WZÓR

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO

ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO

Część I

1. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku

rodzinnego, zwanej dalej "osobą ubiegającą się"

^*) W przypadku, gdy nie nadano tego numeru lub w przypadku cudzoziemców należy podać serię

i numer dowodu osobistego, paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość.

2. Wnoszę o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego na następujące dzieci:

^*) W przypadku gdy nie nadano tego numeru lub w przypadku cudzoziemców należy podać serię

i numer dowodu osobistego, paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość.

oraz dodatków do zasiłku rodzinnego z tytułu:

(zakreślić odpowiedni kwadrat i wpisać dane dzieci)

urodzenia dziecka

............................................................., .............................................................,

(imię i nazwisko dziecka) (imię i nazwisko dziecka)

............................................................., .............................................................,

(imię i nazwisko dziecka) (imię i nazwisko dziecka)

opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego

(należy wypełnić część II)

............................................................., .............................................................,

(imię i nazwisko dziecka) (imię i nazwisko dziecka)

samotnego wychowywania dziecka (dodatek przysługuje na dwoje dzieci)

(należy wypełnić część III)

na:

............................................................., .............................................................,

(imię i nazwisko dziecka) (imię i nazwisko dziecka)

wychowywania dziecka w rodzinie wielodzietnej

(dodatek przysługuje na trzecie i każde kolejne dziecko uprawnione do zasiłku rodzinnego)

na:

............................................................., .............................................................,

(imię i nazwisko dziecka) (imię i nazwisko dziecka)

............................................................., .............................................................,

(imię i nazwisko dziecka) (imię i nazwisko dziecka)

kształcenia i rehabilitacji dziecka niepełnosprawnego

............................................................., .............................................................,

(imię i nazwisko dziecka) (imię i nazwisko dziecka)

............................................................., .............................................................,

(imię i nazwisko dziecka) (imię i nazwisko dziecka)

rozpoczęcia roku szkolnego

przez:

............................................................., na rok szkolny ................/................

(imię i nazwisko dziecka)

............................................................., na rok szkolny ................/................

(imię i nazwisko dziecka)

............................................................., na rok szkolny ................/................

(imię i nazwisko dziecka)

............................................................., na rok szkolny ................/................

(imię i nazwisko dziecka)

podjęcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania

(na częściowe pokrycie wydatków związanych z zamieszkaniem w miejscowości, w której znajduje

się siedziba szkoły)

na:

.............................................................,

(imię i nazwisko dziecka)

na rok szkolny^*) ............../.................. oraz rok szkolny^**) ................../..................

.............................................................,

(imię i nazwisko dziecka)

na rok szkolny^*) ............../.................. oraz rok szkolny^**) ................../..................

.............................................................,

(imię i nazwisko dziecka)

na rok szkolny^*) ............../.................. oraz rok szkolny^**) ................../..................

.............................................................,

(imię i nazwisko dziecka)

na rok szkolny^*) ............../.................. oraz rok szkolny^**) ................../..................

podjęcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania

(na pokrycie wydatków związanych z zapewnieniem dziecku możliwości dojazdu z miejsca

zamieszkania do miejscowości, w której znajduje się siedziba szkoły)

na:

.............................................................,

(imię i nazwisko dziecka)

na rok szkolny^*) ............../.................. oraz rok szkolny^**) ................../..................

.............................................................,

(imię i nazwisko dziecka)

.............................................................,

(imię i nazwisko dziecka)

na rok szkolny^*) ............../.................. oraz rok szkolny^**) ................../..................

.............................................................,

(imię i nazwisko dziecka)

na rok szkolny^*) ............../.................. oraz rok szkolny^**) ................../..................

^*) Wpisać bieżący rok szkolny.

^**) Wypełnić w przypadku ubiegania się o dodatek także na kolejny rok szkolny; w pustym miejscu

wpisać kolejny rok szkolny. Uwaga: wypełnić oświadczenie w części VI.

3. Dane członków rodziny (w tym dziecka do ukończenia 25 lat, a także dziecka, które ukończyło

25 rok życia, legitymującego się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli

w związku z tą niepełnosprawnością rodzinie przysługuje świadczenie pielęgnacyjne).

Do członków rodziny nie zalicza się dziecka pozostającego pod opieką opiekuna prawnego,

dziecka pozostającego w związku małżeńskim, a także pełnoletniego dziecka posiadającego

własne dziecko.

W skład rodziny wchodzą:

1 ....................................................................................................................................................

(imię i nazwisko stopień pokrewieństwa PESEL^*) urząd skarbowy)

2 ....................................................................................................................................................

(imię i nazwisko stopień pokrewieństwa PESEL^*) urząd skarbowy)

3 ....................................................................................................................................................

(imię i nazwisko stopień pokrewieństwa PESEL^*) urząd skarbowy)

4 ....................................................................................................................................................

(imię i nazwisko stopień pokrewieństwa PESEL^*) urząd skarbowy)

5 ....................................................................................................................................................

(imię i nazwisko stopień pokrewieństwa PESEL^*) urząd skarbowy)

^*) W przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu).

4. Inne dane

4.1 Łączna kwota alimentów świadczonych na rzecz innych osób wyniosła w roku …....^*) ............ zł

….. gr.

4.2 W roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy lub po tym roku nastąpiła/ nie nastąpiła^**)

utrata dochodu^***).

4.3 W roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy lub po tym roku nastąpiło/nie nastąpiło^**)

uzyskanie dochodu^****).

^*) Wpisać rok, z którego dochód stanowi podstawę ustalenia dochodu rodziny.

^**) Niepotrzebne skreślić.

^***) Utrata dochodu zgodnie z art. 3 pkt 23 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach

rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą", oznacza utratę

dochodu spowodowaną:

- uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego,

- utratą prawa do zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych,

- utratą zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, z wyłączeniem pracy wykonywanej na podstawie

umowy o dzieło,

- utratą zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego

świadczenia kompensacyjnego, a także emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej,

z wyjątkiem rent przyznanych rolnikom w związku z przekazaniem lub dzierżawą gospodarstwa

rolnego,

- wyrejestrowaniem pozarolniczej działalności gospodarczej,

- utratą zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego lub zasiłku macierzyńskiego,

przysługujących po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej,

- utratą zasądzonych alimentów w związku ze śmiercią osoby zobowiązanej do tych świadczeń.

^****) Uzyskanie dochodu zgodnie z art. 3 pkt 24 ustawy oznacza uzyskanie dochodu spowodowane:

- zakończeniem urlopu wychowawczego,

- uzyskaniem prawa do zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych,

- uzyskaniem zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, z wyłączeniem pracy wykonywanej

na podstawie umowy o dzieło,

- uzyskaniem zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego

świadczenia kompensacyjnego, a także emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej,

z wyjątkiem rent przyznanych rolnikom w związku z przekazaniem lub dzierżawą gospodarstwa

rolnego,

- rozpoczęciem pozarolniczej działalności gospodarczej,

- uzyskaniem zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego lub zasiłku macierzyńskiego,

przysługujących po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej.

 ..........................................................

 (data, podpis osoby ubiegającej się)

Część II

Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad

dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego

Oświadczam, że:

- zapoznałam/zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu

opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego,

- na ....................................... dodatek do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie

(imię i nazwisko dziecka)

korzystania z urlopu wychowawczego nie był pobierany/był pobierany^*) w okresie od .............. do

…….....…..,

- z dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu

wychowawczego na to samo dziecko nie korzysta drugi z rodziców ani opiekun prawny,

- nie otrzymuję zasiłku macierzyńskiego,

- nie podjęłam/podjąłem ani nie kontynuuję zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, która uniemożliwia

mi sprawowanie osobistej opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego,

- dziecko nie zostało umieszczone w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym

ośrodku szkolno-wychowawczym, i nie korzysta w niej z całodobowej opieki przez więcej niż 5 dni

w tygodniu, z wyjątkiem dziecka przebywającego w zakładzie opieki zdrowotnej, ani nie zachodzą inne

przypadki zaprzestania sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem.

 ..........................................................

 

(data, podpis osoby ubiegającej się)

^*) Niepotrzebne skreślić.

Część III

Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu samotnego

wychowywania dziecka

Oświadczam, że:

- zapoznałam/zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu

samotnego wychowywania dziecka,

- jestem panną/kawalerem/osobą pozostającą w separacji/osobą rozwiedzioną/wdową/wdowcem^{*), **)},

- nie wychowuję wspólnie z drugim rodzicem co najmniej jednego dziecka^{*), **)},

- powództwo o ustalenie świadczenia alimentacyjnego od drugiego z rodziców zostało oddalone^*), ^**).

 ..........................................................

 

(data, podpis osoby ubiegającej się)

^*) Niepotrzebne skreślić.

^**) Dotyczy osoby ubiegającej się, samotnie wychowującej dziecko.

Część IV

Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do zasiłku rodzinnego^*)

Oświadczam, że:

- w kolejnym roku szkolnym .....................................................................................................

