wzór

II. OPIS WZORU

1.1. Format karty identyfikacyjnej (układ poziomy) o wymiarze 85,595 mm (+/-0,125 mm) x 53,975 mm (+/-0,055 mm) i promieniu zaokrągleń w przedziale od 2,88 do 3,18 mm i grubości od 0,68 do 0,84 mm, wykonanej w 100% z wielowarstwowego poliwęglanu, której właściwości fizyczne i chemiczne odpowiadają standardom określonym w normach przenoszących normy:

1) PN-ISO/IEC 7810:2006 Karty identyfikacyjne - Charakterystyki fizyczne;

2) PN-ISO/IEC 7816-1:2007 Karty identyfikacyjne - Elektroniczne karty stykowe - Charakterystyki fizyczne.

1.2. Metody weryfikowania cech fizycznych prawa jazdy w celu ich zgodności z międzynarodowymi standardami są zgodne z normą PN-ISO/IEC 10373-1:2008 Karty identyfikacyjne - Metody badań.

1.3. Prawo jazdy ma formę karty zbudowanej z wielowarstwowego poliwęglanu, przy czym warstwy zewnętrzne są przezroczyste, a warstwy środkowe nieprzezroczyste. Na karcie nadrukowano technikami offsetową i sitodrukową elementy graficzne i zabezpieczające, a techniką druku inkjetowego naniesiono kolorową fotografię posiadacza prawa jazdy.

1.4. Barwa tła prawa jazdy jest utrzymana w tonacji różowej.

1.5. Barwa tekstu, symboli i znaków graficznych użyta na karcie prawa jazdy jest czarna, z zastrzeżeniem pkt 2.1.1, 2.1.2 i 2.1.3.

1.6. Karta prawa jazdy zawiera następujące elementy zabezpieczające dokument przed sfałszowaniem:

- nie wykazuje luminescencji w świetle UV,

- wzór zabezpieczający tło jest odporny na podrabianie metodą skanowania czy kopiowania, wykonany metodą druku irysowego z wykorzystaniem wielokolorowych farb zabezpieczających oraz tła giloszowego negatywowego i pozytywowego, zawiera rysunek o skomplikowanym wzorze w co najmniej dwóch kolorach specjalnych oraz mikrodruki,

- elementy zmienne optycznie zapewniające odpowiednią ochronę przed kopiowaniem i manipulowaniem przy fotografii,

- grawerowanie laserowe,

- w miejscu gdzie znajduje się fotografia oraz wzór zabezpieczający tło, wzór oraz fotografia nachodzą na siebie.

2.0. Prawo jazdy ma dwie strony.

2.1 Na pierwszej stronie umieszcza się:

2.1.1 wyrazy o treści "WZÓR UNII EUROPEJSKIEJ" oraz wyrazy o treści "PRAWO JAZDY" w różnych językach Unii Europejskiej, wydrukowane w kolorze różowym, tak aby stanowiły tło prawa jazdy;

2.1.2 w górnej części strony, obok siebie wyrazy o treści "PRAWO JAZDY" - wykonane farbą o barwie niebieskiej oraz wyrazy o treści "RZECZPOSPOLITA POLSKA" - wykonane farbą zmiennooptyczną;

2.1.3 w lewym górnym rogu - symbol "PL" wpisany w okrąg utworzony przez 12 gwiazdek o barwie żółtej, umieszczonych na niebieskim tle w kształcie prostokąta o wymiarze 17 x 10 mm;

2.1.4 cyfry i dane, które oznaczają:

1 - nazwisko posiadacza prawa jazdy,

2 - imię (imiona) posiadacza prawa jazdy,

3 - datę i miejsce urodzenia posiadacza prawa jazdy,

4a - datę wydania prawa jazdy,

4b - datę ważności prawa jazdy,

4c - organ wydający,

4d - numer PESEL posiadacza prawa jazdy,

5 - numer prawa jazdy,

6 - fotografię posiadacza prawa jazdy,

7 - podpis posiadacza prawa jazdy,

8 - adres posiadacza prawa jazdy,

9 - kategorię (kategorie) prawa jazdy posiadaną(e) przez osobę;

2.1.5 w prawym dolnym rogu elementy zabezpieczające w postaci znaku graficznego i umieszczonej nad nim pomniejszonej fotografii posiadacza prawa jazdy.

