WZÓR

.................................................. ............................................

(imię i nazwisko pracownika) (miejscowość, data)

..................................................

..................................................

..................................................

(adres pracownika)

..................................................

(numer PESEL pracownika)

Marszałek województwa

............................................¹⁾

WNIOSEK

pracownika o wypłatę zaliczki na poczet należnych świadczeń z Funduszu z tytułu

niezaspokojonych przez pracodawcę roszczeń pracowniczych

Na podstawie art. 12a ust. 1 ustawy z dnia 13 lipca 2006 r. o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności pracodawcy (Dz. U. z 2014 r. poz. 272, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą", wnoszę o wypłacenie zaliczki na poczet należnych świadczeń z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, zwanego dalej "Funduszem", z tytułu niezaspokojonych przez pracodawcę roszczeń pracowniczych w wysokości²⁾ .......................................................................................................................... zł

(słownie: .............................................................................................................................................................)

(podać łączną kwotę)

z tytułu .................................................................................................................................................................

za okres ..............................................................................................................................................................

i przekazanie zaliczki:

1) przelewem na rachunek bankowy numer: ...................................................................................................

.....................................................................................................................................................................

(nazwa banku)

albo

2) przekazem pocztowym na adres: ................................................................................................................

1. Nazwa i adres pracodawcy .........................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................

2. Data, od której zaprzestano wypłacania wynagrodzeń ...............................................................................

3. Pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.), oświadczam, że łączna kwota niezaspokojonych roszczeń pracowniczych z tytułu zatrudnienia u pracodawcy wymienionego w pkt 1 wynosi³⁾ .............................................,

w tym:

wynagrodzenie:

– za I miesiąc .................................. rok: ....................... kwota: ......................................................... zł

(w tym wynagrodzenie za czas choroby .............. zł w okresie od ....................... do ........................)

– za II miesiąc .................................. rok: ....................... kwota: ........................................................ zł

(w tym wynagrodzenie za czas choroby .............. zł w okresie od ....................... do ........................)

– za III miesiąc .................................. rok: ...................... kwota: ........................................................ zł

(w tym wynagrodzenie za czas choroby .............. zł w okresie od ....................... do .......................).

4. Pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny, oświadczam, że pozostaję w stosunku pracy z pracodawcą wymienionym w pkt 1.

5. Oświadczam, że nie należę do kategorii osób, o których mowa w art. 10 ustawy, wyłączonych z definicji pracownika, którymi są: małżonek pracodawcy, a także jego dzieci własne, dzieci drugiego małżonka i dzieci przysposobione, rodzice, macocha i ojczym oraz osoba przysposabiająca, a także rodzeństwo, wnuki, dziadkowie, zięciowie i synowe, bratowe, szwagierki i szwagrowie oraz osoby wykonujące pracę zarobkową w gospodarstwie domowym.

6. Oświadczam, że w roku, w którym jest dokonywana wypłata świadczeń, osiągnąłem (osiągnęłam)/nie osiągnąłem (nie osiągnęłam)^*) kwoty ograniczenia rocznej podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe na dany rok kalendarzowy, o której mowa w art. 19 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U. z 2013 r. poz. 1442, z późn. zm.).

7. Oświadczam, że na wnioskodawcy/pracowniku*) ciążą/nie ciążą^*) potrącenia wynagrodzeń z tytułu świadczeń alimentacyjnych na zasadach przewidzianych w ustawie z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy (Dz. U. z 2014 r. poz. 1502).

8. Oświadczam, że do dnia złożenia niniejszego wniosku roszczenia wykazane w pkt 3 nie zostały zaspokojone przez pracodawcę lub inną osobę sprawującą zarząd majątkiem pracodawcy.

9. Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.

10. Zobowiązuję się do poinformowania wskazanego we wniosku marszałka województwa1) o każdej zmianie danych zawartych we wniosku, w tym szczególnie mającej wpływ na wypłatę wnioskowanych świadczeń.

11. Do wniosku dołączam:

– informacje lub dokumenty uprawdopodobniające wystąpienie niewypłacalności pracodawcy, lub dowód złożenia wniosku o ogłoszenie upadłości (np.: protokół, pismo, oświadczenie):

..............................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................

– wypełniony w części dotyczącej danych ewidencyjnych i adresu oraz podpisany formularz zgłoszenia do ubezpieczeń o symbolu ZUS ZUA.

_____

^*) Niewłaściwe skreślić.

....................................................

(data i podpis pracownika)

Objaśnienia:

¹⁾ Marszałek województwa właściwy ze względu na siedzibę niewypłacalnego pracodawcy.

²⁾ Wnioskowane do wypłaty zaliczki należy obliczyć zgodnie z art. 12a ust. 1 ustawy.

