.......................................................................................................................................................

Nazwa i adres apteki ....................................................................................................................

REGON: .............................................................. NIP: ...............................................................

Identyfikator apteki ........................................... (nadany przez oddział wojewódzki Funduszu)

Numer ewidencyjny apteki ................................ (nadany przez oddział wojewódzki Funduszu)

Podmiot zobowiązany do finansowania świadczeń ze środków publicznych (nazwa i adres)

.......................................................................................................................................................

I. ZESTAWIENIE ZBIORCZE RECEPT NA LEKI, ŚRODKI SPOŻYWCZE SPECJALNEGO PRZEZNACZENIA ŻYWIENIOWEGO, WYROBY MEDYCZNE OBJĘTE REFUNDACJĄ

KOREKTA* - NR ..…

CZĘŚĆ A

Zrealizowanych w okresie od ................................................ do ................................................

w oddziale wojewódzkim Funduszu ........................................................................................**

dla osób uprawnionych zgodnie z przepisami ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.)

Do zapłaty słownie: ......................................................................................................................

Data sporządzenia zestawienia: ....................................................................................................

Oświadczam, że wyżej wymieniona kwota wynika z treści recept podlegających refundacji, wystawionych i zrealizowanych zgodnie z odrębnymi przepisami oraz z treści innych dokumentów fiskalno-księgowych, w szczególności paragonów fiskalnych.

.................................................................... ....................................................................

imię, nazwisko i podpis właściciela apteki imię, nazwisko i podpis kierownika apteki

(jeżeli właścicielem nie jest kierownik apteki)

CZĘŚĆ B

Zrealizowanych w okresie od ................................................ do ................................................

w oddziale wojewódzkim Funduszu ........................................................................................**

dla osób uprawnionych do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji

Do zapłaty słownie: ......................................................................................................................

Data sporządzenia zestawienia: ....................................................................................................

Oświadczam, że wyżej wymieniona kwota wynika z treści recept podlegających refundacji, wystawionych i zrealizowanych zgodnie z odrębnymi przepisami oraz z treści innych dokumentów fiskalno-księgowych, w szczególności paragonów fiskalnych.

.................................................................... ....................................................................

imię, nazwisko i podpis właściciela apteki imię, nazwisko i podpis kierownika apteki

(jeżeli właścicielem nie jest kierownik apteki)

Objaśnienia:

Część A zestawienia wypełnia się w przypadku realizacji świadczeń dla świadczeniobiorców, część B wtedy, gdy zostały zrealizowane świadczenia dla osób uprawionych do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji. Do oddziału wojewódzkiego Funduszu jest przekazywana tylko wypełniona część zestawienia.

1. Apteki przekazują komunikat elektroniczny do oddziału wojewódzkiego Funduszu.

2. Identyfikator apteki, na który składają się:

1) identyfikator oddziału wojewódzkiego Funduszu właściwego ze względu na siedzibę apteki;

2) dziewięć pierwszych cyfr numeru REGON apteki;

3) identyfikator apteki nadany przez oddział wojewódzki Funduszu.

3. Wyraz "korekta" oznaczony "*" występuje wyłącznie w przypadku projektu zestawienia zbiorczego zawierającego informacje korygujące, dotyczące przekazanego poprzednio projektu zestawienia zbiorczego.

4. W polu oznaczonym "**" wpisuje się nazwę właściwego oddziału wojewódzkiego Funduszu.

5. W ostatnim wierszu tabeli w pole oznaczone."***" wpisuje się sumaryczną liczbę recept, których dotyczy zestawienie zbiorcze.

6. "Liczba pozycji" oznacza liczbę przepisanych na recepcie i zrealizowanych w aptece pozycji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyrobów medycznych objętych refundacją.

7. Symbole oznaczające typy recept:

Z - recepty wystawiane na drukach, których wzór określają przepisy wydane na podstawie art. 45 ust. 5 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. z 2011 r. Nr 277, poz. 1634, z późn. zm.),

N - recepty na środki odurzające, substancje psychotropowe lub inne leki oznaczone symbolem "Rpw", których wzór określają przepisy wydane na podstawie art. 45 ust. 5 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty,

I - recepty na leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego sprowadzane z zagranicy dla indywidualnego pacjenta na zasadach określonych w art. 4 ustawy z dnia 6 września 2001 r. - Prawo farmaceutyczne (Dz. U. z 2008 r. Nr 45, poz. 271, z późn. zm.) albo w art. 29a ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczeństwie żywności i żywienia (Dz. U. z 2010 r. Nr 136, poz. 914, z późn. zm.).

8. Symbole oznaczające rodzaje uprawnień pacjenta i poziomy odpłatności, uwzględnione przy wydaniu, umieszczone w wykazach refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyrobów medycznych:

B - wydawane bezpłatnie,

R - wydawane za odpłatnością ryczałtową,

30 - za odpłatnością w wysokości 30% limitu finansowania,

50 - za odpłatnością w wysokości 50% limitu finansowania,

AZ - leki wydane pacjentom posiadającym uprawnienia określone w art. 7a ust. 1 ustawy z dnia 19 czerwca 1997 r. o zakazie stosowania wyrobów zawierających azbest (Dz. U. z 2004 r. Nr 3, poz. 20, z późn. zm.),

BW - leki wydane pacjentom posiadającym uprawnienia określone w art. 2 ust. 1 pkt 2 i art. 54 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.),

CN - leki wydane pacjentom, o których mowa w art. 2 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, posiadającym obywatelstwo polskie i miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, będącym w okresie ciąży, porodu i połogu,

DN - leki wydane pacjentom, o których mowa w art. 2 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, posiadającym obywatelstwo polskie i miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, którzy nie ukończyli 18. roku życia,

IB - leki wydane pacjentom posiadającym uprawnienia określone w art. 46 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych,

IN - leki wydane pacjentom innym niż ubezpieczeni, posiadającym uprawnienia do bezpłatnych świadczeń opieki zdrowotnej zgodnie z zasadami określonymi w art. 12 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych,

IW - leki wydane pacjentom posiadającym uprawnienia określone w art. 45 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych,

PO - leki wydane pacjentom posiadającym uprawnienia określone w art. 44 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych,

WP - leki wydane pacjentom, o których mowa w art. 133, art. 134, art. 135 ust. 1, art. 161, art. 164 ust. 1, art. 170 ust. 1 i art. 206 ust. 1 ustawy z dnia 21 listopada 1967 r. o powszechnym obowiązku obrony Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. z 2004 r. Nr 241, poz. 2416, z późn. zm.) oraz w art. 24 ust. 7 pkt 2 i art. 67 ust, 3 ustawy z dnia 11 września 2003 r. o służbie wojskowej żołnierzy zawodowych (Dz. U. z 2010 r. Nr 90, poz. 593, z późn. zm.),

ZK - leki wydane pacjentom posiadającym uprawnienia określone w art. 43 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.