2.2. Na drugiej stronie umieszcza się:

2.2.1 w lewym górnym rogu - miejsce oznaczone liczbą 13, przeznaczone dla możliwego wpisu, dokonywanego przez organ wydający prawo jazdy, informacji istotnych dla administrowania prawem jazdy;

2.2.2 poniżej obszaru oznaczonego liczbą 13 znajduje się miejsce przeznaczone na kod kreskowy oraz znaki alfanumeryczne reprezentujące dane zawarte w kodzie;

2.2.3 z prawej strony, wzdłuż krótszego boku - objaśnienia numerowanych pozycji, które pojawiają się na awersie i rewersie prawa jazdy:

1 - nazwisko,

2 - imię (imiona),

3 - data i miejsce urodzenia,

4a - data wydania prawa jazdy,

4b - data ważności prawa jazdy,

4c - organ wydający,

5 - numer prawa jazdy,

10 - ważne od,

11 - ważne do,

12 - ograniczenia;

2.2.4 tabelę zawierającą 19 wierszy podzielonych na cztery kolumny oznaczone cyframi:

9 - kategorie prawa jazdy,

10 - data wydania uprawnienia określonej kategorii po raz pierwszy,

11 - data ważności uprawnienia,

12 - ograniczenia.

W polach kolumny oznaczonej cyfrą 9 umieszcza się literowe oznaczenia kategorii prawa jazdy oraz ustalone dla nich symbole graficzne.

W polach kolumny oznaczonej liczbą 12 umieszcza się liczbowe oznaczenia kodów i subkodów, które określają następujące ograniczenia w korzystaniu z uprawnień lub informacje dodatkowe:

1) 01- wymagana korekta lub ochrona wzroku:

01.01 - okulary,

01.02 - soczewka(i) kontaktowa(e),

01.03 - okulary ochronne,

01.04 - szkła przyciemnione,

01.05 - przepaska na oko,

01.06 - okulary lub soczewki kontaktowe;

2) 02 - wymagana korekta słuchu:

02.01 - aparat słuchowy jednouszny,

02.02 - aparat słuchowy obuuszny;

3) 03 - wymagane protezy lub szyny ortopedyczne kończyn:

03.01 - proteza lub szyna ortopedyczna kończyny górnej,

03.02 - proteza lub szyna ortopedyczna kończyny dolnej;

4) 05 - wymagane ograniczone korzystanie z pojazdu (obowiązkowe stosowanie subkodów, ograniczenia jazdy wynikające ze stanu zdrowia kierowcy):

05.01 - jazda w godzinach dziennych (od świtu do zmierzchu),

05.02 - jazda tylko w obrębie określonego obszaru administracyjnego (np. 05.02.nazwa miasta),

05.03 - jazda bez pasażerów,

05.04 - jazda z prędkością nie większą niż ......... km/h,

05.05 - jazda tylko w towarzystwie osoby posiadającej prawo jazdy,

05.06 - bez prawa ciągnięcia przyczepy,

05.07 - bez prawa jazdy po autostradach,

05.08 - zakaz spożywania alkoholu;

5) 10 - wymagane modyfikacje w układzie zmiany biegów:

10.01 - ręczna zmiana biegów,

10.02 - bez pedału sprzęgła (albo dźwigni ręcznej dla prawa jazdy kategorii AM, A1, A2 i A),

10.03 - zmiana biegów sterowana elektronicznie,

10.04 - zmodyfikowana dźwignia zmiany biegów,

10.05 - bez przekładni dodatkowej;

6) 15 - wymagana modyfikacja sprzęgła:

15.01 - zmodyfikowana dźwignia zmiany biegów,

15.02 - sprzęgło sterowane ręcznie,

15.03 - sprzęgło automatyczne,

15.04 - składany lub odkręcany pedał sprzęgła za przegrodą;

7) 20 - wymagane modyfikacje w układzie hamulcowym:

20.01 - zmodyfikowany pedał hamulca,

20.02 - powiększony pedał hamulca,

20.03 - pedał hamulca dostosowany do obsługi lewą stopą,

20.04 - pedał hamulca pod całą stopę,

20.05 - wychylny pedał hamulca,

20.06 - ręcznie sterowany hamulec roboczy,

20.07 - maksymalne użycie wzmocnionego hamulca roboczego,

20.08 - maksymalne użycie hamulca awaryjnego zintegrowanego z hamulcem roboczym,

20.09 - zmodyfikowany hamulec postojowy,

20.10 - elektrycznie sterowany hamulec postojowy,

20.11 - nożny hamulec postojowy,

20.12 - składany lub odkręcany pedał hamulca za przegrodą,

20.13 - hamulec obsługiwany kolanem,

20.14 - elektrycznie sterowany hamulec roboczy;

