WZÓR

.......................................

................................................................................................................ (miejscowość i data)

................................................................................................................

(nazwa przedsiębiorcy, adres siedziby oraz oznaczenie miejsca wykonywania

działalności gospodarczej)

Numer identyfikacji podatkowej (NIP) .................................................

Numer identyfikacyjny REGON ...........................................................

Kod i nazwa przeważającego

rodzaju działalności gospodarczej .........................................................

Wniosek

o przyznanie świadczeń

Marszałek Województwa

...........................................

(nazwa województwa)

I. Na podstawie art. 8 ustawy z dnia 11 października 2013 r. o szczególnych rozwiązaniach

związanych z ochroną miejsc pracy (Dz. U. poz. 1291), zwanej dalej "ustawą", wnoszę

o przyznanie z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych środków na wypłatę

świadczeń, o których mowa w art. 5 ust. 1 pkt 1 i ust. 2 pkt 1 ustawy, oraz środków na

opłacenie składek, o których mowa w art. 5 ust. 3 ustawy, z tytułu:

1) przestoju ekonomicznego, w kwocie ........................... zł

(słownie: .........................................................................) dla ....................... (podać liczbę)

pracowników, przysługujących za ....... (podać liczbę) miesięcy, w okresie od ...........................

do .........................;

2) obniżenia wymiaru czasu pracy, w kwocie ................. zł

(słownie: .........................................................................) dla ....................... (podać liczbę)

pracowników, przysługujących za ....... (podać liczbę) miesięcy, w okresie od ...........................

do .........................;

3) składek na ubezpieczenia społeczne pracowników należnych od pracodawcy od

przyznanych świadczeń, w kwocie ............................... zł

(słownie: .....................................................................) dla ........................... (podać liczbę)

pracowników przez okres ..................... (podać liczbę) miesięcy.

II. Oświadczam, że:

1) jestem przedsiębiorcą w rozumieniu art. 4 ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie

działalności gospodarczej (Dz. U. z 2013 r. poz. 672, z późn. zm.);

2) jestem przedsiębiorcą, u którego wystąpił spadek obrotów gospodarczych, rozumianych

jako sprzedaż towarów i usług, liczony w ujęciu ilościowym/wartościowym⁾, obliczony

jako stosunek łącznych obrotów w ciągu 6 kolejnych miesięcy w okresie 12 miesięcy

poprzedzających dzień złożenia wniosku o przyznanie świadczeń na rzecz ochrony miejsc

pracy (od ............ do ............)²⁾, do łącznych obrotów z analogicznych 6 miesięcy

w okresie 12 miesięcy przed okresem 12 miesięcy poprzedzających dzień złożenia

wniosku, łącznie o ..............%;

3) nie zachodzą wobec mnie przesłanki do ogłoszenia upadłości, o których mowa w art. 11,

art. 12 ust. 2 lub art. 13 ust. 3 ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. – Prawo upadłościowe

i naprawcze (Dz. U. z 2012 r. poz. 1112, z późn. zm.);

4) zalegam/nie zalegam¹⁾ w regulowaniu zobowiązań podatkowych, składek na

ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Gwarantowanych

Świadczeń Pracowniczych lub Fundusz Pracy;

5) wnioskowana pomoc w formie świadczeń, o których mowa w art. 5 ust. 1 pkt 1 i ust. 2

pkt 1 ustawy, oraz środków o których mowa w art. 5 ust. 3 ustawy, nie zostanie

przeznaczona dla pracowników zatrudnionych na podstawie umów, o których mowa

w art. 3 ust. 2 ustawy;

6) wartość obowiązującej stopy procentowej składki na ubezpieczenie wypadkowe wynosi

...%;

7) pracownicy objęci wykazem pracowników uprawnionych do świadczeń wypłacanych

z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych:³⁾

a) nie osiągnęli w roku, w którym jest dokonywana wypłata świadczeń, kwoty

ograniczenia rocznej podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe,

stanowiącej 30-krotność prognozowanego przeciętnego wynagrodzenia miesięcznego

w gospodarce narodowej na dany rok kalendarzowy, o której mowa w art. 19 ustawy

z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U. z 2009 r. Nr

205, poz. 1585, z późn. zm.),

b) osiągnęli w roku, w którym jest dokonywana wypłata świadczeń, kwotę ograniczenia

rocznej podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe, stanowiącą

30-krotność prognozowanego przeciętnego wynagrodzenia miesięcznego w gospodarce

narodowej na dany rok kalendarzowy, o której mowa w art. 19 ustawy z dnia 13

października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych, oraz że naliczone składki na

ubezpieczenia emerytalne i rentowe wykazane w wykazie pracowników uprawnionych do

