osiągnięć naukowych i zastosowań

praktycznych oraz zadań z zakresu działalności upowszechniającej naukę.

2. Informacja o upowszechnianiu i popularyzacji wyników działalności jednostki naukowej, ze szczególnym

uwzględnieniem publikacji międzynarodowych.

3. Informacja o poniesionych kosztach związanych ze zrealizowanymi zadaniami badawczymi objętymi pla-

nem zadaniowo-finansowym:

wydatki ogółem ............ zł, w tym:

1) środki z dotacji na działalność statutową ..................... zł, w tym środki przeniesione z roku poprzed-

niego ............................... zł;

2) inne środki budżetowe ............................... zł;

3) pozostałe środki ............................. zł.

4. Struktura poniesionych kosztów:

5. Informacja o wynikach i efektach przeprowadzonej restrukturyzacji ................................................................

..........................................................................................................................................................................

6. Rozliczenie przyznanych środków pod względem zgodności z planem i harmonogramem restrukturyzacji.

II. Raport z wykorzystania środków przyznanych na utrzymanie specjalnego urządzenia badawczego

1. Najważniejsze badania naukowe i prace rozwojowe wykonane z wykorzystaniem urządzenia:

1) wykaz wykonanych zadań, ze wskazaniem jednostek naukowych lub zespołów naukowych (polskich,

zagranicznych), które je wykonały;

2) opis najważniejszych wyników badań naukowych i prac rozwojowych.

2. Informacja o zakresie i stopniu wykorzystania urządzenia do wykonywania zadań innych niż badania

naukowe i prace rozwojowe.

3. Informacja o wykorzystaniu urządzenia przez inne jednostki, w tym międzynarodowe (nazwa, liczba osób,

okres wykorzystania, warunki wykorzystania).

4. Informacja o bieżących kosztach związanych z utrzymaniem urządzenia i źródłach ich finansowania w roku

poprzedzającym rok, którego dotyczy wniosek, w tym koszty bezpośrednie:

1) wynagrodzeń z pochodnymi;

2) materiałów i energii;

3) napraw i konserwacji;

4) usług obcych;

5) inne.

5. Koszty pośrednie .............. zł, w tym koszty amortyzacji .............. zł.

6. Przychody ogółem .............. zł,

w tym ze świadczenia usług z wykorzystaniem urządzenia .............. zł.

7. Informacja o wysokości niewykorzystanych środków z dotacji, przeniesionych na rok następny ............ zł.

III. Raport z wykorzystania środków przyznanych na finansowanie działalności polegającej na prowadzeniu

badań naukowych lub prac rozwojowych oraz zadań z nimi związanych, służących rozwojowi młodych

naukowców oraz uczestników studiów doktoranckich

1. Kwota dotacji przyznanej w roku poprzedzającym rok złożenia wniosku .............. zł.

2. Kwota wydatkowana z dotacji ............. zł.

3. Informacja opisowa o realizacji celów związanych z:

1) rozwojem naukowym młodych naukowców;

2) rozwojem specjalności naukowych w jednostce.

4. Liczba młodych naukowców uczestniczących w badaniach .............. .

5. Informacja o wysokości niewykorzystanych środków z dotacji, przeniesionych na rok następny .............. zł.

6. Informacja o obowiązującym w jednostce wewnętrznym trybie konkursowym (należy dołączyć regulamin

lub zasady podziału środków przyznanych jednostce w roku poprzedzającym rok złożenia wniosku na

działalność polegającą na prowadzeniu badań naukowych lub prac rozwojowych oraz zadań z nimi zwią-

zanych, służących rozwojowi młodych naukowców oraz uczestników studiów doktoranckich).

IV. Raport z wykorzystania środków przyznanych na utrzymanie i poszerzanie naukowych baz danych

1. Informacja o poniesionych kosztach:

Ogółem .............. zł, w tym:

1) środki z dotacji na działalność statutową .............. zł, w tym środki przeniesione z roku poprzedniego

.............. zł;

2) inne środki budżetowe .............. zł;

3) pozostałe środki .............. zł.

2. Informacja o wysokości niewykorzystanych środków z dotacji, przeniesionych na rok następny, z zazna-

czeniem ich przeznaczenia ......................................... .

3. Liczba jednostek korzystających z bazy danych w ramach konsorcjum.

4. Informacja o wykorzystaniu bazy danych w roku poprzedzającym rok złożenia wniosku.

G. INFORMACJE O OSOBIE ODPOWIEDZIALNEJ ZA SPORZĄDZENIE WNIOSKU

Imię i nazwisko, stanowisko, numer telefonu, numer faksu, e-mail

_____________

^*) W przypadku gdy wniosek podpisany jest przez prorektora, do wniosku dołącza się pełnomocnictwo/upoważnienie do jego

podpisania.

1. Wysokość dotacji T_i dla i-tej jednostki naukowej na finansowanie badań naukowych lub prac rozwojowych oraz zadań z nimi związanych na rok, którego dotyczy wniosek, służących rozwojowi młodych naukowców oraz uczestników studiów doktoranckich, obliczana jest wg wzoru:

gdzie:

m - liczba jednostek naukowych objętych dotacją,

M - kwota wydzielona ze środków na finansowanie działalności statutowej w danym roku, przeznaczona na finansowanie badań naukowych lub prac rozwojowych oraz zadań z nimi związanych, służących rozwojowi młodych naukowców oraz uczestników studiów doktoranckich,

H_i - nominalny poziom odniesienia dotacji dla i-tej jednostki naukowej w danym roku, obliczony wg wzoru:

gdzie:

k^j - współczynnik kosztochłonności badań dla j-tej dziedziny, o którym mowa w załączniku nr 2 do rozporządzenia,

qⁱ - współczynnik przypisany kategorii i-tej jednostki naukowej, o którym mowa w załączniku nr 2 do rozporządzenia,

l - liczba dziedzin,

- przeliczeniowa liczba stopni doktora i doktora habilitowanego nadanych młodym naukowcom w i-tej jednostce naukowej, rozumianych jako osoby prowadzące działalność naukową, które nie ukończyły 35 roku życia, w j-tej dyscyplinie naukowej:

gdzie dla i-tej jednostki naukowej oraz j-tej dziedziny:

- liczba stopni naukowych doktora nadanych młodym naukowcom w i-tej jednostce naukowej w ostatnich 2 latach poprzedzających rok złożenia wniosku,

- liczba stopni naukowych doktora habilitowanego nadanych młodym naukowcom w i-tej jednostce naukowej w ostatnich 2 latach poprzedzających rok złożenia wniosku,

- liczba uczestników studiów doktoranckich prowadzonych w i-tej jednostce naukowej w roku poprzedzającym rok złożenia wniosku, z zastrzeżeniem, że uczestnik studiów doktoranckich może być liczony tylko raz w ciągu roku, a uczestniczenie w studiach jest nie krótsze niż 3 miesiące,

- liczba młodych naukowców mających otwarty przewód doktorski i nieuczestniczących w studiach doktoranckich,

- liczba młodych naukowców zatrudnionych nie krócej niż 3 miesiące w i-tej jednostce naukowej w ostatnich 2 latach poprzedzających rok złożenia wniosku, którzy uzyskali stopień naukowy poza zatrudniającą ich jednostką w ostatnich 2 latach poprzedzających rok złożenia wniosku,

α - współczynnik ogłaszany przez Ministra w formie komunikatu w Biuletynie Informacji Publicznej na stronie podmiotowej Ministra.