8) 25 - wymagane modyfikacje w układzie przyspieszenia:

25.01 - zmodyfikowany pedał przyspieszenia,

25.02 - pedał przyspieszenia pod całą stopę,

25.03 - wychylny pedał przyspieszenia,

25.04 - przyspieszenie sterowane ręcznie,

25.05 - przyspieszenie sterowane kolanem,

25.06 - serwoprzyspieszacz (w tym elektroniczny, pneumatyczny),

25.07 - pedał przyspieszenia po lewej stronie pedału hamulca,

25.08 - pedał przyspieszenia po lewej stronie,

25.09 - składany lub odkręcany pedał przyspieszenia za przegrodą;

9) 30 - wymagane wspólne modyfikacje układów hamowania i przyspieszenia:

30.01 - pedały równoległe,

30.02 - pedały na tym samym lub prawie na tym samym poziomie,

30.03 - przesuwne pedały hamowania i przyspieszenia,

30.04 - pedały hamowania i przyspieszenia z przesuwem i szyną,

30.05 - składane lub odkręcane pedały hamowania i przyspieszenia,

30.06 - wypiętrzona podłoga,

30.07 - przegroda z boku pedału hamulca,

30.08 - przegroda na protezę lub szynę z boku pedału hamulca,

30.09 - przegroda pod pedałami hamowania i przyspieszenia,

30.10 - podparcie pięty lub nogi,

30.11 - elektryczne sterowanie hamowaniem i przyspieszaniem;

10) 35 - wymagane modyfikacje urządzeń sterowania (przełączniki świateł, wycieraczki szyby przedniej, spryskiwacz, sygnał dźwiękowy, kierunkowskazy):

35.01 - urządzenia sterowania obsługiwane bez negatywnego wpływu na kierowanie i obsługę,

35.02 - urządzenia sterowania obsługiwane bez konieczności puszczenia kierownicy i akcesoriów (w tym gałek, dźwigni),

35.03 - urządzenia sterowania obsługiwane bez konieczności puszczenia kierownicy i akcesoriów lewą ręką,

35.04 - urządzenia sterowania obsługiwane bez konieczności puszczenia kierownicy i akcesoriów prawą ręką,

35.05 - urządzenia sterowania obsługiwane bez konieczności puszczenia kierownicy i akcesoriów ze wspólnymi mechanizmami hamowania i przyspieszenia;

11) 40 - wymagane modyfikacje w układzie kierowniczym:

40.01 - zwykły układ kierowniczy ze wspomaganiem,

40.02 - układ kierowniczy z aktywnym wspomaganiem,

40.03 - układ kierowniczy z systemem rezerwowym (sprzężeniem zwrotnym),

40.04 - wydłużona kolumna kierownicy,

40.05 - zmodyfikowana kierownica (grubszy lub cieńszy przekrój koła kierownicy, kierownica o mniejszej średnicy),

40.06 - wychylne koło kierownicy,

40.07 - pionowe koło kierownicy,

40.08 - poziome koło kierownicy,

40.09 - kierowanie nożne,

40.10 - alternatywny system kierownicy (drążek),

40.11 - gałka na kierownicy,

40.12 - szyna ortopedyczna ręki na kole kierownicy,

40.13 - ze stawem szynowym;

12) 42 - wymagane modyfikacje lusterka wstecznego (lusterek):

42.01 - zmodyfikowane zewnętrzne lusterko prawe lub lewe,

42.02 - zewnętrzne lusterko na wysięgniku,

42.03 - dodatkowe zewnętrzne lusterko pozwalające na obserwację ruchu,

42.04 - panoramiczne wewnętrzne lusterko,

42.05 - lusterko do obserwacji martwych pól,

42.06 - elektrycznie sterowane zewnętrzne lusterko (lusterka);

13) 43 - wymagane modyfikacje fotela kierowcy:

43.01 - fotel kierowcy na dobrej wysokości obserwacyjnej i w normalnej odległości od kierownicy i pedałów,

43.02 - fotel kierowcy dostosowany do kształtu ciała,

43.03 - fotel kierowcy z oparciem bocznym stabilizującym pozycję,

43.04 - fotel kierowcy z podłokietnikiem,

43.05 - wydłużone szyny prowadzące fotela kierowcy,

43.06 - zmodyfikowany pas bezpieczeństwa,

43.07 - pas bezpieczeństwa szelkowy;