świadczeń wypłacanych z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych

obliczone zostały tylko od tej części podstawy wymiaru składek, która nie spowodowała

przekroczenia kwoty ograniczenia rocznej podstawy wymiaru składek;

8) w zakresie wykonywanej działalności gospodarczej posługuję się rachunkiem

bankowym/rachunkiem prowadzonym w spółdzielczej kasie oszczędnościowo-

kredytowej¹⁾ nr ...........................................................................................................................;

9) w okresie ostatnich trzech lat kalendarzowych otrzymałem pomoc de minimis

w wysokości ....................... na ...................................................................................................

.....................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................;

10) na dzień wystąpienia o pomoc zatrudniam ........................ pracowników.

Równocześnie oświadczam, że jestem świadomy (świadoma) odpowiedzialności karnej

wynikającej z art. 233 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. Nr 88,

poz. 553, z późn. zm.) za złożenie fałszywego oświadczenia.

III. Do wniosku dołączam:

1) kopię umowy zawartej z Zakładem Ubezpieczeń Społecznych lub kopię decyzji urzędu

skarbowego w sprawie spłaty zadłużenia, w przypadku, o którym mowa w art. 3 ust. 1

pkt 2 lit. a ustawy;

2) plan spłaty zadłużenia z tytułu składek, zgodny ze złożonym do Zakładu Ubezpieczeń

Społecznych wnioskiem o rozłożenie na raty należności z tytułu składek lub o odroczenie

terminu płatności składek, oraz kopię tego wniosku, w przypadku, o którym mowa w art.

3 ust. 1 pkt 2 lit. b ustawy;

3) kopię układu zbiorowego pracy lub porozumienia, o którym mowa w art. 4 ust. 1 i 2

ustawy, na podstawie którego ustalono warunki i tryb wykonywania pracy w okresie

przestoju ekonomicznego lub obniżonego wymiaru czasu pracy;

4) zapotrzebowanie na środki na wypłatę świadczeń, o których mowa w art. 5 ust. 1 pkt 1

i ust. 2 pkt 1 ustawy, oraz na środki, o których mowa w art. 5 ust. 3 ustawy.

................................................................................

(czytelny podpis, z podaniem imienia i nazwiska przedsiębiorcy

lub osoby (osób) uprawnionej (uprawnionych) do składania

oświadczeń woli w imieniu przedsiębiorcy)

¹⁾ Niepotrzebne skreślić.

²⁾ Podać okres obejmujący 6 kolejnych miesięcy w okresie 12 miesięcy poprzedzających dzień wystąpienia o pomoc.

³⁾ Wskazać właściwe oświadczenie przez zakreślenie litery a albo b.

)

WZÓR

UMOWA NR .........

O WYPŁATĘ ŚWIADCZEŃ

zawarta w dniu ...................... r. w ..........................., między:

Panem/Panią ..................................................................,

Marszałkiem Województwa ............................................

(nazwa województwa)

reprezentowanym przez ..............................................................................................................,

działającego na podstawie upoważnienia z dnia ...............................*,

a

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

(nazwa przedsiębiorcy, adres siedziby oraz oznaczenie miejsca wykonywania działalności gospodarczej)

wpisanym przez Sąd Rejonowy dla ..............................., ......... Wydział Rejestrowy do rejestru

przedsiębiorców w Krajowym Rejestrze Sądowym pod numerem ................... /legitymującym

się dowodem osobistym numer ......................., numer PESEL ..........................., wpisanym do

Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej**,

numer identyfikacji podatkowej (NIP) .................................................., numer identyfikacyjny

REGON ........................................,

reprezentowanym przez .................................................................................................................,

zwanym dalej "Przedsiębiorcą",

łącznie zwanymi dalej "Stronami", o następującej treści:

§ 1.

