..............................................................................

(pieczęć podmiotu przeprowadzającego badanie lekarskie)

ORZECZENIE LEKARSKIE nr .......... /(rok) ..........

Na podstawie art. 134 ust. 5f ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. - Prawo o szkolnictwie wyższym (Dz. U. z 2012 r. poz. 572, z późn. zm.) po przeprowadzeniu badania lekarskiego stwierdzam, że stan zdrowia Pana/Pani^*) .....................................................................................

(imię i nazwisko)

numer PESEL^**) ...........................................................................................................................

zamieszkałego/zamieszkałej^*) ......................................................................................................

(miejscowość, ulica, nr domu, nr lokalu)

zatrudnionego/zatrudnionej^*) na stanowisku ................................................................................

wymaga/nie wymaga^*) udzielenia urlopu dla poratowania zdrowia w celu przeprowadzenia zaleconego leczenia w okresie od ............................................ do ..............................................

(dzień, miesiąc, rok) (dzień, miesiąc, rok)

........................................ ...................................................................

(data) (podpis i pieczątka uprawnionego lekarza)

___________________

Pouczenie:

1. Od orzeczenia lekarskiego nauczycielowi akademickiemu oraz uczelni przysługuje odwołanie do wojewódzkiego ośrodka medycyny pracy właściwego ze względu na miejsce zamieszkania nauczyciela akademickiego lub ze względu na siedzibę uczelni. W przypadku gdy orzeczenie lekarskie zostało wydane przez uprawnionego lekarza zatrudnionego w wojewódzkim ośrodku medycyny pracy, odwołanie od tego orzeczenia wnosi się do instytutu badawczego w dziedzinie medycyny pracy najbliższego ze względu na miejsce zamieszkania nauczyciela akademickiego lub ze względu na siedzibę uczelni. Odwołanie wraz z uzasadnieniem wnosi się na piśmie w terminie 14 dni od dnia otrzymania orzeczenia lekarskiego, za pośrednictwem uprawnionego lekarza, który wydał orzeczenie lekarskie.^***)

2. Orzeczenie lekarskie wydane w trybie odwoławczym jest ostateczne.

Objaśnienia:

^*) Niepotrzebne skreślić.

^**) W przypadku osoby, której nie nadano numeru PESEL - nazwa i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość.

^***) Skreślić w przypadku orzeczenia lekarskiego wydanego w trybie odwoławczym.