14) 44 - wymagane modyfikacje motocykli i motorowerów (obowiązkowe stosowanie subkodów):

44.01 - hamulec z pojedynczym sterowaniem,

44.02 - zmodyfikowany hamulec ręczny,

44.03 - zmodyfikowany hamulec nożny,

44.04 - zmodyfikowana rączka przyspieszenia,

44.05 - ręczna zmiana biegów i ręczne sprzęgło,

44.06 - zmodyfikowane lusterko (lusterka) wsteczne,

44.07 - zmodyfikowane wskaźniki kontrolne (kierunkowskazy, lampy hamulca),

44.08 - wysokość siedzenia pozwalająca kierowcy na oparcie dwóch stóp na ziemi jednocześnie w pozycji siedzącej;

15) 45 - wyłącznie motocykle z koszem;

15a) 46 - wyłącznie pojazdy trójkołowe;

16) 50 - dla określonego pojazdu lub nadwozia (numer identyfikacyjny pojazdu, VIN);

17) 51 - dla określonego pojazdu lub tablicy rejestracyjnej (numer rejestracyjny pojazdu, VRN);

18) 70 - wymiana prawa jazdy numer ... wydanego przez .... (wyróżnik UE/ONZ w przypadku państwa trzeciego, np.: 70.0123456789.NL);

19) 71 - wtórnik prawa jazdy numer ..... (wyróżnik UE/ONZ w przypadku państwa trzeciego, np.: 71.987654321.HR);

20) 72 - wyłącznie dla pojazdów kategorii A z maksymalną pojemnością skokową cylindra 125 cm³ oraz maksymalną mocą 11 Kw (A1);

21) 73 - wyłącznie dla pojazdów kategorii B z silnikiem, typów trójkołowych lub czterokołowych (B1);

21a) 73 - wyłącznie dla pojazdów kategorii B z silnikiem, typów czterokołowych (B1);

22) 74 - wyłącznie dla pojazdów kategorii C, których dopuszczalna masa całkowita nie przekracza 7500 kg (C1);

23) 75 - wyłącznie dla pojazdów kategorii D z nie więcej niż 16 miejscami siedzącymi, wyłączając siedzenie kierowcy (D1);

24) 76 - wyłącznie dla pojazdów kategorii C, których dopuszczalna masa całkowita nie przekracza 7500 kg (C1), połączonych z przyczepą, której dopuszczalna masa całkowita przekracza 750 kg, o ile dopuszczalna masa całkowita utworzonego w ten sposób zespołu pojazdów nie przekracza 12 000 kg, a dopuszczalna masa całkowita przyczepy nie przekracza masy własnej pojazdu ciągnącego (C1+E);

25) 77 - wyłącznie dla pojazdów kategorii D z nie więcej niż 16 miejscami siedzącymi bez siedzenia kierowcy (D1) połączonych z przyczepą, której dopuszczalna masa całkowita przekracza 750 kg, o ile (a) dopuszczalna masa całkowita utworzonego w ten sposób zespołu pojazdów nie przekracza 12 000 kg, a dopuszczalna masa całkowita przyczepy nie przekracza masy własnej pojazdu ciągnącego oraz (b) przyczepa nie jest wykorzystywana do przewozu pasażerów (D1+E);

26) 78 - wyłącznie pojazdy bez pedału sprzęgła (albo dźwigni ręcznej dla kategorii AM, A1, A2 i A);

27) 79 - ograniczenie do pojazdów, które spełniają wymogi specyfikacji wskazanej w nawiasach - kod stosuje się wyłącznie w przypadku przeniesienia ograniczeń z wymienianego prawa jazdy wydanego za granicą, np.: 79(...);

27a) 79 (...) - ograniczenie do pojazdów, które spełniają wymogi specyfikacji wskazanej w nawiasach - kod stosuje się wyłącznie w przypadku przeniesienia ograniczeń z wymienianego prawa jazdy wydanego za granicą:

79.01 - wyłącznie dla pojazdów dwukołowych z wózkiem bocznym lub bez,

79.02 - wyłącznie dla pojazdów trójkołowych lub czterokołowych kategorii AM,

79.03 - wyłącznie dla pojazdów trójkołowych,

79.04 - wyłącznie dla pojazdów trójkołowych z przyczepą o dopuszczalnej masie całkowitej nieprzekraczającej 750 kg,

79.05 - motocykl kategorii A1 o stosunku mocy do masy przekraczającym 0,1 kW/kg,

79.06 - pojazd kategorii B+E, przy czym dopuszczalna masa całkowita przyczepy przekracza 3500 kg;