1. Marszałek województwa zobowiązuje się przekazać na rachunek bankowy

Przedsiębiorcy/rachunek Przedsiębiorcy prowadzony w spółdzielczej kasie

oszczędnościowo-kredytowej**, środki na wypłatę świadczeń, o których mowa w art. 5

ust. 1 pkt 1 i ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 11 października 2013 r. o szczególnych

rozwiązaniach związanych z ochroną miejsc pracy (Dz. U. poz. 1291), zwanej dalej

"ustawą", oraz środki, o których mowa w art. 5 ust. 3 ustawy, w łącznej wysokości do

................................................................................................................................................. zł

(słownie: ............................................................................................................), określonej we

wniosku Przedsiębiorcy, które obejmują:

1) środki w wysokości do .......... zł

(słownie: ........................................................................................................) na częściowe

zaspokojenie wynagrodzeń ....... (podać liczbę) pracowników za czas przestoju

ekonomicznego;

2) środki w wysokości do .......... zł

(słownie: .........................................................................................................) na częściowe

zrekompensowanie wynagrodzenia z tytułu obniżenia wymiaru czasu pracy ...............

(podać liczbę) pracownikom;

3) środki w wysokości do ......... zł

(słownie: ........................................................................................) na opłacenie składek na

ubezpieczenia społeczne pracowników należnych od pracodawcy na podstawie przepisów o systemie ubezpieczeń społecznych od przyznanych świadczeń, zwane dalej "środkami".

2. Środki przysługują za ...... (podać liczbę) miesięcy, w okresie od .................... do

.......................

3. Przedsiębiorca zobowiązuje się do składania do marszałka województwa wykazu

pracowników uprawnionych do świadczeń wypłacanych z Funduszu Gwarantowanych

Świadczeń Pracowniczych, zwanego dalej "Funduszem", sporządzanego według wzoru

określonego w załączniku nr 3 do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z

dnia ...................w sprawie przyznawania świadczeń na rzecz ochrony miejsc pracy

(Dz. U. poz. ...), zwanego dalej "wykazem", niezwłocznie po podpisaniu umowy o

wypłatę świadczeń za okres od dnia jej podpisania do ostatniego dnia miesiąca, w którym

podpisana została ta umowa, oraz co miesiąc do końca każdego miesiąca, za który

świadczenie jest należne.

4. Środki są przekazywane przez marszałka województwa na rachunek Przedsiębiorcy nr

........................................................., w kwocie wynikającej z każdorazowo

zatwierdzanego miesięcznego wykazu pracowników uprawnionych do świadczeń

wypłacanych z Funduszu.

§ 2.

1. Przedsiębiorca, niezwłocznie po otrzymaniu środków Funduszu, zobowiązuje się wypłacić

świadczenia uprawnionym pracownikom po dokonaniu potrąceń zgodnie z art. 12 ust. 1

ustawy.

2. Przedsiębiorca po dokonaniu potrąceń zobowiązuje się do odprowadzania należnych

składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz i Fundusz Pracy

oraz zaliczek na podatek dochodowy od osób fizycznych, zgodnie z obowiązującymi

przepisami.

3. Przedsiębiorca, nie później niż w terminie 30 dni od dnia otrzymania środków Funduszu,

zobowiązuje się:

1) zwrócić na rachunek Funduszu, z którego otrzymał środki, różnicę między kwotą

środków otrzymanych na wypłatę świadczeń i na opłacenie składek na ubezpieczenia

społeczne, a kwotą środków wydatkowanych na wypłatę świadczeń i na opłacenie

składek na ubezpieczenia społeczne;

2) przekazać marszałkowi województwa wykaz pracowników zawierający potwierdzenia

własnoręcznym podpisem otrzymania świadczeń przez uprawnionych pracowników lub

przekazać poświadczone kopie potwierdzeń wypłaty świadczeń przekazem pocztowym

lub przelewem.

§ 3.

1. Przedsiębiorca zobowiązuje się, że nie wypowie umowy o pracę z przyczyn

niedotyczących pracownika w okresie lub w okresach pobierania przez pracownika

świadczeń, o których mowa w art. 5 ust. 1 pkt 1 i ust. 2 pkt 1 ustawy, oraz w okresie lub

w okresach przypadających bezpośrednio po okresie lub okresach pobierania tych

świadczeń, nie dłużej jednak niż przez łączny okres 3 miesięcy.