³⁾ Należy podać kwoty brutto. Należy uwzględnić przepisy art. 12 ust. 1 i 2 ustawy – w zakresie tytułów roszczeń pracowniczych, wnioskowanych do zaspokojenia ze środków Funduszu – oraz art. 12 ust. 3 i 6 ustawy – w zakresie wymienionych w tych przepisach warunków zaspokajania roszczeń. Należy podawać należności główne (bez odsetek) niezaspokojonych roszczeń pracowniczych.

(Wypełnia marszałek województwa)

I. W związku z niewypłacalnością pracodawcy datę wystąpienia niewypłacalności, zgodnie z art. 8a ust. 2 ustawy, ustalono na dzień .........................................................................................................

II.^*) Kwotę zaliczki ze środków Funduszu, łącznie ze składkami na ubezpieczenia społeczne, ustalono na rzecz ..............................................................................................................................................,

(imię i nazwisko osoby uprawnionej)

zgodnie z art. 12a ust. 1 ustawy za okres ...........................................................................................

III.^*) Zatwierdzono ze środków Funduszu łącznie kwotę: ........................................................................ zł

(słownie złotych ......................................................................................................................), w tym:

– kwotę zaliczki brutto: ............................ zł (słownie złotych .......................................................),

– kwotę składek na ubezpieczenia społeczne, finansowanych ze środków pracodawcy:

.................................................................................................................................................. zł

(słownie złotych .........................................................................................................................).

................................................ .................................................

Główny księgowy Marszałek województwa

(data i podpis) (data i podpis)

IV.^*) Potrącenia od zatwierdzonej do wypłaty ze środków Funduszu kwoty z pkt III:

......................................................................................................................................................... zł:

1) składki na ubezpieczenia społeczne:

a) kwota stanowiąca podstawę wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe:

– w przypadku gdy kwota nie przekracza kwoty ograniczenia rocznej podstawy wymiaru:

.................................................................................................................................. zł,

– w przypadku gdy kwota przekracza kwotę ograniczenia rocznej podstawy wymiaru:

.................................................................................................................................. zł,

b) kwota stanowiąca podstawę wymiaru składek na pozostałe ubezpieczenia społeczne:

.......................................................................................................................................... zł,

c) kwota do przekazania do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (ze środków pracownika i ze środków pracodawcy) ................................................................................................. zł:

– ze środków pracownika – ........................ %, w kwocie ........................................... zł,

– składka emerytalna – ....................... %, w kwocie ........................................... zł,

– składka rentowa – ............................ %, w kwocie ........................................... zł,

– składka chorobowa – ....................... %, w kwocie ........................................... zł,

– ze środków pracodawcy – ....................... %, w kwocie ........................................... zł:

– składka emerytalna – ....................... %, w kwocie ........................................... zł,

– składka rentowa – ............................ %, w kwocie ........................................... zł,

– składka wypadkowa – ...................... %^**), w kwocie ........................................ zł;

2) składka na ubezpieczenie zdrowotne ..................................................................................... %:

a) kwota stanowiąca podstawę naliczenia składki ............................................................... zł:

– kwota potrącana od podatku dochodowego (.............. %) ^***) .................................. zł,

– kwota pobierana z dochodu ubezpieczonego^****)

....................... %, ..................................................................................................... zł,

b) łączna kwota do przekazania do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych ............................ zł;

3) zaliczka na podatek dochodowy od osób fizycznych .............................................................. %:

a) kwota stanowiąca podstawę naliczenia podatku ............................................................. zł,

b) kwota naliczonego podatku ............................................................................................. zł,

w tym wynagrodzenie płatnika (........ %) – kwota ............................................................ zł,

c) kwota do przekazania do urzędu skarbowego.................................................................. zł

Urząd Skarbowy w ............................................................................................................. .

V. Potrącenia z tytułu świadczeń alimentacyjnych ............................................................................... zł

VI. Kwota zaliczki netto do wypłaty ....................................................................................................... zł

przekazana wnioskodawcy:

1) przelewem na rachunek bankowy numer: ...................................................................................

......................................................................................................................................................

(nazwa banku)

w dniu ...........................................................................................................................................

albo

2) przekazem pocztowym na adres: ................................................................................................

......................................................................................................................................................

potwierdzenie doręczenia przekazu uzyskano w dniu: ...............................................................;

3) odprowadzono składki na ubezpieczenia społeczne w dniu: .......................................................

na rachunek bankowy Zakładu Ubezpieczeń Społecznych w .....................................................

.....................................................................................................................................................;

4) odprowadzono składki na ubezpieczenie zdrowotne w dniu: .....................................................,

na rachunek bankowy Zakładu Ubezpieczeń Społecznych w .....................................................