(imię i nazwisko dziecka/dzieci)

będzie/będą uczyć się w szkole lub w szkole wyższej,

- w przypadku rezygnacji z kontynuacji nauki zobowiązuję się niezwłocznie poinformować o tym fakcie

podmiot realizujący świadczenia rodzinne.

 ..........................................................

 

(data, podpis osoby ubiegającej się)

^*) Wypełnić wyłącznie w przypadku ubiegania się o zasiłek rodzinny na kolejny rok szkolny,

a w przypadku dziecka legitymującego się orzeczeniem o umiarkowanym albo znacznym stopniu

niepełnosprawności oraz osoby uczącej się (tj. osoby pełnoletniej uczącej się, niepozostającej

na utrzymaniu rodziców w związku z ich śmiercią lub w związku z ustaleniem wyrokiem sądowym lub

ugodą sądową prawa do alimentów z ich strony) - także w przypadku kontynuowania nauki w szkole

wyższej.

Część V

Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu rozpoczęcia

roku szkolnego^*)

Oświadczam, że:

- w kolejnym roku szkolnym .....................................................................................................

(imię i nazwisko dziecka/dzieci)

będzie/będą uczyć się w szkole,

- w przypadku rezygnacji z kontynuacji nauki zobowiązuję się niezwłocznie poinformować o tym fakcie

podmiot realizujący świadczenia rodzinne.

 ..........................................................

 

(data, podpis osoby ubiegającej się)

^*) Wypełnić wyłącznie w przypadku ubiegania się o dodatek na kolejny rok szkolny.

Część VI

Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu podjęcia przez

dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania

Oświadczam, że:

- w kolejnym roku szkolnym .................................................................................

(imię i nazwisko dziecka/dzieci)

będzie/będą uczyć się w szkole poza miejscem zamieszkania,

- w przypadku rezygnacji z kontynuacji nauki zobowiązuję się niezwłocznie poinformować o tym fakcie

podmiot realizujący świadczenia rodzinne.

 ..........................................................

 

(data, podpis osoby ubiegającej się)

^*) Wypełnić wyłącznie w przypadku ubiegania się o dodatek na kolejny rok szkolny.

Część VII

1) Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do zasiłku rodzinnego na dziecko

Oświadczam, że:

- powyższe dane są prawdziwe,

- zapoznałam/zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do zasiłku rodzinnego,

- na dziecko/dzieci, na które ubiegam się o zasiłek rodzinny, nie jest pobierany w innej instytucji zasiłek

rodzinny ani walutowy dodatek rodzinny,

- dziecko/dzieci, na które ubiegam się o zasiłek rodzinny, nie jest uprawnione do zasiłku rodzinnego

na własne dziecko, nie pozostaje/pozostają w związku małżeńskim ani nie zostało/zostały

umieszczone w pieczy zastępczej, instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy

społecznej, placówce opiekuńczo-wychowawczej, młodzieżowym ośrodku wychowawczym, schronisku

dla nieletnich, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, zakładzie opiekuńczo-

leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym, a także szkole wojskowej lub innej szkole, jeżeli

instytucje te zapewniają nieodpłatne pełne utrzymanie,

- członkowi rodziny nie przysługuje na dziecko zasiłek rodzinny za granicą, chyba że przepisy

o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu

społecznym stanowią inaczej.

W przypadku zmian mających wpływ na prawo do świadczeń rodzinnych, w szczególności

zaistnienia okoliczności wymienionych powyżej, osoba ubiegająca się jest zobowiązana

niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot realizujący świadczenia rodzinne.

Niepoinformowanie organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń

rodzinnych o zmianach, o których mowa powyżej, może skutkować powstaniem nienależnie

pobranych świadczeń rodzinnych, a w konsekwencji - koniecznością ich zwrotu.

 ..........................................................

 

(data, podpis osoby ubiegającej się)

2) Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do zasiłku rodzinnego dla osoby uczącej się

Oświadczam, że:

- powyższe dane są prawdziwe,

- zapoznałam/zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do zasiłku rodzinnego,

- nie pobieram zasiłku rodzinnego w innej instytucji ani walutowego dodatku rodzinnego,

- nie jestem uprawniona/uprawniony do zasiłku rodzinnego na własne dziecko, nie pozostaję w związku

małżeńskim ani nie zostałam/zostałem umieszczona/umieszczony w instytucji zapewniającej

całodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy społecznej, placówce opiekuńczo-wychowawczej,

młodzieżowym ośrodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zakładzie poprawczym, areszcie

śledczym, zakładzie karnym, zakładzie opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym,

a także szkole wojskowej lub innej szkole, jeżeli instytucje te zapewniają nieodpłatnie pełne

utrzymanie,

- nie jestem uprawniona/uprawniony do zasiłku rodzinnego za granicą, chyba że przepisy o koordynacji

systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym

stanowią inaczej.

W przypadku zmian mających wpływ na prawo do świadczeń rodzinnych, w szczególności

zaistnienia okoliczności wymienionych powyżej, osoba ubiegająca się jest zobowiązana

niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot realizujący świadczenia rodzinne.

Niepoinformowanie organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń

rodzinnych o zmianach, o których mowa powyżej, może skutkować powstaniem nienależnie

pobranych świadczeń rodzinnych, a w konsekwencji - koniecznością ich zwrotu.

 ..........................................................

 

(data, podpis osoby ubiegającej się)

Do wniosku dołączam następujące dokumenty:

1) ...................................................

2) ...................................................

3) ...................................................

4) ...................................................

Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

 ..........................................................

 (data, podpis osoby ubiegającej się)

Pouczenie

Na podstawie art. 4 ust. 2 ustawy zasiłek rodzinny przysługuje:

1) rodzicom, jednemu z rodziców albo opiekunowi prawnemu dziecka;

2) opiekunowi faktycznemu dziecka;

3) osobie uczącej się, tj. osobie pełnoletniej uczącej się, niepozostającej na utrzymaniu rodziców

w związku z ich śmiercią lub w związku z ustaleniem wyrokiem sądowym lub ugodą sądową prawa

do alimentów z ich strony.

Zasiłek rodzinny przysługuje:

1) obywatelom polskim,

2) cudzoziemcom:

a) do których stosuje się przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego,

b) jeżeli wynika to z wiążących Rzeczpospolitą Polską umów dwustronnych o zabezpieczeniu

społecznym,

c) przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na osiedlenie

się, zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Wspólnot Europejskich, zezwolenia

na zamieszkanie na czas oznaczony udzielonego w związku z okolicznością, o której mowa w art.

53 ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2011 r. Nr 264, poz.

1573), lub w związku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodźcy lub ochrony

uzupełniającej, jeżeli zamieszkują z członkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej

- jeżeli zamieszkują na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres zasiłkowy, w którym otrzymują

świadczenia rodzinne, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub

dwustronne umowy międzynarodowe o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej (art. 1 ustawy).

Zasiłek rodzinny przysługuje do ukończenia przez dziecko:

1) 18 roku życia lub

2) nauki w szkole, jednak nie dłużej niż do ukończenia 21 roku życia, lub

3) 24 roku życia, jeżeli kontynuuje naukę w szkole lub szkole wyższej i legitymuje się orzeczeniem

o umiarkowanym albo znacznym stopniu niepełnosprawności (art. 6 ust. 1 ustawy).

Zasiłek rodzinny przysługuje osobie uczącej się, tj. osobie pełnoletniej uczącej się, niepozostającej

na utrzymaniu rodziców w związku z ich śmiercią lub w związku z ustaleniem wyrokiem sądowym lub

ugodą sądową prawa do alimentów z ich strony, jeżeli uczy się w szkole lub w szkole wyższej, jednak nie

dłużej niż do ukończenia 24 roku życia (art. 6 ust. 1a ustawy).

Przez szkołę należy rozumieć szkołę podstawową, gimnazjum, szkołę ponadpodstawową

i ponadgimnazjalną oraz szkołę artystyczną, w której realizowany jest obowiązek szkolny i obowiązek

nauki, a także specjalny ośrodek szkolno-wychowawczy, specjalny ośrodek wychowawczy dla dzieci

i młodzieży wymagających stosowania specjalnej organizacji nauki, metod pracy i wychowania oraz

ośrodek umożliwiający dzieciom i młodzieży upośledzonym umysłowo w stopniu głębokim realizację

obowiązku szkolnego i obowiązku nauki (bez znaczenia pozostaje nazwa ośrodka, w którym dzieci

realizują obowiązek szkolny i obowiązek nauki).

Przez szkołę wyższą należy rozumieć uczelnię, w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. -

Prawo o szkolnictwie wyższym, a także kolegium nauczycielskie, nauczycielskie kolegium języków obcych

oraz kolegium pracowników służb społecznych. Zasiłek rodzinny nie przysługuje, jeżeli:

1) dziecko lub osoba ucząca się pozostają w związku małżeńskim (art. 7 pkt 1 ustawy);

2) dziecko zostało umieszczone w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy

społecznej, placówce opiekuńczo-wychowawczej, schronisku dla nieletnich, młodzieżowym ośrodku

wychowawczym, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, zakładzie

opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym, a także szkole wojskowej lub innej

szkole, jeżeli instytucje te zapewniają nieodpłatnie pełne utrzymanie, lub w pieczy zastępczej (art. 7

pkt 2 ustawy);

3) osoba ucząca się została umieszczona w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie (art. 7 pkt

3 ustawy);

4) pełnoletnie dziecko lub osoba ucząca się jest uprawniona do zasiłku rodzinnego na własne dziecko

(art. 7 pkt 4 ustawy).