2. Przedsiębiorca jest zobowiązany do:

1) składania co miesiąc do marszałka województwa, w terminie do dnia ........ każdego

miesiąca oświadczenia o niedokonaniu wypowiedzenia pracownikom umów o pracę

z przyczyn niedotyczących pracowników w okresie pobierania przez nich świadczeń,

o których mowa w art. 5 ust. 1 pkt 1 i ust. 2 pkt 1 ustawy, oraz w okresie lub w okresach

przypadających bezpośrednio po okresie lub okresach pobierania tych świadczeń, nie

dłużej jednak niż przez łączny okres 3 miesięcy;

2) niezwłocznego przedstawienia, na wezwanie marszałka województwa, dokumentów

potwierdzających pozostawanie w stosunku pracy pracowników umieszczonych w

wykazie, w przypadku powzięcia wiadomości o naruszeniu warunków umowy;

3) powiadamiania marszałka województwa na piśmie o każdej zmianie okoliczności

mających wpływ na wysokość wypłacanych świadczeń, o których mowa w art. 5 ust. 1 pkt

1 i ust. 2 pkt 1 ustawy, w terminie 7 dni roboczych od dnia uzyskania informacji o jej

wystąpieniu.

§ 4.

Marszałek województwa ma prawo przeprowadzić kontrolę u Przedsiębiorcy na zasadach

określonych w art. 14 ust. 3 ustawy.

§ 5.

W przypadku niewywiązania się z postanowień zawartych w umowie albo odmowy poddania

się kontroli określonej w art. 14 ust. 3 ustawy, Przedsiębiorca zobowiązany jest do zwrotu na

rachunek bankowy marszałka województwa, z którego otrzymał środki, całości otrzymanej

pomocy wraz z odsetkami równymi stopie referencyjnej obliczanej zgodnie z metodologią

określoną w komunikacie Komisji w sprawie zmiany metody ustalania stóp referencyjnych

i dyskontowych (Dz. Urz. UE C 14 z 19.1.2008, str. 6), naliczonymi od dnia następującego po

dniu przekazania przez marszałka województwa środków na wypłatę świadczeń na rachunek

Przedsiębiorcy, w terminie 14 dni od dnia doręczenia wezwania do zwrotu środków

wypłaconych przez marszałka województwa.

§ 6.

Przedsiębiorca zobowiązuje się do natychmiastowego zwrotu na rachunek bankowy

marszałka województwa, z którego otrzymał środki, kwoty pomocy wykorzystanej

niezgodnie z przeznaczeniem określonym w § 1, wraz z odsetkami równymi stopie

referencyjnej obliczanej zgodnie z metodologią określoną w komunikacie Komisji w sprawie

zmiany metody ustalania stóp referencyjnych i dyskontowych, naliczonymi od dnia

następującego po dniu przekazania przez marszałka województwa środków na wypłatę

świadczeń na rachunek Przedsiębiorcy.

§ 7.

Wszelkie zmiany i uzupełnienia umowy wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności

w drodze aneksu do umowy, podpisanego przez Strony.

§ 8.

W sprawach, których nie reguluje umowa, mają zastosowanie przepisy ustawy z dnia

23 kwietnia 1964 r. – Kodeks cywilny (Dz. U. Nr 16, poz. 93, z późn. zm.) oraz ustawy.

§ 9.

Wszelkie spory powstałe w wyniku realizacji umowy Strony zobowiązują się rozwiązywać

polubownie, a w sytuacji gdy nie będzie to możliwe, Strony poddadzą spór rozpoznaniu

przez sąd właściwy miejscowo dla siedziby marszałka województwa.

§ 10.

Wszelką korespondencję związaną z realizacją umowy Przedsiębiorca kieruje na adres:

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

§ 11.

Umowa została sporządzona w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla

marszałka województwa i Przedsiębiorcy.

* Jako stronę umowy należy wpisać właściwego marszałka województwa, a jako podmiot reprezentujący marszałka województwa –

dyrektora wojewódzkiego urzędu pracy, jeżeli został upoważniony na podstawie art. 25 ust. 2 ustawy do wykonywania czynności,

o której mowa w art. 9 ustawy.

** Niepotrzebne skreślić.

)

WZÓR

Wykaz pracowników uprawnionych do świadczeń wypłacanych z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych (Funduszu)

za miesiąc .................. rok ....................

wzór

WZÓR

Informacja dla ministra właściwego do spraw pracy dotycząca wykorzystania środków Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych (Funduszu)

za miesiąc ................................ roku

wzór