27b) 80 - wyłącznie dla posiadaczy prawa jazdy upoważniającego do prowadzenia pojazdów kategorii A z silnikiem, typu trójkołowego, w wieku poniżej 24 lat;

27c) 81 - wyłącznie dla posiadaczy prawa jazdy upoważniającego do prowadzenia pojazdów kategorii A, typu motocykl dwukołowy, w wieku poniżej 21 lat;

27d) 90 - kody stosowane w połączeniu z kodami określającymi zmiany przeprowadzone w pojeździe;

28) 95 - potwierdzenie posiadania świadectwa kwalifikacji zawodowej;

29) 96 - potwierdzenie posiadania uprawnień do kierowania zespołem pojazdów;

29a) 96 - pojazdy kategorii B łączone z przyczepą, której dopuszczalna masa całkowita przekracza 750 kg, przy czym dopuszczalna masa całkowita takiego zestawu pojazdów przekracza 3500 kg, ale nie przekracza 4250 kg;

29b) 97 - nie posiada uprawnień do prowadzenia pojazdów kategorii C1 objętych zakresem rozporządzenia Rady (EWG) nr 3821/85 z dnia 20 grudnia 1985 r. w sprawie urządzeń rejestrujących stosowanych w transporcie drogowym (Dz. Urz. WE L 370 z 31.12.1985, str. 8, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne rozdz. 7, t. 1, str. 227);

30) 101 - wymagane dodatkowe oznakowanie pojazdu;

31) 102 - wymiana uzyskanego przed dniem 1 lipca 1999 r. prawa jazdy kategorii C bez posiadania kategorii B prawa jazdy;

32) 103 - wymiana uzyskanego przed dniem 1 lipca 1999 r. prawa jazdy kategorii D bez posiadania kategorii B prawa jazdy;

33) 104 - wymiana prawa jazdy kategorii M z ograniczeniem do kierowania tylko pojazdami wolnobieżnymi;

34) 105 - wymiana prawa jazdy kategorii trolejbusowej z ograniczeniem do kierowania tylko trolejbusami;

35) 106 - zakaz w zakresie kategorii B prawa jazdy przy posiadaniu kategorii C1, C, D1 lub D prawa jazdy;

36) 107 - wymagane dostosowanie pojazdu do rodzaju schorzenia.

W przypadku gdy ograniczenie w korzystaniu z uprawnień do kierowania pojazdami lub informacja dodatkowa dotyczą wszystkich posiadanych przez osobę kategorii prawa jazdy, odpowiedni kod lub subkod umieszcza się wyłącznie w ostatnim wierszu tabeli.

Ograniczenia lub informacje dodatkowe wynikające z kodów lub subkodów, o których mowa w ppkt 20-25, 27 i 29, umieszczanych w prawach jazdy stwierdzających uprawnienie do kierowania pojazdami uzyskane do dnia 31 grudnia 2013 r. stosuje się przez okres ważności tych uprawnień, chyba że ograniczenie w korzystaniu z uprawnień stało się bezprzedmiotowe.

Ograniczenia lub informacje dodatkowe wynikające z kodów lub subkodów, o których mowa w ppkt 20-25, 27 i 29, stosuje się do uprawnień do kierowania pojazdami uzyskanych do dnia 31 grudnia 2013 r.

Ograniczenia wynikające z kodów lub subkodów, o których mowa w ppkt 21a, 27a i 29a, stosuje się od dnia 1 stycznia 2014 r.

wzór

II. OPIS WZORU

1.1. Format A6 (układ pionowy).

1.2. Międzynarodowe prawo jazdy ma okładkę barwy szarej i osiem stron wewnętrznych barwy białej.

1.3. Tekst, znaki i symbole graficzne umieszczone na kartkach okładki i stronach wewnętrznych są barwy czarnej.

2.1. Na zewnętrznej stronie pierwszej kartki okładki umieszcza się:

2.1.1 w pierwszym wierszu wyrazy o treści "RZECZPOSPOLITA POLSKA";

2.1.2 w drugim wierszu symbol "PL" wpisany w elipsę;

2.1.3 w trzecim i czwartym wierszu wyrazy o treści: "MIĘDZYNARODOWY RUCH SAMOCHODOWY", "MIĘDZYNARODOWE PRAWO JAZDY";

2.1.4 w piątym wierszu wyraz o treści "Nr" i numer druku składający się z siedmiu cyfr arabskich;

2.1.5 w szóstym i siódmym wierszu wyrazy o treści "Konwencja o ruchu drogowym z dnia 8 listopada 1968 r.";

2.1.6 w pięciu kolejnych wierszach wyrazy o treści: "Ważne do ................ r.", "Wydane przez .........", "w ..................", "dnia .............. r.", "Nr krajowego prawa jazdy ................";

2.1.7 w trzech kolejnych wierszach: "......(podpis i pieczęć organu wydającego prawo jazdy)";

2.1.8 w lewym dolnym rogu strony symbol "mp." wpisany w okrąg o średnicy 20 mm, który jest oznaczony linią przerywaną.