Zasiłek rodzinny nie przysługuje osobie samotnie wychowującej dziecko, jeżeli nie zostały zasądzone

alimenty na rzecz dziecka od drugiego z rodziców dziecka, chyba że:

1) rodzice lub jedno z rodziców dziecka nie żyje;

2) ojciec dziecka jest nieznany;

3) powództwo o ustalenie świadczenia alimentacyjnego od drugiego z rodziców zostało oddalone;

4) sąd zobowiązał jednego z rodziców do ponoszenia całkowitych kosztów utrzymania dziecka i nie

zobowiązał drugiego z rodziców do świadczenia alimentacyjnego na rzecz tego dziecka (art. 7 pkt 5

ustawy).

Zasiłek rodzinny nie przysługuje członkowi rodziny, jeżeli na dziecko przysługuje zasiłek rodzinny

za granicą, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne

umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej (art. 7 pkt 6 ustawy).

Zasiłek rodzinny nie przysługuje, jeżeli na dziecko pobierany jest walutowy dodatek rodzinny

przysługujący pracownikom polskich placówek dyplomatycznych i urzędów konsularnych (art. 27 ust. 3

ustawy).

Jeżeli dochód rodziny w przeliczeniu na osobę w rodzinie lub dochód osoby uczącej się przekracza kwotę

uprawniającą daną rodzinę lub osobę uczącą się do zasiłku rodzinnego o kwotę niższą lub równą kwocie

odpowiadającej najniższemu zasiłkowi rodzinnemu przysługującemu w okresie, na który jest ustalany,

zasiłek rodzinny przysługuje, jeżeli przysługiwał w poprzednim okresie zasiłkowym. W przypadku

przekroczenia dochodu w kolejnym roku kalendarzowym zasiłek rodzinny nie przysługuje (art. 5 ust. 3

ustawy).

Dodatek z tytułu urodzenia dziecka przysługuje, jeżeli kobieta pozostawała pod opieką medyczną nie

później niż od 10 tygodnia ciąży do porodu (art. 9 ust. 6 ustawy).

Dodatek z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego przysługuje

matce lub ojcu dziecka, opiekunowi faktycznemu albo opiekunowi prawnemu, jeżeli dziecko pozostaje pod

jego faktyczną opieką, uprawnionemu do urlopu wychowawczego nie dłużej jednak niż przez okres:

1) 24 miesięcy kalendarzowych;

2) 36 miesięcy kalendarzowych, jeżeli sprawuje opiekę nad więcej niż jednym dzieckiem urodzonym

podczas jednego porodu;

3) 72 miesięcy kalendarzowych, jeżeli sprawuje opiekę nad dzieckiem legitymującym się orzeczeniem

o niepełnosprawności albo o znacznym stopniu niepełnosprawności (art. 10 ust. 1 ustawy).

Dodatek z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego nie przysługuje,

jeżeli:

1) osoba ubiegająca się bezpośrednio przed uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego

pozostawała w stosunku pracy przez okres krótszy niż 6 miesięcy;

2) osoba ubiegająca się podjęła lub kontynuuje zatrudnienie lub inną pracę zarobkową, która

uniemożliwia sprawowanie osobistej opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu

wychowawczego;

3) dziecko zostało umieszczone w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym

ośrodku szkolno-wychowawczym, i korzysta w niej z całodobowej opieki przez więcej niż 5 dni

w tygodniu, z wyjątkiem dziecka przebywającego w zakładzie opieki zdrowotnej, oraz w innych

przypadkach zaprzestania sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem;

4) osoba ubiegająca się w okresie urlopu wychowawczego korzysta z zasiłku macierzyńskiego

(art. 10 ust. 5 ustawy).

Dodatek z tytułu samotnego wychowywania dziecka przysługuje samotnie wychowującym dziecko

matce lub ojcu, opiekunowi faktycznemu dziecka albo opiekunowi prawnemu dziecka, jeżeli nie zostały

zasądzone alimenty na rzecz dziecka od drugiego z rodziców dziecka, ponieważ:

1) drugi z rodziców dziecka nie żyje;

2) ojciec dziecka jest nieznany;

3) powództwo o ustalenie świadczenia alimentacyjnego od drugiego z rodziców zostało oddalone

(art. 11a ust. 1 ustawy).

Dodatek z tytułu samotnego wychowywania dziecka przysługuje również osobie pełnoletniej uczącej się,

niepozostającej na utrzymaniu rodziców, w związku z ich śmiercią lub w związku z ustaleniem wyrokiem

sądowym lub ugodą sądową prawa do alimentów z ich strony (art. 11a ust. 2 ustawy).

Dodatek z tytułu wychowywania dziecka w rodzinie wielodzietnej przysługuje matce lub ojcu,

opiekunowi faktycznemu dziecka albo opiekunowi prawnemu dziecka na trzecie i na następne dziecko

w rodzinie uprawnione do zasiłku rodzinnego (art. 12a ustawy).

Dodatek z tytułu kształcenia i rehabilitacji dziecka niepełnosprawnego przysługuje matce lub ojcu,

opiekunowi faktycznemu dziecka albo opiekunowi prawnemu dziecka, a także osobie uczącej się

na pokrycie zwiększonych wydatków związanych z rehabilitacją lub kształceniem dziecka w wieku:

1) do ukończenia 16 roku życia, jeżeli legitymuje się orzeczeniem o niepełnosprawności;

2) powyżej 16 roku życia do ukończenia 24 roku życia, jeżeli legitymuje się orzeczeniem

o umiarkowanym albo o znacznym stopniu niepełnosprawności (art. 13 ustawy).

Dodatek z tytułu rozpoczęcia roku szkolnego przysługuje raz w roku matce lub ojcu, opiekunowi

faktycznemu dziecka albo opiekunowi prawnemu dziecka, a także osobie uczącej się na częściowe

pokrycie wydatków związanych z rozpoczęciem w szkole nowego roku szkolnego. Dodatek przysługuje

również na dziecko rozpoczynające roczne przygotowanie przedszkolne. Wniosek o wypłatę dodatku

składa się do dnia zakończenia okresu zasiłkowego, w którym rozpoczęto rok szkolny albo roczne

przygotowanie przedszkolne. Wniosek złożony po terminie organ właściwy pozostawia bez rozpoznania

(art. 14 ustawy).

Dodatek z tytułu podjęcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania przysługuje

matce lub ojcu, opiekunowi faktycznemu dziecka albo opiekunowi prawnemu dziecka, a także osobie

uczącej się (art. 15 ustawy):

1) w związku z zamieszkiwaniem w miejscowości, w której znajduje się siedziba szkoły

ponadgimnazjalnej lub szkoły artystycznej, w której realizowany jest obowiązek szkolny i obowiązek

nauki, a także szkoły podstawowej lub gimnazjum - w przypadku dziecka lub osoby uczącej się –

legitymującej się orzeczeniem o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności albo

2) w związku z dojazdem z miejsca zamieszkania do miejscowości, w której znajduje się siedziba szkoły

– w przypadku dojazdu do szkoły ponadgimnazjalnej, a także szkoły artystycznej, w której

realizowany jest obowiązek szkolny i obowiązek nauki w zakresie odpowiadającym nauce w szkole

ponadgimnazjalnej.

Dodatek przysługuje przez 10 miesięcy w roku w okresie pobierania nauki (od września do czerwca

następnego roku kalendarzowego).

W przypadku wystąpienia:

1) zmian w liczbie członków rodziny,

2) uzyskania dochodu (art. 3 pkt 24 ustawy) związanego z:

- zakończeniem urlopu wychowawczego,

- uzyskaniem prawa do zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych,

- uzyskaniem zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, z wyłączeniem pracy wykonywanej

na podstawie umowy o dzieło,

- uzyskaniem zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego

świadczenia kompensacyjnego, a także emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej,

z wyjątkiem rent przyznanych rolnikom w związku z przekazaniem lub dzierżawą gospodarstwa

rolnego,

- rozpoczęciem pozarolniczej działalności gospodarczej,

- uzyskaniem zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego lub zasiłku macierzyńskiego,

przysługujących po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej,

- wyjazdu członka rodziny poza granicę Rzeczypospolitej Polskiej, z wyjątkiem wyjazdu lub pobytu

turystycznego, leczniczego lub związanego z podjęciem przez dziecko kształcenia poza granicami

Rzeczypospolitej Polskiej,

3) innych niż wymienione w pkt 1 i 2 zmian mających wpływ na prawo do świadczeń rodzinnych

– osoba jest obowiązana do niezwłocznego powiadomienia o tym organu wypłacającego świadczenia

rodzinne (art. 25 ust. 1 ustawy).