.....................................................................................................................................................;

5) odprowadzono zaliczkę na podatek dochodowy w dniu: ............................................................,

na rachunek bankowy Urzędu Skarbowego w .............................................................................

.................................................................................................................................................... .

VII. Data i potwierdzenie realizacji wniosku.

....................................... ....................................................................................

(data) (podpis, imienna pieczątka osoby uprawnionej do

realizacji przekazów i dokonywania przelewów)

Objaśnienia:

^*) Wypełnia marszałek województwa, stosując odpowiednio:

- przepis art. 12a ustawy, a także:

- przepisy dotyczące rehabilitacji zawodowej i społecznej osób niepełnosprawnych, tj. uwzględnia składki na ubezpieczenia społeczne tych osób tylko w przypadku, gdy przepisy nakładają na płatnika i ubezpieczonego obowiązek opłacania składek z ich środków własnych,

- przepisy ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych; składki nalicza się odpowiednio od tych kwot świadczeń, które zgodnie z postanowieniami tej ustawy oraz z przepisami rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 18 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad ustalania podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe (Dz. U. Nr 161, poz. 1106, z późn. zm.) stanowią podstawę wymiaru składek.

^**) Obowiązująca płatnika stopa procentowa składki na ubezpieczenie wypadkowe z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych, zgodnie z ustawą z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz. U. z 2009 r. Nr 167, poz. 1322, z późn. zm.).

***) Składka na ubezpieczenie zdrowotne finansowana przez ubezpieczonego odliczana od kwoty zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych, zgodnie z postanowieniami art. 95 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.), w wysokości określonej w art. 27b ust. 2 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2012 r. poz. 361, z późn. zm.).

****) Składka na ubezpieczenie zdrowotne finansowana przez ubezpieczonego, stanowiąca różnicę pomiędzy składką w wysokości ustalonej zgodnie z przepisami art. 79 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych a składką określoną w art. 27b ust. 2 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych.

WZÓR

......................................................... ....................................

......................................................... (miejscowość, data)

........................................................

........................................................

(oznaczenie wnioskodawcy¹⁾)

Marszałek województwa

..........................................²⁾

WNIOSEK

pracodawcy o wypłatę zaliczek na poczet należnych świadczeń z Funduszu z tytułu

niezaspokojonych roszczeń pracowniczych

Na podstawie art. 14a ust. 1 ustawy z dnia 13 lipca 2006 r. o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności pracodawcy (Dz. U. z 2014 r. poz. 272, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą", wnoszę o wypłacenie zaliczek na poczet należnych świadczeń z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, zwanego dalej "Funduszem", z tytułu niezaspokojonych roszczeń pracowniczych w wysokości³⁾ ...................................................... zł

(słownie złotych: ................................................................................................................................................)

(podać łączną kwotę brutto)

dla ............................................................ pracowników.

(liczba)

I. Oświadczam, że w dniu ............. został złożony do sądu wniosek o ogłoszenie upadłości pracodawcy ............................................................................................................................................

(nazwa)

II. Do wniosku dołączam:

1) zbiorczy wykaz niezaspokojonych roszczeń pracowniczych, do którego sporządzenia stosuje się odpowiednio art. 15 ust. 1 ustawy;

2) kopię wniosku o ogłoszenie upadłości, złożonego w sądzie wraz z dołączonymi do niego dokumentami;

3) oświadczenia pracowników o sposobie dokonania wypłaty świadczenia;

4) uwierzytelnioną kopię aktualnego odpisu z rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego lub uwierzytelnioną kopię aktualnego zaświadczenia o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej lub informację z CEIDG;

5) uwierzytelnioną kopię zaświadczenia o numerze REGON i o nadaniu numeru NIP;

6) oświadczenie pracodawcy o osiągnięciu albo nieosiągnięciu przez pracowników kwoty ograniczenia rocznej podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe;

7) wypełniony w części dotyczącej danych ewidencyjnych i adresu oraz podpisany przez pracownika formularz zgłoszenia do ubezpieczeń o symbolu ZUS ZUA.

III. Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.

IV. Zobowiązuję się do poinformowania wskazanego we wniosku marszałka województwa²⁾ o każdej zmianie danych zawartych we wniosku, w tym szczególnie mającej wpływ na wypłatę wnioskowanych świadczeń.

....................................................................

(czytelny podpis wnioskodawcy)

Objaśnienia:

¹⁾ Wnioskodawcą jest pracodawca, o którym mowa w art. 14a ust. 1 ustawy.

²⁾ Marszałek województwa właściwy ze względu na siedzibę niewypłacalnego pracodawcy.

³⁾ Wnioskowane do wypłaty zaliczki należy obliczyć zgodnie z art. 14a ust. 1 ustawy.