2.2. Na wewnętrznej stronie pierwszej kartki okładki umieszcza się:

2.2.1 w ośmiu kolejnych wierszach wyrazy o treści: "Niniejsze prawo jazdy nie jest ważne w ruchu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. Niniejsze prawo jazdy jest ważne na terytorium wszystkich innych Umawiających się Stron. Niniejsze prawo jazdy jest ważne wyłącznie z krajowym prawem jazdy, na podstawie którego zostało wydane. Kategorie pojazdów, do kierowania którymi niniejsze prawo jazdy uprawnia, ustalone są na końcu książeczki.";

2.2.2 w trzech kolejnych wierszach wyrazy o treści: "Niniejsze prawo jazdy traci ważność na terytorium Państwa - Umawiającej się Strony, w którym jego posiadacz uzyskuje miejsce stałego zamieszkania.".

2.3. Strony nr 6 i 7 odpowiadają wzorowi nr 3, określonemu w załączniku nr 7 do Konwencji o ruchu drogowym, sporządzonej w Wiedniu dnia 8 listopada 1968 r. (Dz. U. z 1988 r. Nr 5, poz. 40 i 44) i są drukowane w języku francuskim.

2.4. Strony od nr 1 do nr 5 powtarzają treść oraz układ symboli graficznych znajdujących się na stronie nr 6 kolejno w językach: polskim, angielskim, rosyjskim, niemieckim i hiszpańskim.

2.5. Ostatnia strona jest pusta.

wzór

II. OPIS WZORU

1.1. Format A7 (układ pionowy).

1.2. Pozwolenie na kierowanie tramwajem ma dwie strony o barwie różowej.

1.3. Tekst i znaki graficzne są barwy czarnej.

2.1. Na pierwszej stronie umieszcza się:

2.1.1 w dwóch wierszach wyrazy o treści: "POZWOLENIE NA KIEROWANIE TRAMWAJEM";

2.1.2 w sześciu kolejnych wierszach wyrazy o treści: "1. Nazwisko ....", "2. Imię (imiona) .....", "3. Data ur. ..... 4. Adres zamieszkania: kod ......-......", "miejscowość ......", "ul. .....", "nr budynku ..... nr lokalu ......";

2.1.3 w dwóch kolejnych wierszach - "...... (podpis posiadacza)";

2.1.4 ramkę o wymiarze 45 mm x 35 mm, a w niej wyrazy o treści: "miejsce na fotografię 45 mm x 35 mm";

2.1.5 symbol "mp." wpisany w okrąg o średnicy 15 mm, który jest oznaczony linią przerywaną;

2.1.6 w jednym wierszu - numer druku składający się z jednej litery alfabetu łacińskiego poprzedzonej wyrazem o treści "Seria" i siedmiu cyfr arabskich poprzedzonych wyrazem o treści "Nr";

2.1.7 w ośmiu kolejnych wierszach wyrazy o treści: "5. Data wydania ..... r.", "6. Data ważności ...... r.", "7. Organ wydający:", "nazwa ....", "kod ...-... miejscowość ...", "8. Nr pozwolenia .../...";

2.1.8 w dwóch kolejnych wierszach wyrazy o treści: "..... (podpis i pieczęć organu wydającego)".

2.2. Na drugiej stronie umieszcza się:

2.2.1 w pięciu kolejnych wierszach wyrazy o treści: "9. Zmiana adresu zamieszkania: kod .....-......", "miejscowość ......", "ul. ...", "nr budynku ..... nr lokalu .....", "Data ...... r.";

2.2.2 w dwóch kolejnych wierszach wyrazy o treści "............ (podpis i pieczęć organu wydającego) ";

2.2.3 poniżej linię ciągłą o długości 68 mm;

2.2.4 w kolejnym wierszu wyrazy o treści "10. Miejsce na adnotacje urzędowe".