Niepoinformowanie organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń

rodzinnych o zmianach, o których mowa powyżej, może skutkować powstaniem nienależnie pobranych

świadczeń rodzinnych, a w konsekwencji - koniecznością ich zwrotu.

WZÓR

OŚWIADCZENIE O UCZĘSZCZANIU DZIECKA DO SZKOŁY

Oświadczam, że .............................................................. uczęszcza

(imię i nazwisko dziecka)

w roku szkolnym ............/............ do szkoły .............................................................................................

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

(nazwa i adres szkoły)

Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

......................................... ..................................................................................................

(miejscowość, data) (podpis osoby ubiegającej się składającej oświadczenie)

WZÓR

OŚWIADCZENIE O UCZĘSZCZANIU DZIECKA DO SZKOŁY WYŻSZEJ

Oświadczam, że .............................................................. uczęszcza

(imię i nazwisko dziecka)

w roku akademickim ............/............ do szkoły wyższej ..........................................................................

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

(nazwa i adres szkoły wyższej)

Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

......................................... ..................................................................................................

(miejscowość, data) (podpis osoby ubiegającej się składającej oświadczenie)

WZÓR

ZAŚWIADCZENIE Z URZĘDU SKARBOWEGO O DOCHODZIE CZŁONKA RODZINY

PODLEGAJĄCYM OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH

NA ZASADACH OKREŚLONYCH W ART. 27, 30b, 30c i 30e USTAWY Z DNIA 26 LIPCA 1991 r.

O PODATKU DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH, OSIĄGNIĘTYM W ROKU

KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY

W roku podatkowym ................................................................................:

1) dochód³⁾ wyniósł ................................................. zł .......... gr;

2) podatek należny wyniósł ......................................... zł .......... gr;

3) składki na ubezpieczenia społeczne odliczone od dochodu wyniosły .................. zł …..... gr.

....................................... ...................................................................

(pieczęć urzędowa) (podpis, z podaniem imienia,

nazwiska i stanowiska służbowego)

_________________________________________________________________________________

¹⁾ W przypadku gdy nie nadano tego numeru lub w przypadku cudzoziemców należy podać serię i numer dowodu

osobistego, paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość.

²⁾ Wypełnić w przypadku łącznego rozliczania się małżonków z osiągniętego dochodu.

³⁾ Przychód pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, bez pomniejszania o składki na ubezpieczenia

społeczne i zdrowotne oraz bez pomniejszania o należny podatek dochodowy.

WZÓR

..............................................................

(imię i nazwisko członka rodziny)

OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O DOCHODZIE PODLEGAJĄCYM OPODATKOWANIU

PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH NA ZASADACH OKREŚLONYCH

W ART. 27, 30b, 30c i 30e USTAWY Z DNIA 26 LIPCA 1991 r. O PODATKU DOCHODOWYM OD

OSÓB FIZYCZNYCH, OSIĄGNIĘTYM W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES

ZASIŁKOWY

Oświadczam, że w roku podatkowym .....................................:

1. dochód^*) wyniósł ............. zł ...... gr;

2. podatek należny wyniósł ............. zł ...... gr;

3. składki na ubezpieczenia społeczne odliczone od dochodu wyniosły ............. zł ...... gr.

Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

....................................... ………………..............……………………………………….

(miejscowość, data) (podpis członka rodziny składającego oświadczenie)

____________________________

^*) Przychód pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, bez pomniejszania o składki na ubezpieczenia społeczne

i zdrowotne oraz bez pomniejszania o należny podatek dochodowy.

WZÓR

……………………………………..........

(imię i nazwisko członka rodziny)

OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY ROZLICZAJĄCEGO SIĘ NA PODSTAWIE PRZEPISÓW

O ZRYCZAŁTOWANYM PODATKU DOCHODOWYM OD NIEKTÓRYCH PRZYCHODÓW

OSIĄGNIĘTYCH PRZEZ OSOBY FIZYCZNE O DOCHODZIE OSIĄGNIĘTYM W ROKU

KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY

Oświadczam, że w roku kalendarzowym .................. uzyskałam/uzyskałem dochód z działalności

opodatkowanej w formie:

(zakreślić odpowiedni kwadrat)

ryczałtu ewidencjonowanego,

karty podatkowej.

1. Dochód po odliczeniu kwot z pozycji 2-4 wyniósł ..................................... zł ...... gr.

2. Należne składki na ubezpieczenia społeczne wyniosły ..................................... zł ...... gr.

3. Należne składki na ubezpieczenie zdrowotne wyniosły ..................................... zł ...... gr.

4. Należny zryczałtowany podatek dochodowy wyniósł ..................................... zł ...... gr.

Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

………….........……………. ……………………………………….............……………….

(miejscowość, data) (podpis członka rodziny składającego oświadczenie)

WZÓR

…………………………………….........

(imię i nazwisko członka rodziny)

OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O DOCHODZIE NIEPODLEGAJĄCYM OPODATKOWANIU

PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH, OSIĄGNIĘTYM W ROKU

KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY

Oświadczam, że w roku kalendarzowym ...................... uzyskałam/uzyskałem dochód

w wysokości .................. zł ................ gr z tytułu:

1) gospodarstwa rolnego^*) - ..................................... zł (powierzchnia gospodarstwa w ha

przeliczeniowych ............);

2) ...........................................................................................................................................;

3) ...........................................................................................................................................;

4) .......................................................................................................................................... .

Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

…………........…………… …………………..............………………………………….....

(miejscowość, data) (podpis członka rodziny składającego oświadczenie)

______________________

^*) 12 x przeciętna liczba ha przeliczeniowych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy

x kwota miesięcznego dochodu z 1 ha przeliczeniowego ogłaszana w drodze obwieszczenia przez

Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego.

Pouczenie

Oświadczenie obejmuje następujące dochody w zakresie niepodlegającym opodatkowaniu podatkiem

dochodowym (art. 3 pkt 1 lit. c ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U.

z 2006 r. Nr 139, poz. 992, z późn. zm.)):

- renty określone w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin,

- renty wypłacone osobom represjonowanym i członkom ich rodzin przyznane na zasadach określonych

w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin,

- świadczenia pieniężne oraz ryczałt energetyczny określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym

i uprawnieniach przysługujących żołnierzom zastępczej służby wojskowej przymusowo zatrudnianym

w kopalniach węgla, kamieniołomach, zakładach rud uranu i batalionach budowlanych,

- dodatek kombatancki, ryczałt energetyczny i dodatek kompensacyjny określone w przepisach

o kombatantach oraz niektórych osobach będących ofiarami represji wojennych i okresu powojennego,

- świadczenie pieniężne określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym przysługującym osobom

deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez III Rzeszę Niemiecką

lub Związek Socjalistycznych Republik Radzieckich,

- emerytury i renty otrzymywane przez osoby, które utraciły wzrok w wyniku działań w latach 1939-1945

lub eksplozji pozostałych po tej wojnie niewypałów i niewybuchów,

- renty inwalidzkie z tytułu inwalidztwa wojennego, kwoty zaopatrzenia otrzymywane przez ofiary wojny

oraz członków ich rodzin, renty wypadkowe osób, których inwalidztwo powstało w związku

z przymusowym pobytem na robotach w III Rzeszy Niemieckiej w latach 1939-1945, otrzymywane

z zagranicy,

- zasiłki chorobowe określone w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników oraz w przepisach

o systemie ubezpieczeń społecznych,

- środki bezzwrotnej pomocy zagranicznej otrzymywane od rządów państw obcych, organizacji

międzynarodowych lub międzynarodowych instytucji finansowych pochodzące ze środków bezzwrotnej

pomocy przyznanych na podstawie jednostronnej deklaracji lub umów zawartych z tymi państwami,

organizacjami lub instytucjami przez Radę Ministrów, właściwego ministra lub agencje rządowe, w tym

również w przypadkach, gdy przekazanie tych środków jest dokonywane za pośrednictwem podmiotu

upoważnionego do rozdzielania środków bezzwrotnej pomocy zagranicznej na rzecz podmiotów,

którym ma służyć ta pomoc,

- należności ze stosunku pracy lub z tytułu stypendium osób fizycznych mających miejsce zamieszkania

na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, przebywających czasowo za granicą - w wysokości

odpowiadającej równowartości diet z tytułu podróży służbowej poza granicami kraju ustalonych dla

pracowników zatrudnionych w państwowych lub samorządowych jednostkach sfery budżetowej na

podstawie ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy (Dz. U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94, z późn.

zm.),

- należności pieniężne wypłacone policjantom, żołnierzom, celnikom i pracownikom jednostek

wojskowych i jednostek policyjnych użytych poza granicami państwa w celu udziału w konflikcie

zbrojnym lub wzmocnienia sił państwa albo państw sojuszniczych, misji pokojowej, akcji zapobieżenia

aktom terroryzmu lub ich skutkom, a także należności pieniężne wypłacone żołnierzom, policjantom,

celnikom i pracownikom pełniącym funkcje obserwatorów w misjach pokojowych organizacji

międzynarodowych i sił wielonarodowych,

- należności pieniężne ze stosunku służbowego otrzymywane w czasie służby kandydackiej przez

funkcjonariuszy Policji, Państwowej Straży Pożarnej, Straży Granicznej, Biura Ochrony Rządu

obliczone za okres, w którym osoby te uzyskały dochód,

- dochody członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych z tytułu członkostwa w rolniczej spółdzielni

produkcyjnej, pomniejszone o składki na ubezpieczenia społeczne,

- alimenty na rzecz dzieci,

- stypendia doktoranckie i habilitacyjne przyznane na podstawie ustawy z dnia 14 marca 2003 r.

o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki (Dz. U. Nr 65,

poz. 595, z późn. zm.), stypendia doktoranckie określone w art. 200 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. –

Prawo o szkolnictwie wyższym (Dz. U. Nr 164, poz. 1365, z późn. zm.), stypendia sportowe przyznane

na podstawie ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie (Dz. U. Nr 127, poz. 857, z późn. zm.) oraz

inne stypendia o charakterze socjalnym przyznane uczniom lub studentom,

- kwoty diet nieopodatkowane podatkiem dochodowym od osób fizycznych, otrzymywanych przez osoby

wykonujące czynności związane z pełnieniem obowiązków społecznych i obywatelskich,

- należności pieniężne otrzymywane z tytułu wynajmu pokoi gościnnych w budynkach mieszkalnych

położonych na terenach wiejskich w gospodarstwie rolnym osobom przebywającym na wypoczynku

oraz uzyskane z tytułu wyżywienia tych osób,

- dodatki za tajne nauczanie określone w ustawie z dnia 26 stycznia 1982 r. - Karta Nauczyciela (Dz. U.

z 2006 r. Nr 97, poz. 674, z późn. zm.),

- dochody uzyskane z działalności gospodarczej prowadzonej na podstawie zezwolenia na terenie

specjalnej strefy ekonomicznej określonej w przepisach o specjalnych strefach ekonomicznych,

- ekwiwalenty pieniężne za deputaty węglowe określone w przepisach o komercjalizacji, restrukturyzacji

i prywatyzacji przedsiębiorstwa państwowego "Polskie Koleje Państwowe",

- ekwiwalenty z tytułu prawa do bezpłatnego węgla określone w przepisach o restrukturyzacji górnictwa

węgla kamiennego w latach 2003-2006,

- świadczenia określone w przepisach o wykonywaniu mandatu posła i senatora,

- dochody uzyskane z gospodarstwa rolnego,

- dochody uzyskiwane za granicą Rzeczypospolitej Polskiej pomniejszone odpowiednio o zapłacone

za granicą Rzeczypospolitej Polskiej: podatek dochodowy oraz składki na obowiązkowe ubezpieczenia

społeczne i obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne,

- renty określone w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich ze środków pochodzących

z Sekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej oraz w przepisach

o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich z udziałem środków Europejskiego Funduszu Rolnego na

rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich,

- zaliczkę alimentacyjną określoną w przepisach o postępowaniu wobec dłużników alimentacyjnych oraz

zaliczce alimentacyjnej,

- świadczenia pieniężne wypłacane w przypadku bezskuteczności egzekucji alimentów,

- pomoc materialną o charakterze socjalnym określoną w art. 90c ust. 2 ustawy z dnia 7 września

1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572, z późn. zm.) oraz pomoc materialną

określoną w art. 173 ust. 1 pkt 1, 2 i 8, art. 173a, art. 199 ust. 1 pkt 1, 2 i 4 i art. 199a ustawy z dnia

27 lipca 2005 r. - Prawo o szkolnictwie wyższym.

Stypendia, o których mowa w pouczeniu, które powinny być wykazane jako dochód niepodlegający

opodatkowaniu, to m.in.:

a) stypendia doktoranckie i habilitacyjne przyznane na podstawie ustawy z dnia 14 marca 2003 r.

o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki,

b) stypendia doktoranckie określone w art. 200 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. - Prawo o szkolnictwie

wyższym,

c) z ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. - Prawo o szkolnictwie wyższym, także stypendia

o charakterze socjalnym, takie jak:

- stypendium socjalne, stypendium specjalne dla osób niepełnosprawnych i zapomogi,

- stypendia dotyczące studentów wynikające z art. 173 ww. ustawy,

- stypendium dotyczące doktorantów wynikające z art. 199 ww. ustawy,

- pomoc materialna dla doktorantów przyznawana zgodnie z art. 199a ww. ustawy przez jednostki

samorządu terytorialnego na zasadach określonych w art. 173a ww. ustawy,

d) okresowe stypendia sportowe, o których mowa w art. 31 i 32 ustawy z dnia 25 czerwca

2010 r. o sporcie,

e) stypendium szkolne oraz zasiłek szkolny (tj. stypendia materialne o charakterze socjalnym)

wynikające z ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty.

WZÓR

……………........………………………

(imię i nazwisko członka rodziny)

OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI SKŁADEK NA UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY

Oświadczam, że w roku kalendarzowym ....................... wysokość składki na ubezpieczenie zdrowotne wyniosła ................ zł .......... gr.

Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

……….......………………. …………………………………….............………………….

(miejscowość, data) (podpis członka rodziny składającego oświadczenie)

WZÓR

……………………………………........

(imię i nazwisko członka rodziny)

OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O WIELKOŚCI GOSPODARSTWA ROLNEGO WYRAŻONEJ W HEKTARACH PRZELICZENIOWYCH OGÓLNEJ POWIERZCHNI W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY

Oświadczam, że w roku kalendarzowym ........................ powierzchnia gospodarstwa rolnego

w ha przeliczeniowych ogólnej powierzchni wynosi ..........

Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

………………………........ ……………………………………………..............………….

(miejscowość, data) (podpis członka rodziny składającego oświadczenie)

WZÓR

……………………………………........

(imię i nazwisko członka rodziny)

OŚWIADCZENIE O TERMINIE I OKRESIE, NA JAKI ZOSTAŁ UDZIELONY URLOP

WYCHOWAWCZY, ORAZ O CO NAJMNIEJ SZEŚCIOMIESIĘCZNYM OKRESIE POZOSTAWANIA

W STOSUNKU PRACY BEZPOŚREDNIO PRZED UZYSKANIEM PRAWA DO URLOPU

WYCHOWAWCZEGO

Oświadczam, że w terminie od ...................... do ....................... został mi udzielony urlop

wychowawczy przez .................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

(nazwa i adres pracodawcy)

oraz że bezpośrednio przed uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego pozostawałam/pozostawałem

w stosunku pracy w okresie ................ - miesięcznym.

Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

......……………………… .........................................................................................

(miejscowość, data) (podpis członka rodziny składającego oświadczenie)

WZÓR

OŚWIADCZENIE O ZGŁOSZENIU DO UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH

Oświadczam, że jestem zgłoszony/zgłoszona do ubezpieczeń społecznych.

Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

………….......…………… ……………..............………………………………………………

(miejscowość, data) (podpis osoby ubiegającej się składającej oświadczenie)

WZÓR

OŚWIADCZENIE O NIEKORZYSTANIU Z CAŁODOBOWEJ OPIEKI NAD DZIECKIEM

UMIESZCZONYM W PLACÓWCE ZAPEWNIAJĄCEJ CAŁODOBOWĄ OPIEKĘ, W TYM

W SPECJALNYM OŚRODKU SZKOLNO-WYCHOWAWCZYM

Oświadczam, że nie korzystam przez więcej niż 5 dni w tygodniu z całodobowej opieki nad

dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku

szkolno-wychowawczym.

Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

……......………………… ………………………..............…………………………………….

(miejscowość, data) (podpis osoby ubiegającej się składającej oświadczenie)

WZÓR

OŚWIADCZENIE O UCZĘSZCZANIU DZIECKA DO SZKOŁY POZA MIEJSCEM ZAMIESZKANIA

Oświadczam, że ........................................................................................................

(imię i nazwisko dziecka)

w roku szkolnym ............./............. uczęszcza do szkoły poza miejscem zamieszkania.

………………………………………...........................…………………………………………………………...

…………………………………………………………...........................………………………………………...

(nazwa i adres szkoły)

Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

……………………......… ………...............…………………………………………………….

(miejscowość, data) (podpis osoby ubiegającej się składającej oświadczenie)

WZÓR

OŚWIADCZENIE POTWIERDZAJĄCE TYMCZASOWE ZAMELDOWANIE UCZNIA POZA MIEJSCEM

ZAMIESZKANIA

Oświadczam, że ........................................................................................

(imię i nazwisko dziecka)

w roku szkolnym ............../............... jest tymczasowo zameldowany/zameldowana w ...........................

…………………………………………….............................………………………………………………….…

………………………………………………………….............................………………………………….……

(adres)

Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

…………………….......… ………………..............…………………………………………….

(miejscowość, data) (podpis osoby ubiegającej się składającej oświadczenie)

WZÓR

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU PIELĘGNACYJNEGO

Część I

Imię i nazwisko osoby ubiegającej się: ........................................ numer PESEL^*):.............................

Obywatelstwo: ................................................................................................................................

Miejsce zamieszkania: ....................................................................................................................

Telefon: ...........................................................................................................................................

Wnoszę o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego dla^**):

…………………………………………….…..

(imię i nazwisko)

z tytułu:

(zakreślić odpowiedni kwadrat)

niepełnosprawności

ukończenia 75 roku życia

Dane osoby, której wniosek dotyczy^***):

Data urodzenia: ........................................................................... numer PESEL^*): .............................

Obywatelstwo: ...............................................................................................................................

Miejsce zamieszkania: ..................................................................................................................

Telefon: .........................................................................................................................................

^*) W przypadku gdy nie nadano tego numeru lub w przypadku cudzoziemców należy podać serię

i numer dowodu osobistego, paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość.

^**) Jeżeli osoba ubiegająca się składa wniosek o zasiłek pielęgnacyjny dla osoby pełnoletniej, jest

obowiązana przedstawić upoważnienie tej osoby do złożenia wniosku w jej imieniu, chyba że jest

opiekunem prawnym.

^***) Jeżeli nie dotyczy to osoby ubiegającej się.

Część II

Oświadczenie służące ustaleniu uprawnień do zasiłku pielęgnacyjnego

Oświadczam, że:

- powyższe dane są prawdziwe,

- zapoznałam/zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do zasiłku pielęgnacyjnego,

- osoba, której wniosek dotyczy, nie przebywa w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie,

tj. domu pomocy społecznej, placówce opiekuńczo-wychowawczej, młodzieżowym ośrodku

wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie

karnym, zakładzie opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym, a także szkole

wojskowej lub innej szkole, jeżeli instytucje te zapewniają nieodpłatnie pełne utrzymanie,

- osoba, której wniosek dotyczy, nie pobiera zasiłku pielęgnacyjnego w innej instytucji,

- osoba, której wniosek dotyczy, nie jest uprawniona do dodatku pielęgnacyjnego,

- członkowi rodziny nie przysługuje za granicą świadczenie na pokrycie wydatków związanych

z pielęgnacją tej osoby, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub

dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej.

W przypadku zmian mających wpływ na prawo do zasiłku pielęgnacyjnego, w szczególności

zaistnienia okoliczności wymienionych powyżej, osoba ubiegająca się jest zobowiązana

niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot realizujący świadczenia rodzinne.

Niepoinformowanie organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń

rodzinnych o zmianach, o których mowa powyżej, może skutkować powstaniem nienależnie

pobranych świadczeń rodzinnych, a w konsekwencji - koniecznością ich zwrotu.

…………………….......……………….

(data, podpis osoby ubiegającej się)

Do wniosku dołączam następujące dokumenty:

1) ...........................................................................................................................................................

2) ...........................................................................................................................................................

3) ...........................................................................................................................................................

4) ...........................................................................................................................................................

Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

……………….......……… ………………..................……………………………………...

(miejscowość, data) (podpis członka rodziny składającego oświadczenie)

Pouczenie

Zasiłek pielęgnacyjny przysługuje:

1) niepełnosprawnemu dziecku;

2) osobie niepełnosprawnej w wieku powyżej 16 roku życia, jeżeli legitymuje się orzeczeniem

o znacznym stopniu niepełnosprawności;

3) osobie, która ukończyła 75 lat, na podstawie art. 16 ust. 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o

świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992), zwanej dalej "ustawą".

Zasiłek pielęgnacyjny przysługuje także osobie niepełnosprawnej w wieku powyżej 16 roku życia,

legitymującej się orzeczeniem o umiarkowanym stopniu niepełnosprawności, jeżeli niepełnosprawność

powstała w wieku do ukończenia 21 roku życia. Zasiłek pielęgnacyjny przysługuje:

1) obywatelom polskim,

2) cudzoziemcom:

a) do których stosuje się przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego,

b) jeżeli wynika to z wiążących Rzeczpospolitą Polską umów dwustronnych o zabezpieczeniu

społecznym,

c) przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na osiedlenie

się, zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Wspólnot Europejskich, zezwolenia

na zamieszkanie na czas oznaczony udzielonego w związku z okolicznością, o której mowa w art.

53 ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2011 r. Nr 264, poz.

1573), lub w związku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodźcy lub ochrony

uzupełniającej, jeżeli zamieszkują z członkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej

- jeżeli zamieszkują na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres, w którym otrzymują zasiłek

pielęgnacyjny, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne

umowy międzynarodowe o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej (art. 1 ustawy).

Zasiłek pielęgnacyjny nie przysługuje:

- osobie przebywającej w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy społecznej,

placówce opiekuńczo-wychowawczej, schronisku dla nieletnich, młodzieżowym ośrodku

wychowawczym, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, zakładzie opiekuńczo-

leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym, a także szkole wojskowej lub innej szkole, jeżeli

instytucje te zapewniają nieodpłatnie pełne utrzymanie,

- osobie uprawnionej do dodatku pielęgnacyjnego na podstawie przepisów ustawy z dnia 17 grudnia

1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz. U. z 2009 r. Nr 153, poz.

1227, z późn. zm.) oraz na podstawie innych ustaw,

- jeżeli członkowi rodziny za granicą przysługuje świadczenie na pokrycie wydatków związanych

z pielęgnacją osoby, na którą jest składany wniosek, chyba że przepisy o koordynacji systemów

zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej

(art. 16 ust. 5a ustawy).

Osoba ubiegająca się jest zobowiązana niezwłocznie powiadomić podmiot wypłacający zasiłek

pielęgnacyjny o każdej zmianie mającej wpływ na prawo do zasiłku pielęgnacyjnego, w tym również

o przypadku wyjazdu członka rodziny poza granicę Rzeczypospolitej Polskiej.

Niepoinformowanie organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych

o zmianach, o których mowa powyżej, może skutkować powstaniem nienależnie pobranych świadczeń

rodzinnych, a w konsekwencji - koniecznością ich zwrotu.

UWAGA:

Zasady ustalania prawa do zasiłku pielęgnacyjnego:

Jeżeli wniosek o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego zostanie złożony w okresie 3 miesięcy, licząc

od dnia wydania orzeczenia o niepełnosprawności lub orzeczenia o stopniu niepełnosprawności, prawo

do tego świadczenia ustala się, począwszy od miesiąca, w którym złożono wniosek o ustalenie

niepełnosprawności lub stopnia niepełnosprawności (art. 24 ust. 2a ustawy). W przypadku złożenia

wniosku o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego po upływie 3 miesięcy, licząc od dnia wydania

orzeczenia o niepełnosprawności lub orzeczenia o stopniu niepełnosprawności, prawo do tego

świadczenia ustala się, począwszy od miesiąca, w którym złożono wniosek ustalenie prawa do zasiłku

pielęgnacyjnego.

W przypadku utraty ważności orzeczenia o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności

i ponownego ustalenia niepełnosprawności lub stopnia niepełnosprawności stanowiącego kontynuację

poprzedniego orzeczenia, prawo do świadczeń rodzinnych uzależnionych od niepełnosprawności ustala

się od pierwszego dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym upłynął termin ważności

poprzedniego orzeczenia, jeżeli osoba spełnia warunki uprawniające do nabycia tych świadczeń oraz

złożyła wniosek o ustalenie (art. 24 ust. 3a ustawy):

1) niepełnosprawności lub stopnia niepełnosprawności - w terminie miesiąca od dnia utraty ważności

poprzedniego orzeczenia i

2) prawa do świadczeń rodzinnych uzależnionych od niepełnosprawności - w terminie trzech miesięcy

od dnia wydania orzeczenia.

Prawo do zasiłku pielęgnacyjnego lub świadczenia pielęgnacyjnego ustala się na czas nieokreślony,

chyba że orzeczenie o niepełnosprawności lub orzeczenie o stopniu niepełnosprawności zostało wydane

na czas określony. W przypadku wydania orzeczenia o niepełnosprawności lub orzeczenia o stopniu

niepełnosprawności na czas określony prawo do zasiłku pielęgnacyjnego lub świadczenia

pielęgnacyjnego ustala się do ostatniego dnia miesiąca, w którym upływa termin ważności orzeczenia

(art. 24 ust. 4 ustawy).

WZÓR

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO

Część I

Dane osoby ubiegającej się

Wnoszę o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego w związku z opieką nad:

………………...................…………

(imię i nazwisko)

Data urodzenia ................................................ numer PESEL^*)..................................................

Obywatelstwo ……………………………………………………...………………………..

Miejsce zamieszkania ………………………………………………………………………

Telefon ………………………………………………………………………………....….…

^*) W przypadku gdy nie nadano tego numeru lub w przypadku cudzoziemców należy podać serię

i numer dowodu osobistego, paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość.

Część II

Oświadczenie służące ustaleniu prawa do świadczenia pielęgnacyjnego

Oświadczam, że:

- powyższe dane są prawdziwe,

- zapoznałam/zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do świadczenia pielęgnacyjnego,

- nie legitymuję się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności (dotyczy innych osób

ubiegających się o świadczenie pielęgnacyjne niż rodzice osoby niepełnosprawnej wymagającej

opieki),

- nie mam ustalonego prawa do emerytury, renty, renty rodzinnej z tytułu śmierci małżonka

przyznanej w przypadku zbiegu prawa do renty rodzinnej i innego świadczenia emerytalno-

rentowego, renty socjalnej, zasiłku stałego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego,

zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego,

- nie mam ustalonego prawa do świadczenia pielęgnacyjnego na inną osobę w rodzinie lub poza

rodziną,

- osoba wymagająca opieki:

a) nie pozostaje w związku małżeńskim, chyba że współmałżonek legitymuje się orzeczeniem

o znacznym stopniu niepełnosprawności,

b) nie została umieszczona w rodzinie zastępczej, z wyjątkiem rodziny zastępczej spokrewnionej

z dzieckiem, albo, w związku z koniecznością kształcenia, rewalidacji lub rehabilitacji w placówce

zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym, i nie

korzysta w niej z całodobowej opieki przez więcej niż 5 dni w tygodniu, z wyjątkiem zakładów

opieki zdrowotnej,

- osoba w rodzinie nie ma ustalonego prawa do wcześniejszej emerytury w związku z opieką nad

dzieckiem,

- osoba w rodzinie nie ma ustalonego prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad

dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego albo świadczenia pielęgnacyjnego

na osobę w rodzinie lub poza rodziną,

- nie jestem zatrudniony/zatrudniona ani nie wykonuję innej pracy zarobkowej (zgodnie z art. 3 pkt

22 ustawy zatrudnienie lub inna praca zarobkowa to wykonywanie pracy na podstawie stosunku

pracy, stosunku służbowego, umowy o pracę nakładczą oraz wykonywanie pracy lub świadczenie

usług na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia, umowy o dzieło albo w okresie

członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej, spółdzielni kółek rolniczych lub spółdzielni usług

rolniczych, a także prowadzenie pozarolniczej działalności gospodarczej),

- na osobę wymagającą opieki członek rodziny nie jest uprawniony za granicą do świadczenia

na pokrycie wydatków związanych z opieką, chyba że przepisy o koordynacji systemów

zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią

inaczej.

W przypadku zmian mających wpływ na prawo do świadczeń pielęgnacyjnych, w szczególności

zaistnienia okoliczności wymienionych powyżej, osoba ubiegająca się jest zobowiązana

niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot realizujący świadczenia rodzinne.

Niepoinformowanie organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń

rodzinnych o zmianach, o których mowa powyżej, może skutkować powstaniem nienależnie

pobranych świadczeń rodzinnych, a w konsekwencji - koniecznością ich zwrotu.

………………………………………..........

(data, podpis osoby ubiegającej się)

Do wniosku dołączam następujące dokumenty:

1) ................................................................

2) ................................................................

3) ................................................................

4) ................................................................

Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

………….........…………… ………………………………………………................……...

(miejscowość, data) (podpis członka rodziny składającego oświadczenie)

Pouczenie

Świadczenie pielęgnacyjne z tytułu rezygnacji z zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej przysługuje:

1) matce albo ojcu,

2) innym osobom, na których, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. - Kodeks rodzinny

i opiekuńczy (Dz. U. Nr 9, poz. 59, z późn. zm.), ciąży obowiązek alimentacyjny, z wyjątkiem osób

o znacznym stopniu niepełnosprawności,

3) opiekunowi faktycznemu dziecka

- jeżeli nie podejmują lub rezygnują z zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej w celu sprawowania opieki

nad osobą legitymującą się orzeczeniem o niepełnosprawności łącznie ze wskazaniami: konieczności

stałej lub długotrwałej opieki lub pomocy innej osoby w związku ze znacznie ograniczoną możliwością

samodzielnej egzystencji oraz konieczności stałego współudziału na co dzień opiekuna dziecka

w procesie jego leczenia, rehabilitacji i edukacji, albo osobą legitymującą się orzeczeniem o znacznym

stopniu niepełnosprawności zgodnie z art. 17 ust. 1 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach

rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą".

Świadczenie pielęgnacyjne przysługuje także osobie innej niż spokrewniona w pierwszym stopniu,

na której ciąży obowiązek alimentacyjny w przypadku gdy nie ma osoby spokrewnionej w pierwszym

stopniu, albo gdy osoba ta nie jest w stanie sprawować opieki, o której mowa powyżej (art. 17 ust. 1a

ustawy).

Świadczenie pielęgnacyjne przysługuje:

1) obywatelom polskim,

2) cudzoziemcom:

a) do których stosuje się przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego,

b) jeżeli wynika to z wiążących Rzeczpospolitą Polską umów dwustronnych

o zabezpieczeniu społecznym,

c) przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na osiedlenie

się, zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Wspólnot Europejskich, zezwolenia na

zamieszkanie na czas oznaczony udzielonego w związku z okolicznością, o której mowa w art. 53

ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2011 r. Nr 264, poz.

1573), lub w związku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodźcy lub ochrony

uzupełniającej, jeżeli zamieszkują z członkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej

- jeżeli zamieszkują na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres zasiłkowy, w którym otrzymują

świadczenie pielęgnacyjne, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub

dwustronne umowy międzynarodowe o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej (art. 1 ustawy).

Świadczenie pielęgnacyjne nie przysługuje, jeżeli:

1) osoba sprawująca opiekę:

a) ma ustalone prawo do emerytury (uposażenia w stanie spoczynku), renty (inwalidzkiej, z tytułu

niezdolności do pracy lub szkoleniowej), renty rodzinnej z tytułu śmierci małżonka przyznanej w

przypadku zbiegu prawa do renty rodzinnej i innego świadczenia emerytalno-rentowego, renty

socjalnej, zasiłku stałego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, zasiłku

przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego,

b) nie ma ustalonego prawa do świadczenia pielęgnacyjnego na inną osobę w rodzinie lub poza

rodziną;

c) jest zatrudniona lub wykonuje inną pracę zarobkową (zgodnie z art. 3 pkt 22 ustawy zatrudnienie

lub inna praca zarobkowa to wykonywanie pracy na podstawie stosunku pracy, stosunku służbowego,

umowy o pracę nakładczą oraz wykonywanie pracy lub świadczenie usług na podstawie umowy

agencyjnej, umowy zlecenia, umowy o dzieło albo w okresie członkostwa w rolniczej spółdzielni

produkcyjnej, spółdzielni kółek rolniczych lub spółdzielni usług rolniczych, a także prowadzenie

pozarolniczej działalności gospodarczej);

2) osoba wymagająca opieki:

a) pozostaje w związku małżeńskim, chyba że współmałżonek legitymuje się orzeczeniem

o znacznym stopniu niepełnosprawności,

b) została umieszczona w rodzinie zastępczej, z wyjątkiem rodziny zastępczej spokrewnionej

z dzieckiem, albo, w związku z koniecznością kształcenia, rewalidacji lub rehabilitacji w placówce

zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym, korzysta w niej z całodobowej opieki przez więcej niż 5 dni w tygodniu, z wyjątkiem zakładów opieki zdrowotnej;

3) osoba w rodzinie ma ustalone prawo do wcześniejszej emerytury w związku z opieką nad dzieckiem;

4) osoba w rodzinie ma ustalone prawo do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem

w okresie korzystania z urlopu wychowawczego albo świadczenia pielęgnacyjnego na tę lub inną osobę w rodzinie lub poza rodziną,

5) na osobę wymagającą opieki członek rodziny jest uprawniony do świadczenia na pokrycie wydatków

związanych z opieką za granicą, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia

społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej.

Osoba ubiegająca się jest zobowiązana niezwłocznie powiadomić podmiot wypłacający świadczenie

pielęgnacyjne o każdej zmianie mającej wpływ na prawo do świadczenia pielęgnacyjnego, w tym również

o przypadku wyjazdu członka rodziny poza granicę Rzeczypospolitej Polskiej.

Niepoinformowanie organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych

o zmianach, o których mowa powyżej, może skutkować powstaniem nienależnie pobranych świadczeń

rodzinnych, a w konsekwencji - koniecznością ich zwrotu.

WZÓR

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO DODATKU Z TYTUŁU SAMOTNEGO WYCHOWYWANIA

DZIECKA DLA OSÓB, KTÓRE OTRZYMYWAŁY DO DNIA 1 MAJA 2004 R. USTALONE NA SIEBIE

ŚWIADCZENIE NA PODSTAWIE USTAWY Z DNIA 18 LIPCA 1974 R. O FUNDUSZU

ALIMENTACYJNYM (DZ. U. Z 1991 R. NR 45, POZ. 200, Z PÓŹN. ZM.)

Część I.

Dane osoby ubiegającej się

^*) W przypadku gdy nie nadano tego numeru lub w przypadku cudzoziemców należy podać serię

i numer dowodu osobistego, paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość.

Część II.

Dane członków rodziny (w tym dziecka do ukończenia 25 lat, a także dziecka, które ukończyło 25.

rok życia, legitymującego się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli

w związku z tą niepełnosprawnością rodzinie przysługuje świadczenie pielęgnacyjne).

Do członków rodziny nie zalicza się dziecka pozostającego pod opieką opiekuna prawnego,

dziecka pozostającego w związku małżeńskim, a także pełnoletniego dziecka posiadającego

własne dziecko.

(wypełnić w przypadku nieubiegania się o zasiłek rodzinny)

W skład rodziny wchodzą:

1 ......................................................

(imię i nazwisko PESEL^*) urząd skarbowy)

stopień pokrewieństwa

2 ......................................................

(imię i nazwisko PESEL^*) urząd skarbowy)

stopień pokrewieństwa

3 ......................................................

(imię i nazwisko PESEL^*) urząd skarbowy)

stopień pokrewieństwa

4 ......................................................

(imię i nazwisko PESEL^*) urząd skarbowy)

stopień pokrewieństwa

5 ......................................................

(imię i nazwisko PESEL^*) urząd skarbowy)

stopień pokrewieństwa

^*) W przypadku cudzoziemców należy wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu).

Część III.

Inne dane

(wypełnić w przypadku nieubiegania się o zasiłek rodzinny)

1. Łączna kwota alimentów świadczonych na rzecz innych osób

wyniosła w roku .............^*) ........... zł ......... gr.

2. Łączna kwota opłat poniesionych z tytułu przebywania

członka rodziny w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie

w roku .........^*) wyniosła ........ zł .... gr.

3. Dochód utracony z roku .........^*) wyniósł ........ zł .... gr

miesięcznie.

4. Dochód uzyskany w roku ........^**) wyniósł ........ zł ..... gr

miesięcznie.

^*) Wpisać rok, z którego dochód stanowi podstawę ustalenia dochodu rodziny.

^**) Wpisać rok, w którym osoba uzyskała dochód, po roku stanowiącym podstawę ustalenia dochodu

rodziny.

Część IV.

Oświadczam, że:

- powyższe dane są prawdziwe,

- zapoznałam/zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do dodatku z tytułu samotnego

wychowywania dziecka.

W przypadku zmian mających wpływ na prawo do świadczeń rodzinnych, w szczególności liczby

członków rodziny, wyjazdu członka rodziny poza granicę Rzeczypospolitej Polskiej, z wyjątkiem

wyjazdu lub pobytu turystycznego, leczniczego lub związanego z podjęciem przez dziecko

kształcenia poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej, uzyskania dochodu lub innych zmian

mających wpływ na prawo do zasiłku rodzinnego, osoba ubiegająca się jest zobowiązana

niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot realizujący świadczenia rodzinne.

Niepoinformowanie organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń

rodzinnych o zmianach, o których mowa powyżej, może skutkować powstaniem nienależnie

pobranych świadczeń rodzinnych, a w konsekwencji - koniecznością ich zwrotu.

..........................................

(data, podpis osoby ubiegającej się)

Do wniosku dołączam następujące dokumenty:

1) ...........................

2) ...........................

3) ...........................

4) ...........................

Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

……………….....……… …………………………………………..................………...

(miejscowość, data) (podpis członka rodziny składającego oświadczenie)

Pouczenie

Osoby otrzymujące świadczenia na podstawie ustawy z dnia 18 lipca 1974 r. o funduszu alimentacyjnym

(Dz. U. z 1991 r. Nr 45, poz. 200, z późn. zm.), które ukończyły 50 lat do dnia 1 maja 2004 r., tj. do dnia

wejścia w życie ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139,

poz. 992, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą", nabywają na swój wniosek prawo do dodatku z tytułu

samotnego wychowywania dziecka, do czasu uzyskania prawa do emerytury lub renty albo prawa

do zasiłku stałego wyrównawczego określonego w przepisach o pomocy społecznej, jeżeli dochód rodziny

nie przekracza kwoty, o której mowa w art. 5 ust. 1 ustawy, i egzekucja ustalonych wyrokiem sądu

rodzinnego alimentów jest bezskuteczna (art. 60 ust. 1 ustawy).

Dodatek z tytułu samotnego wychowywania dziecka przysługuje osobom, które do dnia 1 maja 2004 r.

otrzymywały na siebie świadczenie na podstawie ustawy z dnia 18 lipca 1974 r. o funduszu

alimentacyjnym, uchylonej ustawą z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. Nr 228,

poz. 2255), jeżeli:

1) egzekucja ustalonych wyrokiem sądu alimentów jest bezskuteczna;

2) nie mają one ustalonego prawa do emerytury (uposażenia w stanie spoczynku) lub renty

(inwalidzkiej, z tytułu niezdolności do pracy lub szkoleniowej) albo zasiłku stałego określonego w

przepisach o pomocy społecznej.

Dodatek z tytułu samotnego wychowywania dziecka przysługuje:

1) obywatelom polskim;

2) cudzoziemcom:

a) do których stosuje się przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego,

b) jeżeli wynika to z wiążących Rzeczpospolitą Polską umów dwustronnych o zabezpieczeniu

społecznym,

c) przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na osiedlenie

się, zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Wspólnot Europejskich, zezwolenia na

zamieszkanie na czas oznaczony udzielonego w związku z okolicznością, o której mowa w art. 53

ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2006 r. Nr 234, poz.

1694, z późn. zm), zgody na pobyt tolerowany lub w związku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej

Polskiej statusu uchodźcy, jeżeli zamieszkują łącznie z członkami rodzin na terytorium

Rzeczypospolitej Polskiej

- jeżeli zamieszkują na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres zasiłkowy, w którym otrzymują

dodatek, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy

międzynarodowe o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej (art. 1 ustawy).

WZÓR

WYWIAD

CZĘŚĆ I

DANE OSOBY, Z KTÓRĄ PRZEPROWADZANY JEST WYWIAD

1. Imię i nazwisko ...................................................

2. Numer PESEL^*) ......................................................

3. Adres zamieszkania ................................................

4. Czy wnioskodawca ubiegał się o świadczenia z pomocy

społecznej? .......................................................

5. Data ostatniego rodzinnego wywiadu środowiskowego .................

6. Czy wnioskodawca ubiegał się o dodatek mieszkaniowy? ..............

INFORMACJE O CZŁONKACH RODZINY WSPÓLNIE ZAMIESZKUJĄCYCH Z OSOBĄ UBIEGAJĄCĄ SIĘ

O ŚWIADCZENIA RODZINNE

_____________________

^*) W przypadku gdy nie nadano tego numeru lub w przypadku cudzoziemców należy podać serię i numer

dowodu osobistego, paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość.

CZĘŚĆ II

WYWIAD Z OSOBĄ, KTÓRA UBIEGA SIĘ O ŚWIADCZENIA RODZINNE

1. Czy z Panią/Panem i z dziećmi w jednym mieszkaniu

zamieszkuje ojciec/matka dzieci (powody wspólnego

zamieszkiwania)? ................................................

2. Czy Pani/Pan prowadzi wspólne gospodarstwo domowe

z matką/ojcem dziecka? ..........................................

3. Czy drugi z rodziców łoży na utrzymanie dzieci? Proszę podać

w jakim zakresie ................................................

4. Czy Pani/Pan wystąpiła/wystąpił o zasądzenie alimentów (czy są

płacone, jeżeli nie, czy wystąpiła Pani/Pan z wnioskiem

o ich egzekucję i ściganie osoby uchylającej się

od płacenia)? ...................................................

5. Proszę określić formy uczestnictwa ojca/matki dziecka

w procesie jego edukacji, opieki codziennej, organizacji

wspólnych wyjazdów wakacyjnych, wspólnego spędzania świąt .......

.................................................................

...................................

podpis osoby ubiegającej się

o świadczenia rodzinne)

CZĘŚĆ III

WYWIAD Z NAJBLIŻSZYMI SĄSIADAMI, WYCHOWAWCAMI, OPIEKUNAMI LUB

NAUCZYCIELAMI DZIECKA ORAZ INNYMI OSOBAMI, KTÓRE MOGĄ POSIADAĆ

NIEZBĘDNE INFORMACJE O RODZINIE

...........................................................................

...........................................................................

...........................................................................

...........................................................................

...........................................................................

...........................................................................

...........................................................................

...........................................................................

...........................................................................

...........................................................................

...........................................................................

...........................................................................

...........................................................................

...........................................................................

...........................................................................

...........................................................................

...........................................................................

...........................................................................

...........................................................................

...........................................................................

...........................................................................

...........................................................................

...........................................................................

...........................................................................

...........................................................................

...........................................................................

...........................................................................

...........................................................................

...........................................................................

...........................................................................

......................

(podpis osoby, z którą

przeprowadzono wywiad)

CZĘŚĆ IV

OCENA SYTUACJI RODZINY - UWAGI I WNIOSKI OSOBY

PRZEPROWADZAJĄCEJ WYWIAD

...........................................................................

...........................................................................

...........................................................................

...........................................................................

...........................................................................

...........................................................................

...........................................................................

...........................................................................

...........................................................................

...........................................................................

...........................................................................

...........................................................................

...........................................................................

...........................................................................

...........................................................................

...........................................................................

...........................................................................

...........................................................................

...........................................................................

...........................................................................

...........................................................................

...........................................................................

...........................

(podpis osoby,

która prowadziła wywiad)